陳 霓

深圳市寶安區(qū)婦幼保健院，廣東 518100

非預(yù)期胎兒喪失是在妊娠過程中因各種原因“突然發(fā)生”的胎兒或新生兒死亡的喪失痛，過程中涉及很多倫理問題，對喪親家庭和照護(hù)者都造成嚴(yán)重的身心影響，且研究顯示喪親照護(hù)者的狀態(tài)也是影響此家庭的主要因素[1-3]。研究顯示，死胎發(fā)生后3個(gè)月，85%的孕產(chǎn)婦以流淚來表達(dá)悲痛[4]；14.2%的死胎配偶存在焦慮癥狀[5-6]。有研究表明，盡管部分夫妻在死胎發(fā)生后變得更親密，但死胎家庭的離婚率高于正?；町a(chǎn)家庭，因?yàn)樗捞淼男睦韯?chuàng)傷會給婚姻關(guān)系增加壓力，導(dǎo)致沖突及情感退縮，對親密的夫妻關(guān)系產(chǎn)生威脅[7]。Swanson[8]于1991年提出涵蓋了“了解、在旁陪伴、為他做某些事，使其能夠樹立信心，維持信念”5個(gè)過程關(guān)懷照護(hù)理論，已被廣泛運(yùn)用于臨床護(hù)理當(dāng)中。本研究運(yùn)用Swanson理論，對中晚孕非預(yù)期胎兒喪失家庭施行個(gè)性化哀傷關(guān)懷療護(hù)后，取得了較滿意的效果，現(xiàn)就Swanson理論的關(guān)懷療護(hù)問題進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2021年8月深圳市寶安區(qū)婦幼保健院中晚孕非預(yù)期胎兒喪失住院的產(chǎn)婦及其配偶為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕20周及以上。②存在以下任一情況者發(fā)生難免流產(chǎn)者，即經(jīng)B超檢查，產(chǎn)科醫(yī)生確診胎死宮內(nèi)者；因孕婦自身疾病原因有醫(yī)學(xué)指征需引產(chǎn)者;經(jīng)本院產(chǎn)前診斷中心確認(rèn)胎兒患有畸形建議引產(chǎn)者；死產(chǎn)孕婦。③產(chǎn)婦及配偶愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦存在意識障礙或其他精神疾病，無法正常溝通；研究中途退出者。共納入54例產(chǎn)婦及其配偶，期間脫落4例，最終50例產(chǎn)婦及其配偶參與本研究，產(chǎn)婦年齡(30.32±4.76)歲，婚齡(4.27±3.52)年，孕次(2.04±1.03)次，產(chǎn)次(0.54±0.61)次，終止孕周(31.34±4.35)周，配偶年齡(32.80±5.25)歲。本研究已通過本醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會的審查。

1.2 方法

1.2.1 成立“木棉花天使關(guān)懷小組”

由資深婦產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、主管護(hù)士、心理沙盤師、心理科醫(yī)生組成臨床多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，成立“木棉花天使關(guān)懷小組”，提供適宜的臨床支持服務(wù)。產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)產(chǎn)科診療，生殖健康科、產(chǎn)前診斷醫(yī)生負(fù)責(zé)優(yōu)生優(yōu)育咨詢；助產(chǎn)士和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行個(gè)性化哀傷關(guān)懷療護(hù)、喪嬰護(hù)理、產(chǎn)后隨訪、心理沙盤、家庭宣教；心理醫(yī)生協(xié)助個(gè)性化量表的建立，心理評估與治療。

1.2.2 運(yùn)用Swanson理論制定個(gè)性化哀傷關(guān)懷療護(hù)的實(shí)施流程及人員培訓(xùn)

通過前期對非預(yù)期胎兒喪失產(chǎn)婦的問卷調(diào)查，回顧性進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將實(shí)施方法以表單方式呈現(xiàn)，分為3部分。第1部分：整理共性的情緒問題及應(yīng)對方式，共6項(xiàng)共性的情緒問題，對應(yīng)問題進(jìn)行同質(zhì)化應(yīng)對話述的溝通。第2部分：進(jìn)一步溝通了解，總結(jié)出6項(xiàng)溝通訪談表，根據(jù)此循序漸進(jìn)的引導(dǎo)其愿意傾訴，予傾聽并滿足其需求，根據(jù)個(gè)案需求制定個(gè)性化的關(guān)懷措施。第3部分：整理總結(jié)出產(chǎn)后訪談的6項(xiàng)內(nèi)容，進(jìn)行延續(xù)跟蹤。將此關(guān)懷措施的實(shí)施流程，對本科室醫(yī)護(hù)人員、產(chǎn)房助產(chǎn)士分3批進(jìn)行培訓(xùn)，并熟知實(shí)施內(nèi)容。

1.2.2.1 了解(確認(rèn)入院至分娩前)

