趙海蓉，宋旭林，車 瑩，王 波

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 730000

2016年美國(guó)壓力性損傷咨詢委員會(huì)(National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP)將壓瘡規(guī)范為壓力性損傷，并定義為發(fā)生在皮膚和(或)潛在皮下軟組織的局限性損傷，好發(fā)于骨隆突處或皮膚與醫(yī)療器械接觸處[1]。有研究顯示，我國(guó)壓力性損傷的發(fā)生率仍居高不下[2-4]。壓力性損傷除自身是一種并發(fā)癥外，還可引起其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，如感染、敗血癥等。危重病人合并壓力性損傷后，其死亡概率相應(yīng)增加約4倍[5]。有國(guó)外調(diào)查表明，在不同級(jí)別的醫(yī)院，合并壓力性損傷的病人每天花費(fèi)1.71～470.49歐元[6]。壓力性損傷影響病人治療與預(yù)防，同時(shí)加重經(jīng)濟(jì)和社會(huì)雙重負(fù)擔(dān)，但經(jīng)及時(shí)預(yù)防，其發(fā)生率可降低50%～60%[7]。查閱大量文獻(xiàn)顯示相比治療壓力性損傷，預(yù)防更有意義[8]，研究表明，進(jìn)行有效的康復(fù)護(hù)理能夠減少住院病人壓力性損傷的發(fā)生[9]。因此，對(duì)壓力性損傷進(jìn)行及時(shí)預(yù)防和有效護(hù)理是臨床壓力性損傷護(hù)理的核心。

CiteSpace軟件是陳超美教授研發(fā)的一款信息可視化軟件，通過(guò)對(duì)已發(fā)表文獻(xiàn)的作者、關(guān)鍵詞等進(jìn)行共現(xiàn)分析可呈現(xiàn)文獻(xiàn)的分布概況，從而得出相關(guān)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、研究熱點(diǎn)及趨勢(shì)[10-11]。本研究運(yùn)用CiteSpace軟件，以壓力性損傷護(hù)理為研究點(diǎn)，探索國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)、研究進(jìn)展與趨勢(shì)，為相進(jìn)一步開展壓力性損傷護(hù)理研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)，采用高級(jí)檢索，選擇主題詞檢索，檢索式為(“壓瘡”O(jiān)R “褥瘡” OR“壓力性損傷” OR“壓力性潰瘍”)AND“護(hù)理”，精確檢索，檢索時(shí)限為2000年1月1日—2020年12月31日，檢索日期為2020年5月22日，文獻(xiàn)分類目錄限定為護(hù)理學(xué)，文獻(xiàn)來(lái)源為《中華現(xiàn)代護(hù)理雜志》《護(hù)理學(xué)雜志》《護(hù)理研究》《護(hù)士進(jìn)修雜志》共4種護(hù)理學(xué)核心期刊，語(yǔ)言限定為中文，納入符合主題、公開發(fā)表的論文，剔除會(huì)議論文、報(bào)紙及征稿啟事等，最終納入1 341篇文獻(xiàn)。

1.2 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換與處理

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)以Refworks格式導(dǎo)出題目、作者、關(guān)鍵詞等信息，保存為純文本文件，保存為dowmload_1-1341.txt格式，用CiteSpace 5.7.R5軟件轉(zhuǎn)換格式，設(shè)置時(shí)間為2000年—2020年，分區(qū)為1年，閾值為50，網(wǎng)絡(luò)裁剪選擇最小生成樹算法(MST)；以作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞作為節(jié)點(diǎn)類型進(jìn)行可視化分析，并檢測(cè)突現(xiàn)詞。

2 結(jié)果

2.1 年度發(fā)文量

壓力性損傷護(hù)理文獻(xiàn)的年度發(fā)文分為2個(gè)階段：①上升階段為2000年—2010年，共發(fā)表561篇，年均發(fā)文量51篇，說(shuō)明對(duì)壓力性損傷領(lǐng)域的研究受到越來(lái)越多專家的關(guān)注；②波動(dòng)階段為2011年—2020年，共發(fā)表了780篇，年均發(fā)文量78篇，其中，2010年和2014年發(fā)文量達(dá)到峰值，分別為120篇和117篇。值得關(guān)注的是2015年的發(fā)文量直線下降，2016年又逐步上升，這可能與2016年NPIAP對(duì)壓瘡的定義及分期的再度更新有關(guān)。見(jiàn)圖1。

