林 洋，王 芳，王 寒，王 瑤

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease,CPID)是指女性盆腔生殖器官及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生慢性炎癥性病變，表現(xiàn)為不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛等[1]。據(jù)調(diào)查，我國CPID的發(fā)病率為15%～20%，在育齡期女性人群的發(fā)病率達(dá)到50%，且其發(fā)病率正呈逐漸上升趨勢(shì)[2-3]。CPID具有發(fā)病率高、病情頑固、纏綿難愈等特性，對(duì)病人的身心健康造成嚴(yán)重影響，有必要采取積極有效的治療措施[4]。中藥保留灌腸療法具有藥物直達(dá)病所、提高生物利用度、減輕胃腸道不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，在CPID病人的治療中處于重要地位[5]。近年來，中藥保留灌腸法應(yīng)用于CPID病人的治療以及改良CPID中藥保留灌腸技術(shù)是相關(guān)研究的熱點(diǎn)，但各研究之間的操作技術(shù)要點(diǎn)不同，其中存在較大差異之一的是插管深度選擇，如涉及7～10 cm[6]、15 cm[7]、28 cm[8]等。不恰當(dāng)?shù)墓嗄c方法會(huì)給病人造成肛門或直腸黏膜損傷、腹痛腹瀉、灌腸液保留時(shí)間短等問題，進(jìn)而影響臨床療效和病人舒適度[9]。已有Meta分析研究結(jié)果表明，灌腸插管深度為25～30 cm時(shí)能增加藥物在腸內(nèi)的保留時(shí)間[10-11]，但其納入研究均發(fā)表年限久遠(yuǎn)、研究對(duì)象為不同疾病病人，且未對(duì)改良灌腸療法的臨床療效進(jìn)行探討。延長(zhǎng)灌腸插管深度的改進(jìn)保留灌腸方法的有效性及安全性被逐漸認(rèn)可，但有不少臨床研究仍選用傳統(tǒng)的灌腸深度，且缺乏合理的設(shè)計(jì)以及嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究通過Meta分析方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)國內(nèi)外不同灌腸插管深度對(duì)CPID病人臨床療效的影響，以期為CPID灌腸療法的臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed、EMbase、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方(WanFang Database)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)。檢索時(shí)限為2011年1月1日—2021年10月24日。中文檢索詞為：中藥灌腸/中醫(yī)灌腸/灌腸/保留灌腸、慢性盆腔炎/盆腔炎性疾病/慢性子宮內(nèi)膜炎/慢性輸卵管炎/慢性輸卵管卵巢炎/慢性盆腔結(jié)締組織炎、隨機(jī)；英文檢索詞為：enema/retention enema、Chinese medicine,drugs/Chinese herbal、chronic pelvic inflammatory disease/chronic pelvic inflammation/chronic pelvic infection/chronic endometritis/sequelae of pelvic inflammatory disease/chronic endometrium inflammation/chronic salpingitis/chronic salpingo-ocphoritis/chronic parametritis。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：不同中藥保留灌腸插管深度對(duì)CPID病人療效影響的研究。②研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。③研究對(duì)象：符合CPID診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人。④干預(yù)措施：對(duì)照組為常規(guī)插管深度(10～15 cm或15～20 cm)；觀察組為灌腸插管深度為25～30 cm。⑤結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為臨床療效，包括治療總有效率、痊愈率；次要結(jié)局指標(biāo)為藥物保留時(shí)間、灌腸相關(guān)不良反應(yīng)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中英文、無全文的文獻(xiàn)；②無法進(jìn)行主要結(jié)局指標(biāo)合并分析、無研究數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

將檢索文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress進(jìn)行查重后，由研究者根據(jù)所設(shè)立的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選與資料提取。所有過程均由2名研究者獨(dú)立完成并交叉核對(duì)，必要時(shí)尋求第3名研究者的意見。提取納入文獻(xiàn)的資料信息包含題目、作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者按照Cochrane Handbook提供的

