李思遠(yuǎn)，武 忠

(1內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·內(nèi)蒙古 呼和浩特 010100；2內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科· 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

脂溢性脫發(fā)(seborrheic alopecia，SA)又稱雄激素源性脫發(fā)(androgenic alopecia，AGA)、彌散性禿發(fā)、普通性脫發(fā)、早禿等[1]，中醫(yī)稱之為“發(fā)蛀脫發(fā)”“蛀發(fā)癬”[2]，是中醫(yī)皮膚科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，也是難治性疾病。男女均可罹患，但好發(fā)人群和脫發(fā)模式有所區(qū)別。在我國(guó)，此病多見(jiàn)于20～30歲的男性青壯年[3]，近年來(lái)年輕女性發(fā)病率也逐年升高。男性患者主要表現(xiàn)為頭頂部毛發(fā)變細(xì)、減少或前額發(fā)際線后移，甚至頭頂毛發(fā)幾乎全部脫落，頭部?jī)蓚?cè)毛發(fā)正常；女性患者則表現(xiàn)為頭頂毛發(fā)變細(xì)、減少，發(fā)際線不會(huì)后移[4]；男女性患者通常都伴有頭皮油脂分泌過(guò)多的癥狀。本病是一種具有遺傳傾向的多基因隱性遺傳疾病，發(fā)病原因復(fù)雜，但雄激素在發(fā)病過(guò)程中占決定性因素。一般還認(rèn)為多與遺傳、體內(nèi)激素、免疫調(diào)節(jié)、局部微炎癥反應(yīng)、生長(zhǎng)因子等方面變化有關(guān)[5]。另外工作壓力的與日俱增、緊張和焦慮情緒、飲食不健康以及作息不規(guī)律等均可加重本病。截至目前，西醫(yī)對(duì)于該病的治療仍較為局限，多口服非那雄胺、外用米諾地爾等藥物，效果不佳。而中醫(yī)藥以其獨(dú)特的診療思路和多元的治療手段在治療SA方面優(yōu)勢(shì)逐漸體現(xiàn)。本文檢索了近5年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)，從病因病機(jī)、辨證論治、機(jī)理研究等方面對(duì)中醫(yī)藥治療SA的概況綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 濕熱蘊(yùn)結(jié) 濕熱蘊(yùn)結(jié)是SA的首要病機(jī)。脾為后天之本、氣血生化之源，脾胃虛弱，或過(guò)食肥甘厚味、辛辣刺激之品，以致脾運(yùn)失常，水濕內(nèi)生，聚而化熱，循經(jīng)上蒸，侵蝕發(fā)根，導(dǎo)致頭發(fā)黏膩或脫落?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。薛雪《濕熱條辨》云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”。楊志波[6]認(rèn)為SA是由于胃腸濕熱上蒸頭部，侵及發(fā)根致發(fā)落，濕熱為因，與脾胃關(guān)系密切?，F(xiàn)代社會(huì)應(yīng)酬繁多，飲食不節(jié)，熬夜等諸多不良習(xí)慣導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職，壅濕生熱而皮脂外溢，上蒸巔頂，腐其發(fā)根，毛發(fā)松動(dòng)脫落。

1.2 肝腎虧虛 肝腎虧虛是SA的本質(zhì)所在。頭發(fā)的生長(zhǎng)依賴精血的滋養(yǎng)，肝藏血，腎藏精，肝腎精血相互滋生，共助毛發(fā)生長(zhǎng)?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)…五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更…五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”。季琛[7]認(rèn)為此病多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎虛損或氣血虧虛，發(fā)為血之余，毛發(fā)生長(zhǎng)，賴血以養(yǎng)，如木得水之涵養(yǎng)則茂；精血虧虛，水虧則木失所養(yǎng)而枯?！耙夜锿?，肝腎同治”，肝腎精血充盈，毛發(fā)得以充養(yǎng)，則毛發(fā)堅(jiān)韌茂密、烏黑潤(rùn)澤；肝腎虧損，毛發(fā)失于充養(yǎng)，則干燥枯萎。

1.3 血熱風(fēng)盛 血熱風(fēng)盛是SA的關(guān)鍵因素。素體陰虛血熱，風(fēng)邪外侵，邪熱相搏，氣血失疏，毛竅失養(yǎng)。清代《馮氏錦囊秘錄》云：“發(fā)乃血之余，須眉并落者，乃血熱生風(fēng)，風(fēng)搖木動(dòng)之象”。周方安[8]認(rèn)為血液的變化影響毛發(fā)的榮枯，外感邪熱或素體陽(yáng)盛均可使邪熱內(nèi)熾，日久失調(diào)則熱入營(yíng)血，營(yíng)血熱盛，不僅耗傷陰津，煎熬血液，而且生風(fēng)動(dòng)血，形成陰虧、血瘀、出血、動(dòng)風(fēng)之勢(shì)，致使火熱燔灼，發(fā)失濡養(yǎng)，枯萎凋落?；颊哌^(guò)食肥甘厚味辛辣之物，血熱蒸騰津液，導(dǎo)致皮脂溢出增多，故其頭皮毛囊口周圍多紅斑，油膩潮濕。