圖1 2000年—2020年壓力性損傷護(hù)理領(lǐng)域文獻(xiàn)年度發(fā)文量

2.2 作者合作分析

作者合作共現(xiàn)圖譜中每個(gè)節(jié)點(diǎn)代表1位作者，節(jié)點(diǎn)的大小代表作者發(fā)文量的多少，連線代表作者間的合作關(guān)系，連線的粗細(xì)表示合作的強(qiáng)弱[12]，見(jiàn)圖2。圖中共有603個(gè)節(jié)點(diǎn)、191條連線，密度為0.001 1，其中發(fā)文量最多的作者是蔣琪霞，發(fā)表了23篇，其次是李莉，發(fā)表了7篇，發(fā)表2篇及以上的作者有315人，占比52.24%。其中，該領(lǐng)域合作較為密切的團(tuán)隊(duì)分別有以蔣琪霞、利偉強(qiáng)、劉義蘭為核心的研究組織。

圖2 2000年—2020年壓力性損傷護(hù)理研究作者合作共現(xiàn)圖譜

2.3 機(jī)構(gòu)合作分析

機(jī)構(gòu)合作共現(xiàn)圖譜中共有498個(gè)節(jié)點(diǎn)，無(wú)連線。發(fā)文量最多的屬華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，發(fā)表了32篇，其次是南京軍區(qū)南京總醫(yī)院門診傷口護(hù)理中心，發(fā)表了29篇，發(fā)文機(jī)構(gòu)以醫(yī)院為主，多為級(jí)別較高的醫(yī)院，小型醫(yī)院較少，且醫(yī)院之間缺乏合作，醫(yī)學(xué)院校參與不積極。

2.4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜中共有715個(gè)節(jié)點(diǎn)、960條連線，密度為0.038，見(jiàn)圖3。合并同義詞如“壓瘡”“壓力性損傷”“壓力性潰瘍”“褥瘡”“預(yù)防”“預(yù)防壓力性損傷”“壓力性損傷預(yù)防”“預(yù)防褥瘡”，得到頻次和中心性排名前10位的關(guān)鍵詞，見(jiàn)表1。

表1 2000年—2020年壓力性損傷護(hù)理頻次及中心性前10位關(guān)鍵詞

圖3 2000年—2020年壓力性損傷護(hù)理研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

通常，根據(jù)聚類圖譜中模塊值>0.3，平均輪廓值>0.5，表示聚類結(jié)構(gòu)顯著、聚類合理[13]。該研究的模塊值為0.660，平均輪廓值為0.915，則聚類結(jié)果可信。聚類前10位依次為：#0護(hù)理、#1壓力性損傷、#2并發(fā)癥、#3受壓部位、#4ICU、#5護(hù)理質(zhì)量、#6側(cè)臥位、#7手術(shù)病人、#8下肢肌力、#9氣墊床，見(jiàn)圖4。

圖4 2000年—2020年壓力性損傷護(hù)理研究關(guān)鍵詞聚類圖譜

2.5 突現(xiàn)詞分析

CiteSpace軟件能夠識(shí)別某一時(shí)間段內(nèi)頻次變化較大的關(guān)鍵詞，即突現(xiàn)詞，突現(xiàn)時(shí)間出現(xiàn)晚且持續(xù)長(zhǎng)的關(guān)鍵詞代表了該領(lǐng)域最新的研究趨勢(shì)，從而推測(cè)相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及趨勢(shì)[14]。如“壓力性損傷護(hù)理”，其突現(xiàn)強(qiáng)度為3.95，時(shí)間跨度為2005年—2012年，表明該領(lǐng)域于2005年—2012年間主要的研究趨勢(shì)及方向?yàn)椤皦毫π該p傷護(hù)理”。見(jiàn)圖5。

