吳南 楊仕明 戴樸 韓東一 申衛(wèi)東

中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學部（北京 100037）

國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學研究中心（北京 100037）

中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學部第一醫(yī)學中心耳神經側顱底外科（北京 100853）

聾病教育部重點實驗室（北京 100853）

聾病防治北京市重點實驗室（北京 100853）

聽神經瘤切除術是耳神經側顱底外科最常見的手術之一，主要采用三種手術入路：迷路入路、乙狀竇后（枕下）入路和顱中窩入路[1]。與其他兩種入路相比，迷路入路具有顱內騷擾小，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時間短[2]，對內聽道內的腫瘤暴露視野好[3]以及面神經解剖保留率高[4]等優(yōu)勢。

迷路入路最早由Quix在1911年完成[5]，但由于設備和技術所限，直到上世紀60年代，才由Wil-liam House完善并迅速發(fā)展為側顱底外科的經典手術入路，適用于無需保留聽力的聽神經瘤病例[6]。迷路入路又分為經典迷路入路、改良迷路入路和擴大迷路入路三種，其區(qū)別在于：對中小型腫瘤（≤3cm）主要采用經典迷路入路；對大型腫瘤（＞3cm）主要采用擴大迷路入路，這涉及廣泛磨除乙狀竇后方、中顱窩腦板和竇腦膜角的骨質等操作，以提供更充分的視野和操作空間；改良迷路入路則是在上述入路的基礎上，以骨蠟封閉切除后開放的膜迷路，以達到保留聽力的目的[7]。

迷路入路的建立需要進行大量的磨骨，操作耗時長，需要術者具備扎實的顳骨解剖基礎和操作經驗，這給初次接觸該手術入路的側顱底外科醫(yī)生帶來了巨大的挑戰(zhàn)。本文就同一術者完成的30例經典迷路入路建立的體會加以概述，以供初學者參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019年5月-2022年7月，筆者在聽神經瘤切除術中完成經典迷路入路的建立共30例。其中男13例，女17例；年齡：17-65（45.17±12.05）歲；左側14例，右側16例；橋小腦角區(qū)腫瘤最大徑：0-3（1.60±0.89）cm。所有病例均為首次手術，術前面神經功能均正常。所有病例均已喪失實用聽力，其言語頻率平均聽閾（PTA）＞50 dB,言語識別率＜50%。術前常規(guī)行顳骨高分辨率CT及顱腦增強磁共振檢查。手術統(tǒng)一采用經典迷路入路進行。所有病例術后均康復良好，未發(fā)生顱內感染、術區(qū)出血、意識和肢體活動障礙等嚴重并發(fā)癥。本研究涉及檢查項目和診療過程均符合赫爾辛基宣言。

1.2 手術過程

患者平臥位，經口插管實施全身麻醉后，術耳朝上，在耳后作“C”形切口，上至顳線上1cm，后至乳突后緣，下至乳突尖。切開皮膚及皮下組織，沿乳突骨衣-顳肌筋膜淺面分離至乳突前緣，與皮膚切口錯位0.5cm切斷乳突骨衣，作蒂在前的肌骨膜瓣，暴露乳突皮質。篩區(qū)入路開放鼓竇和乳突，顯露砧骨短腳，行乳突及中顱窩腦板輪廓化，磨除乙狀竇表面的骨質，雙極電凝燒灼攣縮乙狀竇，輪廓化面神經垂直段和三個半規(guī)管，充分磨除上至中顱窩下至乳突尖的后顱窩腦板，暴露后顱窩硬腦膜及巖上竇下緣，以雙極電凝燒灼攣縮硬腦膜，切除迷路，以面神經水平段向后的延長線為標志定位內聽道上緣。遇有頸靜脈球高位者，輪廓化頸靜脈球表面的骨質后，以止血紗布和骨蠟壓低頸靜脈球，180°-270°輪廓化內聽道，以橫嵴定位內聽道底，去除內聽道表面骨質后，充分暴露內聽道及其內的腦膜和腫瘤，沿巖上竇下緣、乙狀竇前緣和頸靜脈球上緣“C”形切除后顱窩硬腦膜，立即以腦棉片覆蓋小腦表面，以避免損傷小腦。松解腫瘤周圍的蛛網膜，在內聽道下方充分釋放腦脊液以松弛小腦后，暴露橋小腦角區(qū)的腫瘤，以腦棉片分別覆蓋位于腫瘤上、后、下方的腦組織進行保護，至此完成迷路入路的建立。術中操作采用高清醫(yī)學影像系統(tǒng)進行記錄，術后由術者記錄手術過程。

1.3 觀察指標

觀察指標包括：建立迷路入路的時間；術中所見乙狀竇顯著前移、頸靜脈球高位及乳突氣化不良等生理變異情況；不良事件，包括：顳骨段面神經損傷，乙狀竇撕裂，頸靜脈球破裂出血等。將30例資料按手術時間先后順序分為6組，每組5例，對每組資料進行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 18.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。手術時間以“均值±標準差”（）表示。資料呈正態(tài)分布時，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

各組迷路入路建立的手術時間見表1，學習曲線分析如圖1。第1-2組手術耗時較長，兩組間無顯著性差異（P=0.095），隨著手術例數的積累，手術所需時間自第3組開始顯著縮短（P＜0.01），此后手術時間均控制于160-180分鐘，學習曲線趨于平穩(wěn)，所需時間的差異已無統(tǒng)計學意義（第3-6組各組間P值均＞0.05）。

表1 各組迷路入路建立的時間Table 1 Operation time of establishing translabyrinthine approach in each group

