張海濤，陶濤，岳建剛，賀成山，段世鋒

武威市人民醫(yī)院，甘肅武威 733000

據(jù)何曉全等[1]對(duì)2017年中國心血管報(bào)告的解讀：中國至少有2.9億人患有心血管疾病，大約每年有1100萬人因冠心病而死亡，其遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他疾病的死亡構(gòu)成比[2-3]，歐美亦是位居前列[4]。目前評(píng)估冠脈狹窄程度的手段眾多，其中冠脈造影為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但其檢查費(fèi)用昂貴且不利于常規(guī)檢查，其冠心病診療給社會(huì)和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，多普勒彩超經(jīng)濟(jì)實(shí)惠且無創(chuàng)，是世界公認(rèn)的血管斑塊最直接和最方便的檢查手段，而基于多普勒彩超的基礎(chǔ)上對(duì)頸部血管斑塊大小與冠脈狹窄程度相關(guān)性的探究，則大部分集中在動(dòng)脈硬化指數(shù)（ambulatory arterial stiffness index,AASI）、Crouse斑塊評(píng)分、內(nèi)膜-中膜厚度（intima-media thickness,IMT）[6]、斑塊AS積分等的研究，目前暫無報(bào)道通過測量頸部血管斑塊面積大小而評(píng)估其是否與冠狀動(dòng)脈狹窄程度具有相關(guān)性的研究。因此本研究納入2015年9月—2019年9月期間武威市人民醫(yī)院收治的778例診斷為冠心病的患者，分別測量患者頸部血管斑塊及冠脈狹窄程度，旨在探討頸部血管斑塊面積大小與冠狀動(dòng)脈狹窄程度有無相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入在本院診斷為冠心病且1周內(nèi)行頸部血管彩超及冠脈造影術(shù)（coronary angiography,CAG）的患者778例，其中男437例，女341例；平均（63.29±9.28）歲。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且均征得患者或家屬知情同意并簽字。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，具有胸痛癥狀、心電圖改變（ST段低于基線≥0.1 mV，或倒置的T波且深度≥0.2 mV）及心功酶（cTnT、cTnI、或CK-MB）正常或異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾行頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy,FA）患者；對(duì)含碘造影劑過敏患者[8]；曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graff,CABG）患者[9]。

1.3 方法

1.3.1頸部血管彩超檢查采用GE公司Vivid E9彩色多普勒超聲檢查儀，線陣探頭9L-D，頻率7.0 MHz。檢查方法：探頭沿頸動(dòng)脈走行方向自上而下掃描，包括左右鎖骨下動(dòng)脈、左右頸總動(dòng)脈、左右頸內(nèi)動(dòng)脈，采取探頭橫向和縱向掃查，由同一醫(yī)師檢查兩次，取平均值，記錄其孤立斑塊面積大小Sn（mm2）=長（dn）×厚（dn），再記錄每位患者頸部血管斑塊（左右頸總動(dòng)脈（S1、S2），左右頸內(nèi)動(dòng)脈（S3、S4），左右鎖骨下動(dòng)脈（S5、S6））；計(jì)算總面積大小S總（S總=S1+S2+S3+S4+S5+S6）。

1.3.2 CAG檢查CAG包括橈動(dòng)脈入路及股動(dòng)脈入路，均采用Judkins法，造影術(shù)要求兩名有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師操作，采用數(shù)字減影血管造影機(jī)（digital subtraction angiography machine,DSA）測量軟件計(jì)算冠脈直徑D而確定冠脈狹窄程度，根據(jù)冠脈狹窄程度診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)[10]，將研究對(duì)象分為冠脈對(duì)照組（D＜50%），冠脈研究組（D≥50%）；冠脈平均狹窄程度=（前降支狹窄程度+左旋支狹窄程度+右冠狹窄程度）/3。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)全部資料做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；計(jì)數(shù)資料均以例數(shù)表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈正態(tài)分布均以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，呈非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)；頸部血管斑塊總面積大小與冠脈平均狹窄程度之間采用Pearson相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本信息特征

對(duì)照組和研究組就冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素相比較，在年齡、性別、高血壓、高血壓家族史、糖尿病、糖尿病家族史、冠心病家族史、吸煙、體質(zhì)指數(shù)、三酰甘油等相關(guān)危險(xiǎn)因素方面對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組之間具有可比性。見表1。

表1 兩組相關(guān)危險(xiǎn)因素比較

2.2 頸部血管斑塊總面積大小的比較

對(duì)照組397例，頸部血管斑塊總面積為（17.64±40.01）mm2，研究組381例，頸部血管斑塊總面積為（29.48±40.85）mm2，兩組就頸部血管斑塊總面積相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.085，P＜0.05）。

2.3 兩組影像學(xué)資料分析

圖A、B顯示頸部血管斑塊的測量，其中A顯示頸部血管斑塊大小，并測量其值為85 mm×26 mm；而B顯示頸部血管管壁光滑，無斑塊大小；C、D顯示冠狀動(dòng)脈造影不同入路及冠脈狹窄程度，其中C顯示股動(dòng)脈入路，CRA30°體位前降支（LAD）近中段重度狹窄（D＞75%），而D顯示橈動(dòng)脈入路，RAO30°+CAU20°體位左旋支（LCX）中段輕度狹窄（D＜50%）。見圖1。