圖5 2000年—2020年壓力性損傷護(hù)理研究突現(xiàn)詞圖譜

3 討論

3.1 作者和機(jī)構(gòu)分布情況

依據(jù)普賴斯定律，核心作者最低發(fā)文量M=0.749×ηmax1/2(ηmax即最高產(chǎn)作者的發(fā)文量)[14]，該研究中ηmax=23，M=5.614，即核心作者最低發(fā)文量為6篇，符合要求者共計(jì)2人，發(fā)表30篇，未達(dá)規(guī)定發(fā)文量的一半，則該領(lǐng)域尚未出現(xiàn)核心作者。研究機(jī)構(gòu)以南京軍區(qū)南京總醫(yī)院和華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院較突出，兩者均為綜合性大型醫(yī)院，在教學(xué)科研方面位于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，科研論文發(fā)表積極。其次，機(jī)構(gòu)互相之間無(wú)連線，分布相對(duì)孤立，機(jī)構(gòu)合作研究網(wǎng)絡(luò)尚未形成。因此，后續(xù)需進(jìn)一步加強(qiáng)該領(lǐng)域的多團(tuán)隊(duì)、多中心協(xié)作的高水平研究團(tuán)隊(duì)，拓展該領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流與專業(yè)合作，促進(jìn)該領(lǐng)域的高質(zhì)量發(fā)展。

3.2 研究熱點(diǎn)分析

關(guān)鍵詞反映該學(xué)術(shù)領(lǐng)域的研究核心，對(duì)其進(jìn)行可視化分析可知某領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及方向[14]。由高頻關(guān)鍵詞及其聚類圖譜可知，該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)主要有壓力性損傷護(hù)理、預(yù)防、護(hù)理管理及其危險(xiǎn)因素。

垂直壓力、剪切力、摩擦力和潮濕是壓力性損傷發(fā)生的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素[15]。持續(xù)性的垂直壓力直接作用于好發(fā)部位是壓力性損傷發(fā)生的主要原因[16]。壓力性損傷的發(fā)生與所受壓力的大小和時(shí)間有關(guān)，壓力越大，時(shí)間越久，則其發(fā)生的可能性越大，且長(zhǎng)時(shí)間、低壓力較短時(shí)間、高壓力所致的皮膚損害更嚴(yán)重[17]。結(jié)合病人病情適時(shí)使用減壓工具，使得壓力重新均勻分布，對(duì)受壓部位具有一定的緩沖作用。摩擦力是皮膚與其接觸面發(fā)生相對(duì)位移使皮膚表層受損脫落而發(fā)生壓力性損傷的另一危險(xiǎn)因素，同時(shí)摩擦力使局部皮膚溫度升高，組織耗氧增加，缺血程度加重，易誘發(fā)壓瘡[18]。因此，勤整理床單元，保持床鋪清潔、整齊，選用舒適綿軟的病服和摩擦系數(shù)小的用品，減少對(duì)皮膚不必要的摩擦。剪切力由壓力和摩擦力相加而成，易使毛細(xì)血管受損，血液循環(huán)不暢，導(dǎo)致受損部位較深層面壞死，因此，剪切力所致壓力性損傷早期不易察覺(jué)，且不易治愈，護(hù)理時(shí)應(yīng)尤為注意。由于剪切力的大小取決于體位，故體位的正確擺放可預(yù)防壓力性潰瘍，如半坐臥位時(shí)床頭不宜超過(guò)45°[16]。大小便失禁者因排泄物潮濕刺激相鄰皮膚，且二便中細(xì)菌較多，易加重壓力性損傷，故大小便后立即清潔皮膚，使用強(qiáng)隔離性或高吸收性護(hù)膚產(chǎn)品，保持皮膚清潔并適當(dāng)保濕，避免使用堿性肥皂或清潔劑，減少不必要的皮膚損害[15]。