使用第1部分的情緒問題及應(yīng)對方式表進(jìn)行訪談溝通。①在獨(dú)立房間，保護(hù)好隱私，專人接待訪談，建立個(gè)案的信任，鼓勵(lì)其表達(dá)與傾訴，適時(shí)予握手、擁抱等非語言性安撫，細(xì)心解答產(chǎn)婦的疑問。②根據(jù)其意愿與需求，安排提供單人療護(hù)房間，或同為非預(yù)期胎兒喪失的病案同住，避免其與有健康新生兒和健康產(chǎn)婦共住同一間病房。③介紹須知，盡力取得病人及配偶的同意并簽字配合，進(jìn)行評估量表填寫。④通過第2部分6項(xiàng)的溝通訪談表，了解個(gè)案及配偶的需求、創(chuàng)傷后應(yīng)急反應(yīng)心理并記錄至表單。溝通過程中動態(tài)評估個(gè)案及配偶的心理變化及情緒，適時(shí)可讓其按照此表書寫出個(gè)人需求，從而制定個(gè)性化的關(guān)懷措施。⑤住院期間配偶予全程陪伴。

1.2.2.2 在旁陪伴及為其做某些事(引產(chǎn)術(shù)至分娩)

①講解采取引產(chǎn)的處理方式、相關(guān)注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的情況。②根據(jù)訪談收集的情緒清單和個(gè)性化需求進(jìn)行關(guān)懷療護(hù)，如：由病區(qū)護(hù)士攜帶個(gè)案的療護(hù)措施清單、花籃和內(nèi)置裝飾(羽毛，娟花，父母專門為嬰兒準(zhǔn)備的衣服，贈予寶寶的信件及其他紀(jì)念陪隨物件)交于產(chǎn)房，形成書面文檔與助產(chǎn)士進(jìn)行交班。③分娩時(shí)提供單間獨(dú)立產(chǎn)房，家屬共同陪伴分娩，助產(chǎn)士一對一導(dǎo)樂陪伴，指導(dǎo)其正確進(jìn)行拉馬澤呼吸和自由體位分娩，并讓配偶參與進(jìn)來，必要時(shí)行麻醉分娩鎮(zhèn)痛以減輕其宮縮的疼痛。④助產(chǎn)士在陪伴過程中，多使用肢體語言讓其感受到我們對她的支持與關(guān)心愛護(hù)，尊重并滿足產(chǎn)婦意愿，嬰兒出生后，仔細(xì)檢查，即做妥當(dāng)整理和安置,告知其外觀發(fā)現(xiàn)的異常情況，防止產(chǎn)婦看到喪嬰后出現(xiàn)情緒愈加悲痛，防止產(chǎn)后出血的發(fā)生。⑤生命告別儀式：進(jìn)行喪嬰護(hù)理，予穿上父母為胎兒準(zhǔn)備好的衣服，可根據(jù)個(gè)案需求，父母愿意者，由其來為嬰兒穿衣，適時(shí)進(jìn)行皮膚接觸或擁抱,留下腳印或手印、胎發(fā)等其他措施。整理嬰兒置于裝飾花籃中，父母寫給寶寶的信件及紀(jì)念物共同放置在嬰兒身邊，病情平穩(wěn)或允許的條件下，播放父母孕教時(shí)的音樂，給予一個(gè)完整的告別，提供獨(dú)立告別空間及足夠的時(shí)間。父母寫給寶寶的信件及紀(jì)念物陪同喪嬰火化。⑥《木棉天使紀(jì)念冊》：將嬰兒的紀(jì)念物，如腳印卡與父母大拇指印成愛形心，胎發(fā)放于福袋中，一起裝在特制盒內(nèi)，贈予父母，帶予心靈的撫慰。⑦產(chǎn)婦離開產(chǎn)房后，請將嬰兒及父母贈予的隨行物品共同放于專制的盒子中，給予生命的尊重。

1.2.2.3 樹立信心(分娩后至出院)

①清楚地告知產(chǎn)婦和配偶嬰兒的情況。②嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征，子宮收縮及陰道流血、心理情緒的變化，與其溝通交談，使用第3部分產(chǎn)后溝通的6項(xiàng)問題，談?wù)撊绾螏椭蛇^此事和人生階段，適當(dāng)提供圍生期失落和生命議題的書籍。③產(chǎn)后康復(fù)的宣教指導(dǎo)，如退奶、乳房護(hù)理、營養(yǎng)飲食、盆底康復(fù)等方面。④根據(jù)其意愿進(jìn)行心理沙盤，評估量表及滿意度的填寫。

1.2.2.4 維持信念(出院1個(gè)月)

①轉(zhuǎn)介產(chǎn)后門診，出院1個(gè)月繼續(xù)予評估量表的填寫，同時(shí)結(jié)合心理沙盤，了解產(chǎn)婦及家屬內(nèi)心較真實(shí)的感受，給予進(jìn)一步的心理疏導(dǎo)和建設(shè)。②優(yōu)生優(yōu)育科的轉(zhuǎn)介，產(chǎn)科醫(yī)生對其后續(xù)生殖生孕的健康指導(dǎo)。

1.2.3 效果評價(jià)

1.2.3.1 圍生期悲傷量表(Perinatal Grief Scale，PGS)[9]