1.4 血虛風(fēng)燥 血虛風(fēng)燥是SA的常見(jiàn)原因。精血的正常運(yùn)轉(zhuǎn)取決于氣機(jī)調(diào)暢，氣為血帥，血為氣母，氣血衰弱將影響血液的輸布，導(dǎo)致精血不能濡養(yǎng)頭發(fā)。隋·巢元方在《諸病源候論》有云：“足少陰腎之經(jīng)也，其華在發(fā)，沖任之脈謂之血海，血盛榮于須發(fā)則美，若血衰脈虛，不能榮潤(rùn)則須發(fā)禿落”。許俐歆[9]認(rèn)為本病病機(jī)為腎陰暗耗，陰陽(yáng)失衡，陰血不足，風(fēng)燥并行，毛發(fā)失濡。部分病患血少火盛，衛(wèi)疏風(fēng)襲，血虛風(fēng)乘以致毛發(fā)墮落，發(fā)枯生穗。血虛易感外邪，風(fēng)邪乘襲，風(fēng)盛血燥以致毛發(fā)失養(yǎng)而脫落。

1.5 肝郁血瘀 肝郁血瘀是SA的重要原因。肝氣調(diào)達(dá)則血脈暢通，若情志不遂，肝郁氣滯，氣血被阻，發(fā)失濡養(yǎng)，則毛色不澤?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中提出：“頭發(fā)脫落，皆言傷血，不知皮里肉外瘀阻血絡(luò)，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落，無(wú)病脫發(fā)，亦是血瘀”。李姝燏[10]認(rèn)為本病多由情緒抑郁使肝疏泄不及，肝臟生發(fā)、舒展之性不足，精血不能有效上達(dá)發(fā)根而致發(fā)失所養(yǎng)。蔣安[11]認(rèn)為SA屬慢性病，病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，久病多瘀，瘀阻毛竅，毛發(fā)失養(yǎng)而枯槁脫落。現(xiàn)代人學(xué)習(xí)、工作壓力較重，精神緊張、急躁易怒，肝主疏泄，調(diào)暢情志，情志不暢，毛發(fā)失于濡養(yǎng)則干燥枯槁。

2 辨證分型 SA的辨證分型目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，但總結(jié)名醫(yī)驗(yàn)案及現(xiàn)代臨床研究可知其發(fā)生不外乎本虛標(biāo)實(shí)，肝、腎、脾、肺虧虛為本，內(nèi)風(fēng)、痰濕、血瘀、蟲(chóng)濁等實(shí)邪為標(biāo)。范瑞強(qiáng)等[12]主編的《中醫(yī)皮膚病性病學(xué)》臨床版將SA分為濕熱熏蒸、血熱風(fēng)燥、肝腎不足證?！吨嗅t(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]將SA分為肝腎虧虛、氣滯血瘀、血熱風(fēng)盛、血虛風(fēng)燥證。朱培成[14]將其分為肝腎不足、脾肺氣虛、脾腎兩虛、氣血兩虛、肝郁血瘀證。劉蘭林[15]以三焦辨證為理論依據(jù)，強(qiáng)調(diào)病在上焦?jié)駶釣樯?，病在中焦?jié)駸崞?，病在下焦虛?shí)夾雜。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 中藥內(nèi)服

3.1.1 清熱利濕、益氣生發(fā) 倪誠(chéng)[16]認(rèn)為濕熱體質(zhì)是SA發(fā)病的主要土壤，治療上以清利濕熱調(diào)體治本，方用茵陳蒿湯合升降散加減治療，臨床上取得良好的療效。王澤輝[17]用木瓜菖蒲三子湯配合口服非那雄胺片+外用5%米諾地爾酊治療SA(脾胃濕熱型)患者55例，并設(shè)西醫(yī)常規(guī)治療作為對(duì)照；結(jié)果顯示治療組總有效率(89.09%)高于對(duì)照組(74.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，木瓜菖蒲三子湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療脾胃濕熱型SA效果顯著，可明顯改善癥狀。

