朱屾山

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州350001）

先天性心臟病是新生兒出生缺陷中比較常見的一種[1，2]，近年來醫(yī)療技術(shù)的提高促進(jìn)該病患兒的存活比例在不斷增加，但是患兒仍存在生長發(fā)育等方面的問題[3]。通過手術(shù)治療能夠促進(jìn)患兒心功能的恢復(fù)，但是部分患兒在術(shù)后會出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況，會降低機(jī)體免疫力，增強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，且不利于術(shù)后生長發(fā)育，并會導(dǎo)致患兒生存質(zhì)量下降[4，5]。故本文對該病患兒術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危險因素進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為臨床制定并實施針對性的預(yù)防措施提供指導(dǎo)，以達(dá)到促進(jìn)患兒生存質(zhì)量提升的目的，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從在本院進(jìn)行治療的先天性心臟病患兒中選擇出200 例，均在2021 年1-12 月這一時間段內(nèi)收治。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與《小兒先天性心臟病診治手冊》中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合并經(jīng)影像學(xué)檢查證實者；（2）均為初診且初次住院的患兒；（3）均已完成體外循環(huán)手術(shù)治療并入住ICU；（4）入院前未接受過營養(yǎng)支持者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在內(nèi)分泌代謝性疾病者；（2）既往存在胸部手術(shù)史者；（3）存在其他消耗性疾病者；（4）臨床資料存在缺陷者；（5）住院期間死亡病例。

1.2 方 法

1.2.1 營養(yǎng)評估方法 應(yīng)用兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具（STAMP）對住院的先天性心臟病患兒營養(yǎng)狀況進(jìn)行評價，主要包括臨床診斷、營養(yǎng)攝入、人體測量學(xué)指標(biāo)三個部分，總分值取值范圍為0-9 分，其中＜5 分判定為營養(yǎng)不良高風(fēng)險，≥5 分則為低風(fēng)險。

1.2.2 資料收集與整理 通過家庭一般情況調(diào)查問卷了解患兒的基本資料（性別、年齡、身高、體重）、有無早產(chǎn)、疾病與治療情況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、父母文化程度等，同時通過查閱病歷資料，對患者的治療情況、術(shù)后操作、并發(fā)癥情況進(jìn)行掌握。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察先天性心臟病患兒的術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險評估情況，并對相關(guān)危險因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

將此次研究中所涉及到的資料利用SPSS 25.0軟件展開統(tǒng)計檢驗，經(jīng)χ2檢驗獲得計數(shù)資料檢驗結(jié)果，表現(xiàn)形式為n（%）；應(yīng)用logistic 回歸系數(shù)進(jìn)行多因素分析。差異有統(tǒng)計學(xué)意義的表達(dá)方式為P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

200 例先天性心臟病患兒男121 例，占60.50%,女79 例，占39.50%；年齡（2.54±0.41）歲，身高（78.35±11.61）cm，體重（13.42±2.28）kg，其中簡單型先天性心臟病中包括室間隔缺損102 例，房間隔缺損30 例，動脈導(dǎo)管未閉12 例，室間隔缺損合并房間隔缺損8 例，復(fù)雜型先天性心臟病中包括法洛四聯(lián)癥35 例，肺動脈瓣狹窄3 例，肺靜脈異位連接4 例，右室雙腔心2 例，其他4 例。

2.2 術(shù)后營養(yǎng)不良單因素分析比較

篩查評估結(jié)果顯示，共有64 例（32.00%）患兒術(shù)后存在營養(yǎng)不良高風(fēng)險，單因素分析結(jié)果顯示，高風(fēng)險組與低風(fēng)險組對比年齡、心臟病類型、家庭經(jīng)濟(jì)收入、父母文化程度、術(shù)前營養(yǎng)不良風(fēng)險、低心排綜合征、呼吸機(jī)置管時間、ICU 滯留時間、住院時間、無創(chuàng)通氣、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、再插管情況，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1 所示。

表1 術(shù)后營養(yǎng)不良單因素分析比較[n(%)]

2.3 術(shù)后營養(yǎng)不良多因素分析結(jié)果

對單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示家庭經(jīng)濟(jì)收入低、術(shù)前營養(yǎng)不良風(fēng)險高、ICU 滯留時間≥4 d、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、再插管是術(shù)后營養(yǎng)不良的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2 所示。

