王 艷

澳門理工大學，澳門 999078

隨著社會老齡化速度加快及慢性病發(fā)病率上升，社會對安寧療護的需求增加。安寧療護能為臨終者緩解癥狀、提供舒適、提高生活質(zhì)量，并減少醫(yī)療費用[1]。護士陪伴臨終者的時間最長，是安寧療護團隊的核心和橋梁[2]。研究顯示護生和新入職護士在遇到臨終情境時常出現(xiàn)焦慮、恐懼的情緒，提示護理本科階段安寧療護教育存在不足[3]?，F(xiàn)有的本科課程通常未將安寧療護作為科目納入，使學生安寧療護知識相對薄弱；而臨床實習中，為保證對臨終者的照護質(zhì)量，學生在臨終情境中一般處于觀察和協(xié)助的角色，能真正實踐安寧療護的機會非常有限[4]。

醫(yī)學模擬教學是在試驗室設(shè)計圍繞一個臨床案例、盡可能逼真的臨床情境，使學生能融入其中，應(yīng)對出現(xiàn)的各種臨床問題的教學方法[5]。首先，將模擬法用于安寧療護教學，能為學生提供安全的學習環(huán)境，允許學生犯錯并給學生提供重復練習的機會；其次，模擬教學還能通過提供實踐機會，促使學生將學到的理論知識轉(zhuǎn)化為解決臨床問題的能力；再次，與臨終者及其家屬的交流困難是護生常遇到的問題，模擬教學法能提供學生練習護患交流的機會。目前安寧療護模擬教學的內(nèi)容和形式差異較大，對教學效果的評價指標也相當多樣化，包括態(tài)度、知識、交流能力、醫(yī)療團隊間溝通能力、自我效能、自信心、同情心、評判性思維、滿意度、壓力、勝任力等；而各研究的結(jié)論也不盡相同。本研究通過系統(tǒng)評價方法評價安寧療護模擬教學對護士本科生安寧療護知識、態(tài)度以及交流能力的影響，為模擬教學法運用于安寧療護提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索 Academic Search Ultimate、CINAHL Complete、MedLine Complete、the Cochrane Library、ScienceDirect、Scopus、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)及ProQuest Dissertations and Theses，收集有關(guān)模擬教學用于護理本科生安寧療護教育的隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)、對照臨床試驗(controlled clinical trial,CCT)，檢索時限均為建庫至2021年5月。采用自由詞與主題詞結(jié)合方式，中文檢索詞為安寧療護、臨終關(guān)懷、生命末期照護、模擬、知識、態(tài)度、交流和護理本科生；英文檢索詞為：hospice care、palliative care、end-of-life care、terminal care、simulation、knowledge、attitude、communication、nursing bachelor students、nursing undergraduates。隨后，對計算機檢索獲得文獻的參考文獻進行2次擴大檢索，避免遺漏。以CINAHL Complete為例，具體檢索策略如下。

#1 palliative care[MeSH]

#2 care,hospice[MeSH]

#3 terminal care[MeSH]

#4 end-of-life care[Title/Abstract]

#5 #1 OR #2 OR #3 OR #4

#6 knowledge[Title/Abstract]

#7 attitude[Title/Abstract]

#8 communication[Title/Abstract]

#9 #6 OR #7 OR #8

#10 nursing bachelor students[Title/Abstract]

#11 nursing undergraduates[Title/Abstract]

#12 #10 OR #11

#13 #5 AND #9 AND #12

1.2 文獻納入標準

①研究類型：RCT或CCT。②研究對象：護理本科生。③干預措施：試驗組采用模擬教學法教授安寧療護，對照組采用理論講授法、案例討論法等其他非模擬教學法教授安寧療護；或采用單組實施模擬教學法自身前后對照。④結(jié)局指標：安寧療護態(tài)度；安寧療護知識；安寧療護中的交流能力。