壓力性潰瘍的高危人群包括有既往壓力性損傷史或壓力點(diǎn)疼痛者及糖尿病病人。研究表明，糖尿病與壓力性損傷的發(fā)生具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性[19]，因此，對(duì)糖尿病病人的臨床護(hù)理上應(yīng)著重預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。2019年版指南將轉(zhuǎn)運(yùn)病人歸為壓力性潰瘍的好發(fā)人群。因病人在長(zhǎng)時(shí)間的轉(zhuǎn)運(yùn)途中活動(dòng)受限，具有壓力性損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此，搬動(dòng)手法應(yīng)輕柔，避免拖、拉、拽、扯等動(dòng)作，盡可能減少摩擦力，若病人過(guò)重，可2～4人搬運(yùn)[16]。此外，營(yíng)養(yǎng)狀況與壓力性損傷的發(fā)生、發(fā)展及愈合時(shí)間有關(guān)[21]，新指南提及對(duì)已有或潛在壓力性損傷的病人進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并制定具有針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。有研究表明，90°側(cè)臥位時(shí)重力均下移至體側(cè)骨隆突處，同時(shí)90°側(cè)臥位難以長(zhǎng)時(shí)間維持，不適用于臨床[22]。30°及45°側(cè)臥位可避開部分受壓點(diǎn)，進(jìn)而更好地預(yù)防壓瘡，且2種臥位的預(yù)防效果相當(dāng)，臨床可依據(jù)病人實(shí)際情況與主觀意愿自行選取[23-24]。為避免長(zhǎng)時(shí)間處于同一體位，阻礙受壓組織血液流通，臨床上要勤翻身，及時(shí)預(yù)防。研究發(fā)現(xiàn)，使用減壓床墊后，翻身時(shí)間可由1 h或2 h延長(zhǎng)至4 h，對(duì)兩者效果不僅無(wú)影響，還可減少臨床護(hù)士的工作量，提高護(hù)理效率[25-27]。

盡早、盡全面地篩查壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，如病人入院時(shí)進(jìn)行包含皮膚評(píng)估在內(nèi)的系統(tǒng)評(píng)估，同時(shí)將皮下濕度或水腫程度作為皮膚評(píng)估的參考指標(biāo)，對(duì)顏色較深的皮膚評(píng)估時(shí)，注重皮膚溫度和皮下濕度的評(píng)估，并觀察相應(yīng)部位的水腫程度及硬度和疼痛變化，或使用顏色圖標(biāo)對(duì)膚色進(jìn)行客觀評(píng)估[15]。

敷料具有緩沖皮膚與其接觸面的摩擦作用，降低壓力性損傷發(fā)生的可能性[26]。研究表明，對(duì)好發(fā)部位及時(shí)貼敷料能夠有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生[27]。近年來(lái)，濕性愈合敷料因其良好的密閉性和吸收性逐漸取代干性敷料[28]。銀離子抗菌敷料具有抗菌、刺激性小等優(yōu)點(diǎn)，可減輕感染，促進(jìn)壓力性損傷愈合[29]。對(duì)經(jīng)久不愈的壓力性損傷使用膠原蛋白敷料，因其系動(dòng)物制劑產(chǎn)品，可促進(jìn)治愈和局限炎癥，但不適用于有干結(jié)焦痂者。隨著科技發(fā)展，物理治療技術(shù)也逐漸運(yùn)用于壓力性損傷護(hù)理，如對(duì)腦外傷昏迷病人應(yīng)用光子治療技術(shù)進(jìn)行壓力性損傷護(hù)理，與常規(guī)護(hù)理相比，其有效率顯著提高[30]。生物物理學(xué)建議對(duì)頑固的2～4期壓力性損傷可實(shí)施脈沖電流電刺激愈合，由于該方法須經(jīng)專業(yè)人員操作或監(jiān)督，故其臨床可操作性較弱[15]。

基于護(hù)理管理和病人教育的全面系統(tǒng)、積極協(xié)作的壓力性潰瘍計(jì)劃是防治壓力性損傷的有效方法。其中，院內(nèi)壓力性損傷管理對(duì)壓力性損傷護(hù)理尤為重要，醫(yī)院管理部門建立壓力性損傷護(hù)理管理體系，制定壓力性損傷護(hù)理管理制度，整理壓力性損傷病人管理檔案，規(guī)范壓力性損傷預(yù)防護(hù)理操作，落實(shí)壓力性損傷上報(bào)處理流程[31]。成立壓力性損傷管控小組，形成護(hù)理部-壓力性損傷管控小組-病區(qū)的三級(jí)壓力性損傷管控體系，對(duì)壓力性損傷疑難病例共同探討并制定最優(yōu)的護(hù)理方案及實(shí)施最佳的護(hù)理措施，減少院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生，提高護(hù)理管理成效[32]。