3.1.2 補(bǔ)腎益肝、滋陰烏發(fā) 錢秋海[18]認(rèn)為，本病多為肝腎不足兼夾風(fēng)、濕、熱邪蘊(yùn)結(jié)瘀毒，治宜滋補(bǔ)肝腎，解毒通絡(luò)，兼祛風(fēng)清熱利濕，選方二至丸加味為主方加減治療，臨床療效顯著。禤國(guó)維[19]認(rèn)為本病多為肝腎陰精不足，水不涵木，采用平補(bǔ)肝腎陰陽(yáng)的治法，方藥用禤氏脂溢性脫發(fā)經(jīng)驗(yàn)方，治療上屢獲奇效。

3.1.3 清熱涼血、抑脂養(yǎng)發(fā) 楊帥[20]總結(jié)程益春學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為SA多因血熱之體，復(fù)感風(fēng)邪，化火傷陰，治療宜涼血潤(rùn)燥、祛風(fēng)止癢，多用清營(yíng)湯加減，臨床上根據(jù)辨證行以涼血、補(bǔ)血、活血之法，效果顯著。朱珠[21]總結(jié)楊志波教授治療血熱風(fēng)盛型SA患者以涼血祛風(fēng)、養(yǎng)血生發(fā)，方選涼血消風(fēng)散加減，臨床療效確切。

3.1.4 養(yǎng)血潤(rùn)燥、祛風(fēng)護(hù)發(fā) 向亞玲[22]觀察神應(yīng)1號(hào)生發(fā)湯治療SA(血虛風(fēng)燥型)52例，另設(shè)常規(guī)西藥(胱氨酸片+維生素B6片)作為對(duì)照組；結(jié)果：治療組總有效率(94.23%)明顯高于對(duì)照組(78.43%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，神應(yīng)1號(hào)生發(fā)湯可有效改善患者的中醫(yī)證候。秦釗[23]總結(jié)魏躍鋼教授治療血虛風(fēng)燥型SA患者經(jīng)驗(yàn)，通常治以養(yǎng)血祛風(fēng)潤(rùn)燥，選方祛風(fēng)換肌丸加減，治療上取得較好療效。

3.1.5 疏肝解郁、化瘀固發(fā) 李高勤[24]總結(jié)張志明教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)多用疏肝健脾、養(yǎng)血清熱之法，方選丹梔逍遙散臨證加減，療效顯著。宋鑫[25]總結(jié)曹勇教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，治法多為補(bǔ)腎滋肝、化瘀解毒，并擬定固脫生發(fā)湯，臨床上可有效減輕腫瘤化療脫發(fā)，促進(jìn)頭發(fā)的生長(zhǎng)。

3.2 中醫(yī)外治

3.2.1 外用洗劑 顏艷[26]采用壯藥生發(fā)洗液治療SA患者43例， 4周為1個(gè)療程，共3個(gè)療程，總有效率為88.37%，效果良好。鐘玲玲[27]采用復(fù)方側(cè)柏葉溶液治療SA患者30例，3個(gè)月后總有效率為90.00%，療效肯定且安全。吳承艷[28]以“散熱消濁”為治療大法，外治為主，自創(chuàng)“桑柏生發(fā)搽劑”，獲效良好。中藥洗劑治療SA起效快，可明顯改善頭皮油膩、鱗屑及瘙癢等癥狀。

3.2.2 針刺配合中藥內(nèi)服及外用 項(xiàng)晶[29]將治療組30例SA患者采用施氏溫針配合中藥治療，對(duì)照組30例采用常規(guī)藥物治療6個(gè)月后，總有效率為88.6%，高于對(duì)照組的61.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。彭蔚梧[30]將75例SA患者隨機(jī)分為3組，治療組采用外涂生發(fā)酊聯(lián)合梅花針及毫針綜合治療，對(duì)照Ⅰ 組單用生發(fā)酊治療，對(duì)照Ⅱ 組單用梅花針、毫針治療；治療3個(gè)月后治療組總有效率為96.0%，高于對(duì)照Ⅰ 組的68.0%及對(duì)照Ⅱ 組的76.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。李秋懌[31]將中藥組44 例采用梅花針?lè)友a(bǔ)氣法綜合治療，西藥組43例采用常規(guī)西藥治療，中藥組總有效率為95.45%，高于西藥組之81.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。針刺配合中藥內(nèi)服及外用治療SA效果尤為明顯，值得大范圍推廣應(yīng)用。

3.2.3 灸法結(jié)合針刺治療 陳華[32]將脾腎陽(yáng)虛型SA患者對(duì)照組30例給予針刺治療，觀察組32例給予神闕隔姜灸法結(jié)合針刺治療；結(jié)果：觀察組治療總有效率為78.13%，高于對(duì)照組的56.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。灸法結(jié)合針刺治療獲效良好，無(wú)明顯副作用。