本病例系列中，無乙狀竇顯著前移者；乳突氣化不良呈板障型者1例（3.3%），因腫瘤主要位于內聽道內，故采用經典迷路入路仍可提供充分的視野和操作空間并順利完成手術；頸靜脈球高位并妨礙內聽道下緣暴露者2例（6.7%），在將其下壓的處理過程中發(fā)生頸靜脈球破裂1例（3.3%），以止血紗布覆蓋和雙極電凝燒灼后成功止血，出血量控制在200ml以下；術中因乳突導血管撕裂導致乙狀竇局部損傷1例（3.3%），電凝止血后控制出血量在100ml以下。所有病例在迷路入路建立過程中，均未損傷顳骨段面神經。因上述不良事件數據量較小，故未進行統(tǒng)計學分析。

3 討論

聽神經瘤約占顱內腫瘤的8%，成人橋小腦角區(qū)腫瘤的90%，是側顱底外科最常見的疾病種類之一[8]。通過對學習曲線的分析，Welling等認為一個新的手術團隊在完成20例聽神經瘤切除術后，即可以達到足夠的手術技能[9]，而Buchman等則認為至少需要完成60例手術，才能達到與經驗豐富的手術醫(yī)生相同的水平[10]。在另一項研究中，Moffat等發(fā)現前50例聽神經瘤切除術后面神經功能滿意（HB I-III級）的比例為52%，而后50例手術這一數值則顯著提高到92%[11]。在最新的一份對美國和加拿大神經外科醫(yī)生的問卷調查中，84.7%的受訪醫(yī)生認為，通過完成30例聽神經瘤切除術后，就可以具備較好的手術能力[12]。這些報告顯示，聽神經瘤切除術的學習曲線在不同的手術團隊間存在明顯不同。上述團隊既包括耳鼻喉科醫(yī)生也包括神經外科醫(yī)生，采用的手術入路既包括迷路入路也包括乙狀竇后和顱中窩入路，而不同技術背景的醫(yī)生在選擇手術入路時，是存在一定的傾向性的[12]，因此難以準確評估單一迷路入路手術的學習曲線。此外，上述報告的學習曲線是針對聽神經瘤切除術的，涉及手術入路建立、腫瘤切除和術腔封閉等多個操作步驟，其技術掌握的學習曲線必然較單一手術入路建立需要更多的實踐。因此，迄今為止尚缺乏針對迷路入路建立的學習曲線分析報告。隨著越來越多的跨學科手術團隊由耳鼻喉科醫(yī)生和神經外科醫(yī)生聯合組成[12,13]，相信對于迷路入路手術技術的學習需求將越來越大。

學習曲線的評價一般應涵蓋手術的多個技術指標和不良事件發(fā)生率，但在本項研究中，選擇以手術時間作為學習曲線的主要評價標準主要基于以下原因：首先，與神經外科最常采用的乙狀竇后（枕下）入路相比，迷路入路的主要缺點之一就是操作復雜、手術耗時長[14]，這有可能增加術后顱內感染和深靜脈血栓等潛在并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。在臨床實踐中我們發(fā)現，對于中小型聽神經瘤（≤3cm）的切除，經典迷路入路建立所需的時間占全部手術時間的50%以上，因此快速掌握該技術，對初學者學習迷路入路聽神經瘤切除術以及縮短整體手術時間是非常重要的。其次，本研究中乙狀竇/頸靜脈球破裂等不良事件發(fā)生率較低，難以進行統(tǒng)計學分析。由于經典迷路入路提供的手術視野和操作空間有限，因此我們在臨床工作中，對于硬化型乳突、乙狀竇顯著前移、頸靜脈球明顯高位至遮擋內聽道等極端生理解剖變異者，均改為采用擴大迷路入路等入路完成手術。這與國外學者的手術策略相同[16]，并在很大程度上降低了術中乙狀竇/頸靜脈球破裂的發(fā)生率。另外，筆者在本研究前已完成1000例以上的中耳手術，積累了一定的面神經輪廓化手術經驗，因此本研究中所有病例均未發(fā)生顳骨段面神經的損傷。

在迷路入路建立的過程中，筆者總結了以下一些技術要點和體會：1.應注意避免打開面隱窩氣房，以減少術后腦脊液耳鼻漏的風險。2.在切除半規(guī)管特別是后半規(guī)管之前，應完成面神經垂直段的輪廓化，以避免損傷面神經并可以最大程度暴露橋小腦角術區(qū)。3.在進行內聽道輪廓化時，需達到內聽道180°-270°暴露，磨骨時注意控制鉆頭的穩(wěn)定性，特別是在進行內聽道上界面的輪廓化時，該部位與內聽道段面神經關系緊密，一旦滑鉆就有可能導致面神經的嚴重損傷。4.內聽道的暴露應強調從內聽道口而非內聽道底開始，這是由于內聽道底的面神經被周圍骨管緊密包裹，空間狹小，極易受損。5.迷路入路建立的難點之一是高位頸靜脈球的處理。對于未嚴重遮擋內聽道的高位頸靜脈球病例，雖然可以采用經典迷路入路，但如不對其進行妥善處理，仍會妨礙對內聽道內腫瘤特別是腫瘤下極切除時的操作。處理的要點是以磨光鉆小心打磨頸靜脈球頂壁的骨質，直至蛋殼化，再以多層止血紗布外覆大塊骨蠟向下壓迫頸靜脈球，同時將血管壁從頸靜脈球窩骨壁內側面鈍性分離，盡管處理過程中頸靜脈球仍有可能發(fā)生出血，但出血量是可控的。

綜上所述，本研究顯示了耳鼻喉科醫(yī)生開展建立經典迷路入路的學習曲線。良好的中耳手術積累有助于在完成10例手術實踐后快速掌握迷路入路建立的技術方法。實踐過程中，應注意手術入路選擇的適應證和關鍵技術細節(jié)，以降低手術不良事件的發(fā)生率。