采用PGS評價(jià)非預(yù)期胎兒喪失對孕婦及配偶情緒的影響。該量表包括主動性哀傷、調(diào)適困難及失望3個(gè)維度，共33個(gè)條目。采用Likert 5級評分法，每個(gè)維度得分范圍為11～55分，總分為33～165分，>90分表示達(dá)到悲傷情緒，得分越高表明悲傷反應(yīng)程度越重。其中條目5、條目11、條目33項(xiàng)為反向計(jì)分。

1.2.3.2 領(lǐng)悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)[10]

PSSS是一種強(qiáng)調(diào)個(gè)體自我理解和自我感受的社會支持量表，其包括家庭支持、朋友支持及其他支持3個(gè)維度，共12個(gè)條目。采用Likert 7級評分法，總分在12～36分為低支持狀態(tài)；37～60分為中間支持狀態(tài)；61～84分為高支持狀態(tài)。總分越高說明個(gè)體感受到的社會支持越多。

1.2.3.3 創(chuàng)傷后成長量表(Posttraumatic Growth Inventory，PTGI)[11]

采用PTGI評價(jià)心理層面行為認(rèn)知的轉(zhuǎn)變。該量表包括人際關(guān)系、新可能性、個(gè)人力量、精神改變及欣賞人生5個(gè)維度，共20個(gè)條目。采用Likert 6級評分法，依次計(jì)0～5分，總分0～100分，分值越高預(yù)示創(chuàng)傷后成長水平越高。

1.2.3.4 療護(hù)措施的滿意度

該量表用于評估產(chǎn)婦對進(jìn)行個(gè)性化關(guān)懷療護(hù)措施的滿意情況。采用Likert 5級評分法，分為非常滿意(10分)、滿意(8分)、一般滿意(6分)、不滿意(4分)、非常不滿意(0分)。

1.2.4 資料收集方法

在中晚孕非預(yù)期胎兒喪失的孕婦及其配偶的入院當(dāng)天、出院日及出院1個(gè)月發(fā)放PGS、PSSS、PTGI問卷104份，回收有效問卷100份，有效回收率為92.6%。在出院日向產(chǎn)婦發(fā)放療護(hù)措施的滿意度調(diào)查表50份，回收有效問卷50份，有效回收率為100.00%。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后產(chǎn)婦PGS、PSSS、PTGI得分

干預(yù)后，出院日、出院1個(gè)月的產(chǎn)婦PSSS、PTGI得分均高于干預(yù)前，PGS低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 產(chǎn)婦干預(yù)前后PGS、PSSS、PTGI得分比較單位：分

2.2 干預(yù)前后產(chǎn)婦配偶PGS、PSSS、PTGI得分

干預(yù)后，出院日、出院1個(gè)月產(chǎn)婦配偶PSSS、PTGI得分均高于干預(yù)前，PGS低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 產(chǎn)婦配偶PGS、PSSS、PTGI干預(yù)前后得分比較單位：分

2.3 關(guān)懷療護(hù)措施的滿意度

50例產(chǎn)婦中，35例評價(jià)10分，15例評價(jià)8分，平均滿意度9.4分。

3 討論

3.1 運(yùn)用Swanson理論的個(gè)性化關(guān)懷療護(hù)能緩解產(chǎn)婦及其配偶的悲傷程度

研究表明實(shí)施個(gè)性化悲傷關(guān)懷療護(hù)后，產(chǎn)婦及其配偶的PGS、PSSS、PTGI得分均有所改善。由于受多方因素影響，非預(yù)期胎兒喪失被視為一種隱晦事件，多數(shù)人采取回避的態(tài)度對待[12]。喪失腹中胎兒的“特殊喪親者”?；\罩于喪子的悲傷中難以走出，此種悲傷因不被社會認(rèn)同、不能公開哀悼、得不到社會支持及無法提供象征性行為，而被稱之為“被剝奪的悲傷”[13-14]，成為沉默的哀傷者，她們的悲傷無處安放。本研究提供產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后三位一體的持續(xù)性人文關(guān)懷照護(hù)支持，建立標(biāo)準(zhǔn)化溝通訪談話述，通過訪談設(shè)立個(gè)性化的情緒清單和悲傷關(guān)懷療護(hù)措施、喪失胎兒的照護(hù)、生命告別儀式、產(chǎn)后隨訪、心理沙盤等，為產(chǎn)婦及其配偶提供個(gè)性化措施，減輕其悲傷、自責(zé)與愧疚之感。

3.2 局限性與展望

目前尚缺乏中國本土化的科學(xué)系統(tǒng)的培訓(xùn)教育課程，今后還需努力提升對非預(yù)期胎兒喪失的婦女及家庭創(chuàng)傷的應(yīng)對方式方法的技能，探索采用音樂療愈方式，心理活動的溝通技巧，相應(yīng)的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)成長，對此類群體后續(xù)的追蹤隨訪和疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)和社會支持，包括下一次妊娠的依附關(guān)系建立，這一系列的機(jī)制構(gòu)建還需完善細(xì)化整合。