1.3 文獻排除標準

排除重復發(fā)表、新聞報道、經(jīng)驗報告、綜述、數(shù)據(jù)不全、非中英文文獻或結(jié)局指標不相關(guān)文獻。

1.4 文獻篩選與質(zhì)量評價

使用RefWorks對文獻進行整理,由2名研究員獨立對文獻進行篩選和質(zhì)量評價，并對結(jié)果進行交叉比對。當2名研究員出現(xiàn)分歧，由第3名研究員協(xié)助討論解決。評價RCT質(zhì)量的工具采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RCT風險評價標準[6]，包括隨機序列產(chǎn)生的正確性、是否分配隱藏、受試者研究者和測量者是否采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、是否存在選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚。評價CCT質(zhì)量的工具采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心對類試驗性研究的真實性評價標準[6]，包括：是否清晰闡述因果關(guān)系，組間基線是否具可比性，除了干預措施各組接受的其他措施是否相同，是否設(shè)立對照組，是否在干預前后對結(jié)局指標實施多元化測量，隨訪是否完整，是否采用相同方式對各組結(jié)局指標進行測量，結(jié)局指標的測量方法是否可信，資料分析方法是否恰當。

1.5 資料提取

2名研究員按照統(tǒng)一的資料提取表格獨立進行資料提取，并對提取結(jié)果進行交叉比對。提取內(nèi)容包括：研究基本信息、研究對象基本特征、研究方法、干預措施和結(jié)局指標。

1.6 統(tǒng)計學分析

對符合Meta分析條件的數(shù)據(jù)采用RevMan 5.4軟件進行分析。首先使用χ2對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，當P≥0.1且I2<50% 則認為異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2≥50%，則認為研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型。并對異質(zhì)性來源進行討論，采用亞組分析或敏感性分析或描述性分析。本研究的效應(yīng)量指標均為連續(xù)性變量，如測量結(jié)局指標的量表相同，采用加權(quán)均方差(weighted mean difference,WMD)；若測量結(jié)局指標的量表不同，則采用標準化均方差(standardized mean difference,SMD)。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻448篇，RefWorks剔除重復文獻79篇；閱讀文獻題目和摘要后篩選出75篇，閱讀全文復篩后選出15篇進行質(zhì)量評價，最后納入文獻14篇。文獻篩選流程圖及結(jié)果見圖1。

圖2 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征

本系統(tǒng)評價最終納入文獻14篇，研究對象共888人。其中RCT 3篇[7-9]，自身前后對照11篇[10-20]。納入Meta分析11篇[8-10,12-13,15-20]，描述性分析3篇[7,11,14]。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 納入研究的方法學質(zhì)量評價

納入的3篇RCT文獻[7-9]質(zhì)量評價結(jié)果見表2。納入的11篇[10-20]單組前后對照研究質(zhì)量評價結(jié)果見表3。

表2 納入RCT方法學質(zhì)量評價結(jié)果

表3 納入CCT的方法學質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 安寧療護模擬教學對護生知識的影響

共納入4項研究6個對照組。其中3項研究[8,12,20]采用《護理安寧療護問卷》(Palliative Care Quiz for Nursing,PCQN)，一項研究[9]采用研究者自行研發(fā)的《安寧療護知識量表》。Kirkpatrick-1的研究對象為對照組有≤1次照護臨終者經(jīng)歷的護生，Kirkpatrick-2的研究對象為對照組有≥2次照護臨終者經(jīng)歷的護生[12]。Myers等[8]的研究為RCT設(shè)計，Myers-1代表對照組1與試驗組比較，Myers-2代表對照組2與試驗組比較。由于納入研究測試結(jié)局指標的量表不同，因此，采用SMD作為分析的效應(yīng)指標。納入研究間存在明顯異質(zhì)性(P<0.000 01,I2=98%)，采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組學生的知識得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-4.06,95%CI(-6.34,-1.77),Z=3.48，P=0.000 5]，見圖3。

圖3 安寧療護模擬教學對護生知識影響的Meta分析

2.4.2 安寧療護模擬教學對護生態(tài)度的影響

納入9項研究11個對照組。9個研究[10,12-13,15-20]采用《弗梅爾特臨終照護態(tài)度問卷》(Frommelt Attitude Towards Care of the Dying Scale,FATCOD)。Lippe-1和Lippe-2分別代表研究者逐步納入研究的干預對象[17]。納入研究間存在明顯異質(zhì)性(P=0.000 2,I2=71%)，采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組學生的態(tài)度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-5.56,95%CI(-6.85,-4.28),Z=8.49,P<0.000 01]，見圖4。Jeffers[7]的研究雖同樣采用FATCOD，但結(jié)局指標報告形式是量表30個條目得分的平均值，研究結(jié)果顯示模擬教學法能使護生態(tài)度得分增加，但其結(jié)果無法與其他研究數(shù)據(jù)進行量性合成。

