凌亞萍

（泰州市第二人民醫(yī)院，江蘇 泰州225500）

冠心病由冠狀動(dòng)脈腔狹窄或閉塞所致，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后會(huì)引起血管狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧、壞死，患者表現(xiàn)出胸悶、胸痛的癥狀，嚴(yán)重者發(fā)展成心力衰竭或心律失常，甚至危害生命。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）為冠心病主要的手術(shù)治療手段，首先通過冠狀動(dòng)脈造影定位血管，確定狹窄程度和部位，置入支架將狹窄的血管擴(kuò)張，恢復(fù)心肌供血，降低心絞痛頻率，預(yù)防冠狀動(dòng)脈進(jìn)一步狹窄并降低心肌梗死發(fā)生。而老年冠心病患者慢性病多且身體基礎(chǔ)情況較差，冠狀動(dòng)脈病變較復(fù)雜，PCI 術(shù)后易發(fā)生再次狹窄、再次心肌梗死、腦血管意外等主要心血管不良事件（Major adverse cardiovascular events，MACE）[1]。Selvester QRS 心電圖評(píng)分通過記錄細(xì)微心肌電活動(dòng)，較其他檢查手段具有創(chuàng)傷小、快速廉價(jià)的優(yōu)勢(shì)，評(píng)估心肌瘢痕面積，已在臨床中廣泛應(yīng)用于心臟疾病的評(píng)估和診斷，具有評(píng)估和預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后患者發(fā)生MACE 事件后心血管狹窄程度及心肌缺血狀況的潛在價(jià)值?；诖?，本文重點(diǎn)探討了Selvester QRS 心電圖評(píng)分對(duì)老年冠心病患者PCI 術(shù)后主要心血管不良事件的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院心電圖室2019 年2 月至2021 年2 月冠心病PCI 術(shù)后老年患者（年齡≥60 歲）152 例為研究對(duì)象。隨訪時(shí)間歷時(shí)9.5-12.4 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為10.7 個(gè)月。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）基于《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[2]，符合穩(wěn)定性冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)且有PCI 指征；（2）年齡≥60 歲；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有冠心病診斷和PCI 手術(shù)史的患者；（2）合并先天性心臟病、惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克等心臟疾?。唬?）合并腦血管等重大器官疾病；（4）對(duì)PCI 治療不耐受；（5）合并嚴(yán)重肝腎功能不全；（6）伴有凝血或纖溶功能障礙的疾病，如血友病等；（7）臨床數(shù)據(jù)不完整；（8）中途退出臨床研究者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，入組患者及家屬均知情且簽署知情同意書。

1.2 方 法

1.2.1 Selvester QRS 心電圖評(píng)分 所有患者入院時(shí)統(tǒng)一采用南京圖瑞心電信息管理系統(tǒng)12 導(dǎo)聯(lián)記錄心電圖，設(shè)定振幅1 mV、走紙速度25 mm/s 并進(jìn)行

描記，QRS 評(píng)分依據(jù)Loring Zak 等人2011 年發(fā)布的Selvester QRS 評(píng)分系統(tǒng)[3]，通過計(jì)算Q 波、R 波、S 波振幅及持續(xù)時(shí)間、R/Q 和R/S 振幅之比，計(jì)算各導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，累積相加即為Selvester QRS 評(píng)分。每次均由2 名以上有豐富經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師完成心電圖的計(jì)算分析和評(píng)估。根據(jù)Selvester QRS 心電圖評(píng)分的平均值，將患者劃分到低評(píng)分組和高評(píng)分組。

1.2.2 治療方法 根據(jù)CT 冠狀動(dòng)脈造影確定患者血管梗死灶的位置，由兩位高年資心血管內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估，根據(jù)PCI 手術(shù)指南[4]確定術(shù)式和支架，術(shù)前使用拜阿司匹林林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格: 100 mg/片）+氯吡格雷（樂普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123116，規(guī)格: 75 mg/片）或替格瑞洛（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193166，90 mg/片），術(shù)中給予肝素（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20143110，0.2 mL:5000 IU×2 支）皮下注射，所有患者術(shù)后均接受1 年冠心病二級(jí)預(yù)防治療，即給予口服抗血小板藥物治療（氯吡格雷75 mg/d 或替格瑞洛180 mg/d）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 收集患者臨床資料 包括年齡、性別、有無吸煙、BMI，糖尿病、高血壓和高脂血癥的患病情況。采集兩組患者血液，離心后取清液放置全自動(dòng)生化分析儀，對(duì)比心肌損傷指標(biāo)和血清學(xué)指標(biāo)，檢測(cè)肌鈣蛋白（TnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、肌酐及尿酸；空腹12 h 后分離靜脈血血清檢測(cè)甘油三酯（TG）、血清總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），統(tǒng)計(jì)患者冠脈病變個(gè)數(shù)。

1.3.2 術(shù)后隨訪 建立定期規(guī)范的術(shù)后隨訪記錄，對(duì)患者進(jìn)行每月1 次心內(nèi)科復(fù)診隨訪，隨訪截至2021 年3 月31 日，隨訪終點(diǎn)事件為發(fā)生主要心血管事件（MACE）。包括：再發(fā)心絞痛、惡性心律失常、心力衰竭、非致死性心肌梗死和心源性死亡（死因不明確者亦認(rèn)為是心源性死亡）。心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2018）》[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件計(jì)算χ2檢驗(yàn)和Kaplan-Meier檢驗(yàn)，曲線差異用對(duì)數(shù)秩分析，生存率用壽命表法計(jì)算; 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，其中1