3.2.4 穴位埋線治療 喬敏[33]選取SA患者30例，男女各半，采取“生發(fā)九穴”無(wú)痛穴位埋線治療，治療后6個(gè)月GAIS量表評(píng)價(jià)平均1.90分(明顯改善)，總有效率為93.3%，總滿意率為90%?！吧l(fā)九穴”無(wú)痛穴位埋線治療有效、患者滿意度高。

4 相關(guān)機(jī)理研究

4.1 與遺傳因素密切相關(guān) 雷鳴[34]收集363例男性脫發(fā)患者的臨床資料，其中有家族史的占81.26%，結(jié)果表明SA患者與父系和母系的遺傳都密切相關(guān)，父系遺傳因素更易導(dǎo)致脫發(fā)，有遺傳史的患者可能發(fā)病更早。

4.2 調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝 莫俊熙[35]等研究發(fā)現(xiàn)，二至丸有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、致色素、生毛發(fā)等作用，其可增強(qiáng)皮膚組織的抗氧化能力，減少皮膚中脂質(zhì)過(guò)氧化物，使表皮角化，真皮成纖維細(xì)胞數(shù)目增多，并從內(nèi)分泌方面調(diào)節(jié)毛發(fā)生長(zhǎng)脫落。

4.3 抑制5α-還原酶(5α-R)活性，降低毛囊DHT水平 張蓓[36]認(rèn)為5α-還原酶(5α-R)在SA的過(guò)程中起到重要作用，在研究中篩選出側(cè)柏葉、何首烏、鎖陽(yáng)、靈芝、紅花、墨旱蓮、枸杞子等具有顯著活性的中藥5α-R抑制劑，在藥物濃度0.02～2.5 g/L范圍內(nèi)抑制率隨劑量的增大而增加。經(jīng)過(guò)側(cè)柏葉的作用后，DHT水平及5α-R表達(dá)均下調(diào)。

4.4 激活轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β)通路 朱紅柳[37]等研究雷公藤脂醇提取物(LSESr)對(duì)毛細(xì)胞生長(zhǎng)和再生的影響，結(jié)果表明LSESR通過(guò)激活TGF-β信號(hào)通路和線粒體信號(hào)通路，促進(jìn)小鼠脫發(fā)模型的再生和修復(fù)。

4.5 降低雄激素濃度 鄭雨詩(shī)[38]等研究證實(shí)鳳仙花、散沫花及海娜花均能有效促進(jìn)雄激素性脫發(fā)小鼠模型的毛發(fā)生長(zhǎng)，其中鳳仙花和海娜花可能通過(guò)降低局部皮膚組織中的雄激素濃度從而發(fā)揮促生發(fā)作用。海娜花促生發(fā)作用優(yōu)于米諾地爾。

4.6 抑制炎癥反應(yīng) 王月瑩[39]等研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸多糖可顯著縮短 C57BL /6 小鼠脫毛區(qū)毛發(fā)從靜止期進(jìn)入生長(zhǎng)期的時(shí)間，可顯著提高大鼠脾淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化能力、NK細(xì)胞殺傷能力和血清IL-2含量。實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明適宜劑量當(dāng)歸多糖可以增強(qiáng)免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)脫毛區(qū)毛囊數(shù)目增多，促進(jìn)小鼠毛發(fā)生長(zhǎng)加快。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，眾多醫(yī)家以各自的臨床經(jīng)驗(yàn)針對(duì)該病的臨床研究進(jìn)行了有益的探索，應(yīng)用中醫(yī)藥治療SA取得了較大的進(jìn)展，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療SA方面具有良好的療效，存在巨大的潛力和前景，尤其配合外治療法效果更優(yōu)，與傳統(tǒng)西藥治療對(duì)比，可較大程度地減輕患者臨床表現(xiàn)、改善臨床指標(biāo)，效果持久且副作用較小。但同時(shí)也存在一些問(wèn)題：(1)許多醫(yī)家治療SA都有自己的看法，致SA辨證繁多，難以形成客觀統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)；(2)中醫(yī)藥針對(duì)SA的名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較多，臨床試驗(yàn)較少且局限于小樣本、單中心，代表性不夠突出，部分實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，沒(méi)有標(biāo)注隨機(jī)化和盲法，且患者療效評(píng)價(jià)受主觀判斷影響較大，缺乏客觀規(guī)范的量化指標(biāo)；(3)SA動(dòng)物模型一定程度上可以模擬患者脫發(fā)的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸機(jī)制，但仍存在很大的局限性。所以進(jìn)一步闡明該病發(fā)病機(jī)制，制定規(guī)范量化指標(biāo)，開(kāi)發(fā)新的動(dòng)物模型，加大科研力度投入，逐步提高臨床研究的質(zhì)量以期達(dá)到縮短療程，保證療效仍是目前亟需解決的問(wèn)題。