圖4 安寧療護模擬教學對護生態(tài)度影響的Meta分析

2.4.3 安寧療護模擬教學對護生交流能力影響的定性描述

共納入2項研究[11,14]。一項研究[14]采用自行設(shè)計的簡略交流量表，包括：清晰交流和與臨終者及其家屬討論死亡臨終及喪親之痛2個問題，從“沒有能力”到“優(yōu)秀”總共5個等級，由學生在模擬教學前后自行評價但并未對量表得分進行統(tǒng)計學分析。一項研究[11]采用TeamSTEPPS 2.0 Teamwork Attitudes Questionnaire and Teamwork Perceptions Questionnaire，測評學生干預前后團隊交流能力，結(jié)果顯示量表得分增加(P<0.05)。

2.4.4 敏感性分析

①結(jié)局指標“知識”方面，Meta分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性非常大，I2=98%[SMD=-4.06,95%CI(-6.34,-1.77),P=0.000 5]。首先移除采用不同量表的Tamaki等[9]的研究后發(fā)現(xiàn)，I2=95%，MD=-3.25,95%CI(-4.04,-2.45),P<0.000 01；然后嘗試移除試驗結(jié)果為陰性的Myers等[8]的研究后發(fā)現(xiàn)，I2=98%，SMD=-6.23，95%CI(-9.86,-2.60),P=0.000 8；最后嘗試移除模擬干預前準備時間最長的Wang[20]的研究，發(fā)現(xiàn)I2=98%，SMD=-4.67，95%CI(-8.05,-1.30),P=0.007。仔細閱讀文獻，發(fā)現(xiàn)納入研究在研究對象、研究設(shè)計方面未有明顯差異，提示異質(zhì)性可能來源于各研究模擬干預的細節(jié)不同。總體上，Meta分析結(jié)果穩(wěn)健。②結(jié)局指標“態(tài)度”方面，Meta分析發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性大(I2=71%)，MD=-5.56,95%CI(-6.85,-4.28),P=0.000 2。仔細閱讀文獻，發(fā)現(xiàn)Sagedy等[19]采用低仿真模擬技術(shù)，其他研究采用高仿真模擬技術(shù)，因此嘗試移除Sagedy等研究，發(fā)現(xiàn)I2=30%，MD=-6.06,95%CI(-6.49,-5.62),P<0.000 01，因此確認異質(zhì)性來源于納入研究模擬技術(shù)不同，Meta分析結(jié)果穩(wěn)健。

3 討論

3.1 納入文獻質(zhì)量

納入的3篇[7-9]RCT文獻均為部分符合Cochrane風險評價標準，但均未介紹所使用的隨機分組方法，2篇文獻[8-9]使用了分配隱藏。根據(jù)本研究主題，受試者與研究者(均未干預者)無法實現(xiàn)盲法，而所有文獻未提到是否對測量者實施盲法；本系統(tǒng)評價已排除結(jié)果數(shù)據(jù)不完整的研究，所有文獻不存在報告偏倚；所納入RCT是否存在其他偏倚均不清楚。本系統(tǒng)評價納入11篇CCT文獻[10-20]，但在JBI中心對類試驗性研究的真實性評價標準中，關(guān)于基線可比性、試驗組和對照組接受的其他干預措施是否相同不適用于本系統(tǒng)評價；所有研究均為干預后立即測試，并未進行隨訪?？傮w上，納入研究質(zhì)量不高，提示今后的研究需要更嚴謹?shù)碾S機對照設(shè)計，比較模擬法與其他方法的教學效果。