RCT文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估工具獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]。評(píng)價(jià)條目包括隨機(jī)方法、是否分配隱藏、是否實(shí)施盲法、數(shù)據(jù)是否完整(失訪/退出)、有無選擇性報(bào)告結(jié)果及其他偏倚來源(基線水平是否相似)。如果各條目評(píng)定均為“是”，質(zhì)量等級(jí)判為A，發(fā)生偏倚的可能性較小；部分條目評(píng)定為“是”，則質(zhì)量等級(jí)判為B；各條目評(píng)定均為“否”，則質(zhì)量等級(jí)判為C，發(fā)生偏倚的可能性較大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析，二分類變量采用比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)來作為合并效應(yīng)量。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.5。當(dāng)納入研究無異質(zhì)性或異質(zhì)性較小時(shí)(P≥0.1且I2≤50%)，選用固定效應(yīng)模型；反之，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。最后另采用Stata軟件中的檢測(cè)方法來客觀表明所納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫獲得4 495篇文獻(xiàn),由2名研究者獨(dú)立根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行去重、初篩、復(fù)篩，最終共納入12篇文獻(xiàn)[13-24]。具體篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

12篇文獻(xiàn)[13-24]中觀察組的插管深度均為25～30 cm。12篇研究共涉及1 408例研究對(duì)象，其中觀察組701例，對(duì)照組707例。納入研究中最大樣本量為246例，最小樣本量為50例，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有研究都未表明樣本含量的估算方法；只有2項(xiàng)研究[20,24]提到了具體的隨機(jī)方法，其余研究都只有“隨機(jī)”字樣，但均未描述具體的隨機(jī)分配方法；所有納入文獻(xiàn)中均未提及隨機(jī)隱藏和盲法實(shí)施情況。1項(xiàng)研究[22]中結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)報(bào)告是否完整尚不清楚，其余文獻(xiàn)中的結(jié)局報(bào)告均完整；2項(xiàng)研究[13,21]未描述基線是具有相似性，其余研究中基線均具有可比性。納入研究的質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，具體見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 不同插管深度對(duì)CPID病人臨床療效的影響

2.4.1.1 治療總有效率

12篇文獻(xiàn)均報(bào)道了不同插管深度的中藥保留灌腸治療CPID病人的總有效率。異質(zhì)性分析:P>0.1且I2<50%，則選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組能提高病人的治療總有效率[OR=5.76,95%CI(3.81,8.71)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 01)，見圖2。

圖2 不同插管深度的中藥保留灌腸對(duì)CPID病人治療總有效率影響的Meta分析結(jié)果

2.4.1.2 痊愈率

有11篇文獻(xiàn)[13,15-24]報(bào)道了不同插管深度的中藥保留灌腸治療CPID病人的痊愈率。異質(zhì)性分析:P<0.1且I2>50%，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組能提高病人的治療痊愈率[OR=2.86,95%CI(1.94,4.22)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 01)，見圖3。

圖3 不同插管深度的中藥保留灌腸對(duì)CPID病人治療痊愈率影響的Meta分析結(jié)果

2.4.2 不同插管深度對(duì)藥物在腸內(nèi)保留時(shí)間的影響

4篇文獻(xiàn)[14,17-19]報(bào)道了不同灌腸插管深度時(shí)藥物在病人腸內(nèi)有效保留時(shí)間(>6 h)的病例數(shù)。異質(zhì)性較大(I2=67%)，故進(jìn)行敏感性分析。剔除1篇文獻(xiàn)[19]后，Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組能增加藥物在腸道內(nèi)有效保留時(shí)間[OR=8.69,95%CI(5.18,14.57)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 01)，見圖4。

圖4 插管深度對(duì)灌腸液保留時(shí)間(>6 h)有效率的Meta分析結(jié)果

2.4.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

4篇文獻(xiàn)[13,15-16,22]報(bào)道了不同插管深度的中藥灌腸治療CPID病人發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)。對(duì)納入的不良反應(yīng)分別采用固定、隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，2種模型合并OR值及其95%CI結(jié)果差異不大，表明其分析結(jié)果穩(wěn)定性好。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組藥物外溢、肛門疼痛、管道脫出的發(fā)生率降低，一次性插管成功率提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同插管深度時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析及敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚

針對(duì)臨床療效(主要結(jié)局指標(biāo))治療總有效率、痊愈率，利用Stata軟件采用Harbord′s檢驗(yàn)分別對(duì)其納入研究進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示：治療總有效率[t=-0.02,P=0.986(P>0.1)]、痊愈率[t=1.18,P=0.268(P>0.1)]均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示結(jié)果較為穩(wěn)定，存在發(fā)表偏倚的可能性小。

3 討論

中藥保留灌腸法是治療CPID的重要中醫(yī)辨證療法之一，綜合文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)CPID保留灌腸技術(shù)操作存在差異，其中關(guān)于插管深度的選擇爭(zhēng)議較大。目前，臨床所應(yīng)用的中藥灌腸技術(shù)大多是參照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》《中醫(yī)護(hù)理技術(shù)18項(xiàng)》等的普適性方法，其建議保留灌腸插管深度以10～15 cm或15～20 cm為宜，且并未對(duì)CPID中藥保留灌腸技術(shù)做出詳細(xì)的規(guī)定。本研究納入的文獻(xiàn)中涉及不同于常規(guī)插管深度均為25～30 cm，而此深度優(yōu)于傳統(tǒng)深度的中藥灌腸治療效果已被一些研究證實(shí)，但在CPID的治療操作中仍未被普遍采納，因此本研究擬通過Meta分析探討不同插管深度的中藥灌腸療法對(duì)CPID病人療效的影響，規(guī)范臨床操作。

3.1 延長(zhǎng)灌腸插管深度能提高CPID病人的臨床療效

Meta分析結(jié)果表明，延長(zhǎng)插管深度至25～30 cm可提高保留灌腸法對(duì)CPID病人的臨床療效，增加藥物在病人腸道內(nèi)的保留時(shí)間，且使灌腸相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率降低。中藥保留灌腸治療CPID的依據(jù)是中藥液經(jīng)肛門注入抵達(dá)直腸黏膜后，利用腸壁半透膜的滲透性以及盆腔與直腸的生理位置，直接在盆腔內(nèi)彌散以促進(jìn)局部血液循環(huán)，而達(dá)到松解粘連的盆腔組織、促進(jìn)炎癥吸收的目的[25-26]。因此，增加一定程度的藥物保留時(shí)間有利于提高中藥灌腸對(duì)CPID的臨床療效。根據(jù)人體腸道解剖生理特點(diǎn)，肛管長(zhǎng)約4 cm、直腸全長(zhǎng)約16 cm，則傳統(tǒng)灌腸插管深度最多只能達(dá)到直腸與乙狀結(jié)腸的交界處，使藥液易積聚在此處，直接刺激腸壁感受器而引發(fā)排便反射，從而縮短藥物在腸內(nèi)保留時(shí)間；延長(zhǎng)插管深度至25～30 cm則能到達(dá)容量較大的乙狀結(jié)腸中段，藥液通過腸蠕動(dòng)緩慢被推送至直腸可再次吸收，能避免大量藥液對(duì)直腸的直接刺激，增加藥物保留時(shí)間，擴(kuò)大藥液與腸道的接觸面積，使腸黏膜對(duì)藥物充分吸收而發(fā)揮更大藥效[27-28]。此外，李榮等[29]指出，當(dāng)延長(zhǎng)插管深度超過30 cm時(shí)，潰瘍性結(jié)腸炎病人會(huì)出現(xiàn)腹痛、便意等明顯不適感，但本研究認(rèn)為未有客觀數(shù)據(jù)支撐，且不適感的來源可能與疾病本身有關(guān)。也有研究表明，對(duì)慢性腎臟病[30]、慢性結(jié)腸炎[31]等病人進(jìn)行中藥保留灌腸時(shí)將插管深度延長(zhǎng)至30～35 cm優(yōu)于傳統(tǒng)深度的治療效果，甚至延長(zhǎng)至40～45 cm對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎病人[32]、輸卵管阻塞性不孕病人[33]等進(jìn)行高位中藥保留灌腸也能提高臨床療效。因此，在延長(zhǎng)插管深度在可行性范圍之內(nèi)，還可繼續(xù)研究更長(zhǎng)的插管深度(與25～30 cm相比)是否更能有效延長(zhǎng)灌腸液在CPID病人腸內(nèi)的保留時(shí)間并提高其臨床療效，同時(shí)又不會(huì)增加對(duì)腸道的刺激而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不適感，有待進(jìn)一步的研究確認(rèn)。