對(duì)病人及其家屬通過(guò)語(yǔ)言講說(shuō)或發(fā)放宣傳冊(cè)等方式及時(shí)健康宣教，幫助其了解影響壓力性損傷發(fā)生的因素，提升其對(duì)壓力性損傷的認(rèn)識(shí)，教會(huì)其清潔、保護(hù)皮膚的方法及正確使用減壓工具及變換體位的方法，增強(qiáng)壓力性損傷的預(yù)防意識(shí)，從而從根本上有效預(yù)防壓力性損傷[16]。

3.3 研究趨勢(shì)分析

由突現(xiàn)詞圖譜可知，近5年該領(lǐng)域研究趨勢(shì)集中于神經(jīng)外科、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)病人、手術(shù)室等。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(medical device related pressure injury,MDRPI)是指由于臨床診斷或治療所使用的醫(yī)療器械造成的壓力性損傷，且損傷形狀與器具形狀一致[33]。神經(jīng)外科以手術(shù)治療為主，手術(shù)過(guò)程中因工具選擇不當(dāng)或操作不規(guī)范均會(huì)增加MDRPI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)手術(shù)病人因長(zhǎng)期處于固定體位不能自主變換，且大多伴隨營(yíng)養(yǎng)不良，骶骨、足底等骨隆突處易并發(fā)壓力性損傷[34]。及時(shí)對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，Braden量表是目前臨床應(yīng)用最為普遍的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，但其對(duì)手術(shù)病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的特異性較低[35]，且術(shù)中壓力性損傷評(píng)估量表尚未有統(tǒng)一的評(píng)估準(zhǔn)則。有文獻(xiàn)指出，可基于Braden量表,結(jié)合病人情況、手術(shù)及醫(yī)療器械等因素有針對(duì)性地制定預(yù)防MDRPI模型，彌補(bǔ)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外缺乏MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的不便，后期有待逐步完善[36]。因此，針對(duì)手術(shù)病人壓力性損傷的專用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的編制和應(yīng)用[37]成為該領(lǐng)域的研究趨勢(shì)。

壓力性損傷領(lǐng)域的研究趨勢(shì)是較清晰明確的，在本研究中發(fā)現(xiàn)壓力性損傷的護(hù)理、預(yù)防自開始則備受關(guān)注，壓力性損傷高危病人，即術(shù)后病人壓力性損傷的評(píng)估和護(hù)理是重中之重，是核心主題，壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估成為近年來(lái)主要的研究方向，極具探討潛力。

4 小結(jié)

綜上所述，該領(lǐng)域內(nèi)作者間、機(jī)構(gòu)間及作者與機(jī)構(gòu)間的合作較少，需進(jìn)一步加強(qiáng)兩者互相之間的學(xué)術(shù)交流與科研合作；該領(lǐng)域的未來(lái)研究應(yīng)集中于壓力性損傷護(hù)理、預(yù)防及管理和手術(shù)壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理等方向，對(duì)其開展更深入的研究，推動(dòng)壓力性損傷護(hù)理全面化、專業(yè)化、科學(xué)化發(fā)展。本研究的不足之處是僅對(duì)知網(wǎng)中發(fā)表于《中華現(xiàn)代護(hù)理雜志》《護(hù)理學(xué)雜志》《護(hù)理研究》《護(hù)士進(jìn)修雜志》4種護(hù)理學(xué)核心期刊的相關(guān)中文文獻(xiàn)進(jìn)行了計(jì)量學(xué)分析，不能代表國(guó)外以及國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的整體水平，但在一定程度上展示了壓力性損傷護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)與研究趨勢(shì)，為研究者進(jìn)行相關(guān)領(lǐng)域的深入研究提供了新思路與新方法，促進(jìn)了壓力性損傷護(hù)理研究的新發(fā)展。