圖1 A-D展示頸部血管斑塊大小及冠脈狹窄程度

2.4 冠脈平均狹窄程度與頸部血管斑塊總面積的相關(guān)性分析

對(duì)照組冠脈平均狹窄程度為（4±7）%，頸部血管斑塊總面積為（17.64±40.01）mm2；采用Pearson相關(guān)性分析，無明顯相關(guān)（r=0.271，P＞0.05）。研究組冠脈平均狹窄程度為（48±21）%，頸部血管斑塊總面積為（29.48±40.85）mm2；采用Pearson相關(guān)性分析，具有相關(guān)性（r=0.104，P＜0.05）。從而得到冠脈狹窄程度與頸部血管斑塊面積大小之間呈弱相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 冠脈平均狹窄程度與頸部血管斑塊總面積的相關(guān)性分析(±s)

表2 冠脈平均狹窄程度與頸部血管斑塊總面積的相關(guān)性分析(±s)

組別對(duì)照組研究組冠脈平均狹窄程度（%）4±748±21頸部血管斑塊總面積（mm2）17.64±40.0129.48±40.85 r值0.2710.104 P值0.0550.043

3 討論

隨著人們飲食從低脂到高脂、生活質(zhì)量的不斷改善，睡眠及運(yùn)動(dòng)量的逐漸減少、增大的工作和生活壓力等內(nèi)在因素及加快的社會(huì)節(jié)奏等外在因素[11-13]；其共同致使心血管疾病正逐年升高，其中最為突出的是冠心病[14-15]，目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)仍為冠脈造影[5]，其能評(píng)估冠脈的狹窄程度；據(jù)劉雪娜等[16]報(bào)道冠狀動(dòng)脈斑塊形成與頸部血管斑塊形成具有相同的病理基礎(chǔ)[17-18]，因此，研究頸部血管斑塊大小可預(yù)測冠狀動(dòng)脈斑塊大小，而冠狀動(dòng)脈斑塊可致使冠狀動(dòng)脈狹窄，從而通過測量頸部血管斑塊大小可以評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度。Spence等[19]研究發(fā)現(xiàn)增加的頸部動(dòng)脈斑塊面積是評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化進(jìn)展的指標(biāo)，但其未提及斑塊面積如何評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度。故本研究采用頸部血管斑塊面積大小評(píng)估冠脈狹窄程度；頸部血管斑塊面積大小不僅包括了斑塊在血管內(nèi)的縱長，還包括了其厚度，加之中空的頸動(dòng)脈管腔從三維的空間更好地評(píng)估其與冠脈狹窄程度的相關(guān)性。

本研究顯示冠脈平均狹窄程度＜50%組(對(duì)照組)與冠脈平均狹窄程度≥50%組(研究組)就頸部血管斑塊總面積大小之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但頸部血管斑塊總面積與冠脈平均狹窄程度之間是否存在相關(guān)性，則進(jìn)行了Pearson相關(guān)性分析，顯示對(duì)照組中無明顯相關(guān)（P＞0.05），而研究組中兩指標(biāo)存在相關(guān)性（P＜0.05），說明頸部血管斑塊面積在冠脈平均狹窄≥50%時(shí)，頸部血管斑塊面積與冠脈狹窄程度有相關(guān)性。根據(jù)馬姍姍等[20]報(bào)道冠狀動(dòng)脈狹窄≤75%時(shí)冠脈狹窄程度與頸部血管斑塊大小呈強(qiáng)相關(guān)(r=0.770,P＜0.001)，但＞75%時(shí)相關(guān)性較差(r=0.013,P＜0.860)，這可能與其在選定特定人群（急性綜合征）及合并有危險(xiǎn)因素（糖尿?。┯嘘P(guān)；而本研究沒有特定人群或危險(xiǎn)因素范圍限制，適合所有人群。頸部血管斑塊總面積大小與冠脈平均狹窄≥50%之間雖呈弱相關(guān)(r=0.271)，但結(jié)合兩組在基本信息特征方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組之間有可比性，具有可信度，在臨床上可用頸部血管斑塊面積大小預(yù)測冠脈≥50%狹窄程度的患者，并對(duì)其制訂下一步治療方案。

目前最新研究發(fā)現(xiàn)冠脈粥樣硬化程度較頸部動(dòng)脈血管為遲,并且后者與主動(dòng)脈相續(xù)，所以頸部血管粥樣硬化可較早提示冠脈粥樣硬化程度[21-22]。而動(dòng)脈粥樣硬化的最早改變則是頸部血管斑塊的形成[23]。斑塊的形成可能與脂質(zhì)浸潤[24]有關(guān)，血脂經(jīng)過氧化修飾內(nèi)皮損傷[25]、巨噬細(xì)胞吞噬、樹突狀細(xì)胞提呈等一系列炎癥反應(yīng)[26]，最后演變?yōu)槔w維脂質(zhì)病變及纖維斑塊，其中，炎癥反應(yīng)中樹突狀細(xì)胞可進(jìn)一步增加斑塊面積[27]，最后引起冠脈狹窄甚至閉塞；故斑塊形成及面積大小可反映冠脈狹窄程度[28]，這與本研究得出的結(jié)論相一致。但本研究樣本量相對(duì)較少，得出的結(jié)論仍需要在擁有大樣本的研究中心進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，頸部血管斑塊測量雖簡捷、高效、重復(fù)性好，可全面普及推廣，但需要有經(jīng)驗(yàn)的技師來完成，否則可造成一定的誤差。