3.2 CPID臨床療效評(píng)定及藥物在腸內(nèi)有效保留時(shí)間的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

納入文獻(xiàn)中有8項(xiàng)[13-14,17-20,22-23]的結(jié)局指標(biāo)之一為藥物保留時(shí)間，2項(xiàng)[13，22]研究表明將灌腸深度延長(zhǎng)至25～30 cm時(shí)藥物平均保留時(shí)間能增加至5～6 h以上，而也有研究[20，23]結(jié)果為2～3 h左右，其余4項(xiàng)研究[14，17-19]則以6 h作為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判有無效果。其中，僅6項(xiàng)[16,18,20,22-24]明確說明中藥灌腸治療CPID病人臨床療效評(píng)定的參考來源，包括《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》《實(shí)用婦科中西醫(yī)診斷治療學(xué)》《中醫(yī)婦科學(xué)》(第2版)、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。可見，CPID臨床療效評(píng)定方法尚未達(dá)成一致，期待以后研究可以得出其評(píng)定金標(biāo)準(zhǔn)并推廣使用。此外，《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》中提到保留灌腸時(shí)藥物保留20～30 min，《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》等建議將藥物保留時(shí)間增加至1 h以上，提示藥物保留時(shí)間越長(zhǎng)越有利于被腸道吸收，但尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且均未界定CPID病人中藥灌腸時(shí)的有效保留時(shí)間。在中藥灌腸法應(yīng)用于CPID病人的研究中建議藥物保留時(shí)間也存在差異，涉及4～6 h[34]、1 h或2 h[35]、0.5 h[36]等。其中，大多以藥物在腸內(nèi)保留時(shí)間≥6 h為顯效、2～6 h為有效、≤2 h為無效作為灌腸干預(yù)效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以保留時(shí)間>6 h來計(jì)算總有效率，但尚缺乏此有效保留時(shí)間對(duì)提高臨床療效的直接實(shí)證依據(jù)。目前普遍認(rèn)為保留時(shí)間越長(zhǎng)越有利于提高灌腸治療效果，但其是否存在保留時(shí)間上限值，可作進(jìn)一步研究。

3.3 不足與展望

本研究的局限性：①納入文獻(xiàn)中觀察組之間的灌腸操作器具、中藥液滴注速度不盡相同，以及各研究之間不同的臨床療效評(píng)定方法、干預(yù)療程等混雜因素較多，無法完全避免實(shí)施、測(cè)量和選擇等偏倚，但根據(jù)主要結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性分析及發(fā)表偏倚檢測(cè)結(jié)果，表明對(duì)本研究分析結(jié)果可靠性的影響不大。②納入均為中文文獻(xiàn)，且小樣本研究偏多，方法學(xué)質(zhì)量一般，需要進(jìn)一步的高質(zhì)量研究。

4 小結(jié)

綜上所述，護(hù)理人員進(jìn)行中藥保留灌腸操作時(shí)將插管深度延長(zhǎng)至25～30 cm對(duì)提高CPID病人的治療效果是值得肯定的，在今后的研究中還可在此基礎(chǔ)上繼續(xù)延長(zhǎng)灌腸插管深度，探究其對(duì)CPID病人是否更能提高臨床療效、延長(zhǎng)藥物在其腸內(nèi)保留時(shí)間等，同時(shí)也要注意灌腸相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率不會(huì)相應(yīng)增加。此外，研究方向還可探究 CPID臨床療效、藥物有效保留時(shí)間的評(píng)價(jià)金標(biāo)準(zhǔn)，深入分析療效與有效保留時(shí)間二者之間的聯(lián)系，以期為CPID中藥保留灌腸的部分規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)做參考，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供實(shí)證依據(jù)。