3.2 模擬教學法

醫(yī)學模擬教育興起于20世紀60年代，已有研究顯示模擬教學法的優(yōu)點，能使學生在進入臨床接觸真正的病人前做更好的準備[21]。納入的所有研究模擬程序均包括模擬前準備、模擬訓練和模擬后小結(jié)。①模擬前準備方面，納入研究的差異較大。有研究僅對模擬案例做介紹[9-10,15,18-19]，觀看影視作品[13,16]，有研究進行理論講座，教授安寧療護的基本理論知識[7-8,12-13,16-17]；有研究則以理論授課和癥狀模擬練習為學生做準備[20]。②模擬訓練持續(xù)時間約1 h。本系統(tǒng)評價納入的14項研究中，1項研究對模擬方法的描述非常簡略[14]，1項研究使用低仿真模擬技術(shù)[19]，12項采用高仿真模擬技術(shù)[7-13,15-18,20]。高仿真模擬教學是以用仿真模擬機器人模擬病人為特征的模擬技術(shù)[22]。納入研究的案例以癌癥末期病人為主[9,12-13,15-16,19-20]，再配合角色扮演的家屬、醫(yī)師等[7,11-13,15-18,20]，使模擬情境更加逼真。在情境中，學生除了扮演護士的角色，有研究使學生以家屬、靈性輔導師的角色進入情境，使學生能從多個角度理解臨終情境[13,20]。模擬情境中，要求護生評估臨終者生命體征、臨終癥狀和心理情緒[7,9-10,12-13,15,18-19]，根據(jù)醫(yī)囑為病人舒緩臨終癥狀[8-9,12-13,15,18-19]，安撫臨終者及其家屬的情緒[7-10,12-13,15,17,19]和協(xié)助醫(yī)師與病人及其家屬討論治療方案、壞消息告知[7,10-11,14]等。③模擬后的小結(jié)，納入研究主要包含2個內(nèi)容。首先，導師對學生在模擬中的表現(xiàn)做點評[7-20]，指出學生的錯誤并引導學生再遇到類似情境怎樣應(yīng)對會更好。其次，安寧療護的情景模擬一般有比較劇烈的情感沖突，甚至有病患去世的內(nèi)容，導師會安撫學生情緒[17]，邀請有照顧過臨終者的學生分享他們的經(jīng)歷，并帶領(lǐng)學生對自己的生死問題做出深入的反思[10,12-13,15]。

3.3 模擬教學法效果

3.3.1 安寧療護知識

進入臨終階段，相當多臨終者及其家屬已接受死亡的不可避免，但由于臨終癥狀的折磨，生活質(zhì)量低下，進而負性情緒難以得到緩解，因此，臨終癥狀的緩解是安寧療護的核心[12,20]。照護臨終癥狀的能力根植于專業(yè)知識的掌握。本科護理教育中雖未有安寧療護科目，但相關(guān)知識貫穿于其他科目中，例如老年護理、內(nèi)外科護理、護理倫理等[23]。模擬教學法應(yīng)學生在應(yīng)用知識的過程中真正掌握知識[12,16]。PCQN是目前用于調(diào)查護生安寧療護知識較為普遍的量表，本系統(tǒng)評價納入4個測試知識的研究中有3個研究[8,12,20]使用PCQN。量表的3個維度反映了安寧療護知識的范圍：哲學與原則、疼痛和癥狀管理以及精神和靈性[24]。另1項研究[9]使用的量表是研究者根據(jù)國家護士考試安寧療護部分內(nèi)容編撰的。在Tamaki等[9]的研究中，學生進入模擬情境后對知識的運用體現(xiàn)在評估臨終者的疼痛，并評估鴉片類鎮(zhèn)痛藥的使用效果及副作用，同時還需與病人就鎮(zhèn)痛策略進行溝通。在Myers等[8]的研究中，無論使用理論授課、理論講解+案例討論、理論講解+模擬訓練，研究對象在干預前后知識得分都得到提升，雖在各組之間知識得分的差異性未有統(tǒng)計學意義，原因可能是樣本含量太小。

3.3.2 安寧療護態(tài)度

有學者認為學生想象中的死亡可能比實際的情境更令人恐懼[10,20]。對死亡的負性態(tài)度、擔心自己能力不夠無法緩解臨終者病痛、無法照顧臨終者及其家屬的負性情緒，都可能會導致學生避讓安寧療護工作。Chow等[25]的研究顯示，有越多安寧療護經(jīng)驗的護生對待安寧療護的態(tài)度越正向，因此，提示使護生更多地暴露在臨終情境中增加經(jīng)歷，則能提升他們應(yīng)對臨終態(tài)度的積極程度。模擬教學法能使學生在模擬情境中，既增加臨終照護的經(jīng)驗又不會影響到真正的臨終者。所有納入研究采用的FATCOD包含對臨終者態(tài)度和對臨終家屬態(tài)度2方面[26]，情境模擬能使學生在這2方面的態(tài)度都得到提升[20]。在情境模擬中學生通過實踐，用知識和技能切實緩解臨終者的痛苦，從而構(gòu)建積極正向的態(tài)度[9-10,17,20]。也有研究者提到學生的負性態(tài)度來自于病患的死亡引發(fā)了他們對自身死亡的恐懼[7]；所有的納入研究均在模擬后有總結(jié)會，學生除了反思情境模擬過程，還分享自己的死亡觀，在導師的引導下構(gòu)建積極的死亡態(tài)度，從而使護生在今后的臨終情境中以更積極的態(tài)度面對臨終者及其家屬[7,12,15-16]。