表2 術(shù)后營養(yǎng)不良多因素分析結(jié)果

3 討 論

先天性心臟病患兒發(fā)病時間越早，病情程度則越嚴(yán)重，會增加喂養(yǎng)與攝取食物的難度[6]，另外由于患兒心臟功能的下降、心臟解剖結(jié)構(gòu)的改變會引起血流動力學(xué)的變化，促使全身營養(yǎng)供給改變，增加營養(yǎng)不良風(fēng)險，故會影響手術(shù)效果與術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[7-8]，因此需要掌握患兒術(shù)前、術(shù)后的營養(yǎng)狀況，以便通過積極的營養(yǎng)支持提高患兒的機(jī)體營養(yǎng)水平，以促進(jìn)手術(shù)效果的提升與并發(fā)癥發(fā)生率的下降[9]。

通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，200 例患兒術(shù)后營養(yǎng)不良高風(fēng)險比例為32.00%，同崔彥芹等人文章中的術(shù)后合并營養(yǎng)不良發(fā)生率（36.7%）相差不大[10]，提示先天性心臟病患兒易發(fā)生術(shù)后營養(yǎng)不良的情況，這可能與圍手術(shù)期診治措施增加體內(nèi)代謝以及消耗能量有關(guān)，術(shù)后長期處于高分解、高消耗狀態(tài)會導(dǎo)致體內(nèi)能量代謝出現(xiàn)異常，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良情況發(fā)生或加重[11]。此次研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致先心病患兒出現(xiàn)術(shù)后營養(yǎng)不良的主要危險因素包括以下幾點：（1）家庭經(jīng)濟(jì)收入低：家庭經(jīng)濟(jì)收入低提示父母接受營養(yǎng)相關(guān)教育與保健知識的機(jī)會較少，不了解維持患兒術(shù)后良好營養(yǎng)水平的重要性，遵醫(yī)行為一般，故營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險高。（2）術(shù)前營養(yǎng)不良風(fēng)險高：術(shù)前營養(yǎng)不良狀況若是未得到有效改善，會導(dǎo)致患兒術(shù)后營養(yǎng)不良程度進(jìn)一步加重，這與患兒代謝性增加、消耗與供給不平衡等有關(guān)。（3）ICU 滯留時間≥4 d：在ICU監(jiān)護(hù)期間，侵入性操作、氣道堵塞、病情惡化等非腸道因素以及胃潴留、嘔吐、腹瀉等胃腸道因素均可能導(dǎo)致患兒術(shù)后難以充分?jǐn)z入機(jī)體所需的機(jī)體能量與蛋白質(zhì)，營養(yǎng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)[12]，故會引起術(shù)后營養(yǎng)不良。（4）再插管：無創(chuàng)通氣的實施可能導(dǎo)致營養(yǎng)中斷；患兒每日能量消耗量及呼吸耗能均比同齡兒童大，在嘗試撤機(jī)時，術(shù)后營養(yǎng)不良高風(fēng)險患兒可能因脫機(jī)不耐受等癥狀，導(dǎo)致拔管后不耐受[13]，故需要再次插管。（5）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：肺炎會促使患兒出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。而術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生會導(dǎo)致通換氣障礙的發(fā)生，導(dǎo)致缺氧狀況、營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙的發(fā)生[14，15]。

針對上述危險因素，總結(jié)出了相應(yīng)的預(yù)防措施，具體包括：（1）加強(qiáng)營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)支持：術(shù)前、術(shù)后密切監(jiān)測患兒的營養(yǎng)狀況，重點關(guān)注營養(yǎng)不良高風(fēng)險患兒；術(shù)前將患兒營養(yǎng)狀況調(diào)整至相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后由多學(xué)科合作團(tuán)隊負(fù)責(zé)加強(qiáng)患兒的營養(yǎng)支持，避免喂養(yǎng)中斷等情況發(fā)生，促使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入量達(dá)到醫(yī)囑供給量。根據(jù)患兒的病情、年齡等選擇營養(yǎng)支持方式，注意控制營養(yǎng)液的溫度、濃度和輸入速度，盡量縮短ICU 滯留時間。（2）強(qiáng)化呼吸道護(hù)理：在ICU 期間，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，維持患兒呼吸道通暢；在符合拔管指征后盡早拔管并予以吸氧，予以霧化吸入，促進(jìn)呼吸道分泌物排出。（3）強(qiáng)化營養(yǎng)知識宣教：術(shù)后向患兒家屬強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)支持的重要性，介紹術(shù)后營養(yǎng)支持的注意事項，叮囑家屬遵醫(yī)囑科學(xué)喂養(yǎng)患兒。

總而言之，影響兒童先天性心臟病術(shù)后營養(yǎng)不良危險因素較多，需要臨床加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理管理。