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

通過統(tǒng)計(jì)患者一般資料，截至隨訪日期，隊(duì)列中術(shù)后發(fā)生MACE 的PCI 術(shù)后患者共20 例（13.16%）。其中年齡為（70±8.2）歲；男89 例，女63 例；BMI 為（23.75±2.4）kg/m2，吸煙68 例（44.74%），高血壓史96例（63.16%），糖尿病史37 例（24.34%），高脂血癥46例（30.26%），TnT 為（10.3±2.7）μg/L；CK-MB 為（45.14±14.46）U/L；hs-CRP 為（11.89±3.8）mg/L；肌酐為（91.42±22.4）μmol/L；尿酸為（324.9±44.7）μmol/L；TG 為（1.87±0.61）mmol/L；TC 為（4.75±1.03）mmol/L；LDL-C（3.21±0.83）mmol/L；HDL-C（1.07±0.21）mmol/L；Selvester QRS 評(píng)分（5.8±2.4）分，其中低評(píng)分組男46 例、女31 例，高評(píng)分組男43 例、女32 例；冠脈病變個(gè)數(shù)單支60 例，2 支55 例，3 支37 例。

2.2 老年冠心病PCI 術(shù)后患者單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、吸煙、糖尿病史、、hs-CRP、肌酐、尿酸、hs-CRP、Selvester QRS 評(píng)分及冠脈病變個(gè)數(shù)與發(fā)生MACE 事件相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 老年冠心病PCI 術(shù)后患者單因素分析

2.3 Selvester QRS 不同評(píng)分組PCI 術(shù)后生存率比較

如圖1 所示，通過計(jì)算患者生存率，兩組患者的總生存率為83.8%，生存時(shí)間為（364.5±3.7）d（95%CI:357.8-371.2），根據(jù)Selvester QRS 評(píng)分的平均值5.8 分將患者分成兩組后，低評(píng)分組生存率為93.7%，生存時(shí)間為（373.4±3.2）d（95%CI:368.5-378.2），高評(píng)分組生存率為74.0%，生存時(shí)間為（352.5±5.2）d（95%CI:342.8-361.1）。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.16，P<0.001）。

圖1 兩組患者的生存曲線

2.4 PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的多因素回歸分析

單因素分析后篩選影響PCI 術(shù)后MACE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并將危險(xiǎn)因素納入多因素Cox回歸分析可知（見表2），年齡≥70 歲、有吸煙史、糖尿病史、肌 酐≥91.42 μmol/L、尿 酸≥324.9 μmol/L、hs-CRP≥11.89 mg/L、Selvester QRS 評(píng)分≥5.8 分及冠脈病變個(gè)數(shù)≥1 支是冠心病患者PCI 術(shù)后MACE 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR＞1，P＜0.05）。

表2 PCI 術(shù)后發(fā)生MACE 的多因素回歸分析

2.5 Selvester QRS 評(píng)分對(duì)MACE 事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

如圖2 所示，通過ROC曲線評(píng)估Selvester QRS評(píng)分對(duì)MACE 事件的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算最佳截?cái)嘀禐?0 分，根據(jù)截?cái)嘀抵匦路殖傻臀＝M（n=117）和高危組（n=35），曲線下面積AUC為0.741，95%CI為0.629-0.852。

圖2 Selvester QRS 評(píng)分ROC 曲線

3 討 論

尋找合適且靈敏的心電圖測(cè)試指標(biāo)對(duì)識(shí)別老年P(guān)CI 患者術(shù)后MACE 的預(yù)測(cè)具有一定價(jià)值。Selvester QRS 評(píng)分系統(tǒng)基于心肌纖維化后形成的瘢痕導(dǎo)致心肌正常的電傳導(dǎo)功能喪失，通過心電圖計(jì)算得出的分?jǐn)?shù)能反映電活動(dòng)異常情況[6]。同時(shí)也用于心肌梗死后QRS 波群的變化定量估計(jì)梗死區(qū)的大小[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡≥70 歲、有吸煙史、糖尿病史、肌酐≥91.42 μmol/L、尿酸≥324.9 μmol/L、hs-CRP≥11.89 mg/L、Selvester QRS 評(píng)分≥5.8 分及冠脈病變個(gè)數(shù)≥1 支是冠心病患者PCI 術(shù)后MACE 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吸煙、糖尿病史及肌酐作為PCI 術(shù)后MACE 事件的預(yù)測(cè)因子已被相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。同時(shí)尿酸作為嘌呤的代謝終產(chǎn)物，也被證實(shí)一定程度與心血管不良事件相關(guān)。hs-CRP 是由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，靈敏度較高，可獨(dú)立預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈MACE 事件的危險(xiǎn)程度[8]。相關(guān)研究表明hs-CRP 可能通過促進(jìn)炎性遞質(zhì)分泌和氧自由基釋放引起血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷，加速冠脈硬化，進(jìn)而參與老年冠心病PCI 術(shù)后MACE 的發(fā)生[9]。本研究中發(fā)現(xiàn)Selvester QRS 評(píng)分可以有效預(yù)測(cè)PCI 術(shù)后患者是否發(fā)生MACE 事件，同時(shí)高危組的生存率較低危組有顯著降低。本研究主要不足為研究基于單中心，研究樣本量較小，應(yīng)納入多種影像學(xué)參數(shù)作為輔助參考，多方面全方位對(duì)老年P(guān)CI 患者術(shù)后MACE 事件的發(fā)生進(jìn)行擬合。

綜上，Selvester QRS 心電圖評(píng)分對(duì)老年P(guān)CI 患者術(shù)后主要心血管不良事件MACE 的發(fā)生有較好的預(yù)測(cè)效能，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。