3.3.3 安寧療護中交流技巧

安寧療護中的交流包括兩方面：護士與臨終者及其家屬、護士與安寧療護團隊成員的交流。護士通過有效的治療性交流，為病人提供終末期疾病的知識，了解臨終者的需求，并為臨終者進行精神、心理和靈性的照護。Gillett等[3]的研究顯示，臨床護士出于對臨終者的保護而限制護生與臨終者交流的機會；而護生擔心自己說錯話、沒有能力安撫臨終者、沒有能力處理自己內(nèi)心的負性情緒等，都是令交流變得困難的原因。研究顯示，護生在安寧療護中最關(guān)注的重點就包括如何有效地與臨終者及其家屬溝通[27]。模擬教學中，護生練習如何將壞消息告知病人或者家屬[7,10]，嘗試回答病人提出的“我還能活多久”[8,20]，而不恰當?shù)臏贤〞谀M后的小結(jié)會上由導師指出得以修正[12,15]。安寧療護團隊中，有醫(yī)生、藥師、物理治療室、營養(yǎng)治療師、靈性導師以及宗教人士等，護士與其他醫(yī)療團隊成員的有效交流是確保安寧療護質(zhì)量的前提[11,14]。在本系統(tǒng)評價中，有相當多研究旨在提升護生在安寧療護中的交流能力，但絕大部分采用質(zhì)性研究方法，且只有干預后測量，因此無法納入本系統(tǒng)評價。文獻檢索中還發(fā)現(xiàn)，評估安寧療護的交流能力缺乏被大多數(shù)研究者認同的測量工具。本系統(tǒng)評價納入的研究中，1項采用簡單的學生自評形式[14]，雖然有模擬前后測試，但問卷只有2條內(nèi)容，且未對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。另一項研究[11]采用TeamSTEPPS 2.0，測評內(nèi)容包括團隊結(jié)構(gòu)、領(lǐng)導力、情境把控和互相支持；該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：由團隊參與的臨終模擬高度還原臨床真實情境，使學生練習如何與不同專業(yè)的人員合作，共同照顧臨終者，提升了學生的交流能力。

3.4 局限性

①研究對象：多數(shù)納入研究的樣本量較小，提示今后應(yīng)有更多大樣本的研究。②研究方法學：納入的研究中，除3個RCT，其余全為單組自身干預前后對照，提示今后的研究應(yīng)更多采用隨機對照的試驗設(shè)計。③干預措施：本系統(tǒng)評價納入研究最大的異質(zhì)性來源是各研究模擬教學的細節(jié)不同。模擬前準備的時間和內(nèi)容不同，有的研究僅作簡單的案例介紹，而有的研究則有比較縝密的理論準備。今后如果有更多類似的研究出現(xiàn)，系統(tǒng)評價應(yīng)根據(jù)不同模擬技術(shù)細節(jié)進行分層分析。④結(jié)局指標：本系統(tǒng)評價測評的3個結(jié)局指標均為量表法，提示今后的研究應(yīng)有客觀的結(jié)局指標，例如使用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(observed structured clinical examination，OSCE)的方法測評學生安寧療護能力。而對交流能力的評價，因納入的文獻較少，只能做定性描述。

4 小結(jié)

就現(xiàn)有的研究結(jié)果表明，將模擬法用于安寧療護教學中，能提升護生對安寧療護知識的掌握程度，能提升護生對安寧療護態(tài)度的積極程度；關(guān)于模擬教學法對護生交流能力的影響，因納入的研究數(shù)量少、質(zhì)量不高，有待進一步研究。