鄧欣欣梁耕田黃成珍王愛華杜一劉興建任麗麗吳子明*

1武漢市第三醫(yī)院耳鼻咽喉科(武漢 430060)

2中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(北京 100853)

位置性眩暈是指當(dāng)頭處在一定位置時(shí)引起的位置性眼球震顫（direction-changing positional nystagmus，DCPN）與眩暈，包括中樞性位置性眩暈、良性陣發(fā)性位置性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)及輕嵴帽。在水平半規(guī)管中背地性DCPN[1]持續(xù)時(shí)間＞1 min，推測(cè)多與耳石黏附于半規(guī)管嵴帽上致使嵴帽比重相對(duì)增加有關(guān)，即嵴帽結(jié)石癥學(xué)說，亦稱為水平半規(guī)管“重嵴帽”(heavy cupula of the horizontal canal，HC-Hcu)；持續(xù)性扭轉(zhuǎn)位置性眼球震顫患者的病理生理學(xué)表現(xiàn)為后半規(guī)管重嵴帽[2]。近年來，臨床工作者發(fā)現(xiàn)一種特殊類型的眼震，它的特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間＞1 min的向地性DCPN，沒有潛伏期，沒有疲勞性，存在眼震消失的平面，且復(fù)位效果差，這引起學(xué)者們的廣泛關(guān)注，很多學(xué)者嘗試用“輕嵴帽”學(xué)說來解釋這一現(xiàn)象。先前的研究表明，持續(xù)的背地性眼震是由HC-Hcu引起的，而持續(xù)的向地性眼震被認(rèn)為是由于水平半規(guī)管“輕嵴帽”（light cupula of the horizontal canal，HCLcu）引起的[3,4]。后半規(guī)管的輕嵴帽比較少見，有報(bào)道[5,6]其眼震特征為持續(xù)的下跳扭轉(zhuǎn)性眼震。理論上，3個(gè)半規(guī)管中每個(gè)半規(guī)管均可發(fā)生重嵴帽和輕嵴帽。與總BPPV好發(fā)于后半規(guī)管不同，嵴帽病好發(fā)于水平半規(guī)管，其次為后半規(guī)管，前半規(guī)管發(fā)病很少見，具體原因尚不明了。本文就輕嵴帽及重嵴帽的相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 輕嵴帽的研究進(jìn)展

1.1 輕嵴帽的歷史

Aschan等于1956年首次提出位置性酒精眼震（positional alcohol nystagmus,PAN）[7]。當(dāng)攝入酒精后，酒精會(huì)暫時(shí)打破壺腹和內(nèi)淋巴之間的密度平衡，因?yàn)橐掖?比重=0.79)從毛細(xì)血管擴(kuò)散到壺腹的速度比擴(kuò)散到內(nèi)淋巴的速度快，導(dǎo)致內(nèi)淋巴密度比壺腹密度高[8]，然后，產(chǎn)生一個(gè)持久的向地性DCPN。

1.2 輕嵴帽的發(fā)病機(jī)制

輕嵴帽的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前主要有5種學(xué)說。第一種假設(shè)是壺腹嵴帽比重降低學(xué)說。對(duì)于輕嵴帽，“輕”是指壺腹的密度減低，PAN歸因于這個(gè)機(jī)制[7]。Tomanovic[8]在迷路半切除術(shù)后的PAN1期，在HC-Lcu患者中可以看到持久的向地性DCPN，推測(cè)現(xiàn)有的病變可能存在中樞或外周損傷，酒精攝入后導(dǎo)致向地性DCPN[1]。第二種假設(shè)是輕耳石顆粒學(xué)說。如果重內(nèi)淋巴液理論是正確的，很難解釋為什么水平半規(guī)管常見，而后半規(guī)管和前半規(guī)管少見。Ichijo等[9]于2016年發(fā)現(xiàn)輕耳石顆粒黏附在水平半規(guī)管壺腹上，引起嵴帽比重降低，產(chǎn)生輕嵴帽現(xiàn)象。Hui Wang[10]于2019年支持輕耳石顆粒學(xué)說，發(fā)現(xiàn)輕嵴帽和重嵴帽的眼震模式在很多方面相似，輕碎片理論是對(duì)這些發(fā)現(xiàn)更合理的解釋。2021年司麗紅等[11]推測(cè)可能為“輕耳石”機(jī)制，即耳石顆粒脫鈣變輕后粘附在壺腹嵴上，發(fā)生了輕嵴帽。第三種是重內(nèi)淋巴液理論。2011年有報(bào)道推測(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后導(dǎo)致內(nèi)耳灌注不足引起內(nèi)淋巴密度增加，發(fā)生輕嵴帽[12]。通過使用3-D液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)磁共振成像，Kim等[13]于2015年發(fā)現(xiàn)有感音神經(jīng)性聽力損失(sensorineural hearing loss,SNHL)的眩暈患者有輕嵴帽現(xiàn)象，猜測(cè)可能是由于血迷路屏障受損，導(dǎo)致輕微出血或內(nèi)耳蛋白質(zhì)水平升高，它們滲入到內(nèi)淋巴液后內(nèi)淋巴液的比重增加，發(fā)生了輕嵴帽。2017年Choi等報(bào)告，有持續(xù)性DCPN的腦膜炎患者的腦脊液（cerebrospinal fluid,CSF）蛋白升高，它增加了內(nèi)淋巴的密度[14]。Kim等于2018年認(rèn)為“較重的內(nèi)淋巴”假設(shè)內(nèi)耳急性發(fā)作（如迷路出血、內(nèi)耳灌注不足或炎癥）可能導(dǎo)致內(nèi)耳淋巴液密度升高[15]；第四種是密度差學(xué)說。當(dāng)外淋巴密度增加高于內(nèi)淋巴時(shí)，充滿內(nèi)淋巴的半規(guī)管受到周圍外淋巴更多的漂浮力，導(dǎo)致內(nèi)淋巴膜變薄和變形[16]，機(jī)械力引起的管道變形可以推動(dòng)內(nèi)淋巴，導(dǎo)致壺腹偏轉(zhuǎn)，然后在Roll試驗(yàn)中造成特征性的持續(xù)向地性DCPN。2019年Kim[17]等認(rèn)為輕嵴帽現(xiàn)象是由于內(nèi)淋巴和外淋巴之間的密度差引起。第五種是壺腹嵴帽形態(tài)改變學(xué)說。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)動(dòng)物壺腹嵴帽的形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生萎縮和體積增大可以引起輕嵴帽現(xiàn)象[18]。Konomiu等[19]發(fā)現(xiàn)在牛蛙淋巴外空間注射慶大霉素后嵴帽發(fā)生了萎縮。Seo等[20]報(bào)道了1例突發(fā)SNHL伴持續(xù)向地性DCPN的病例，推測(cè)其輕嵴帽產(chǎn)生的原因可能是嵴帽體積增大。

目前輕嵴帽的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，被引入作為外半規(guī)管BPPV的變體，2018年有研究[21]認(rèn)為，持續(xù)性DCPN的發(fā)病機(jī)制可能不是源于自由漂浮的碎屑，而是源于壺腹的偏轉(zhuǎn)，與暫時(shí)向地性DCPN患者相比，持續(xù)性向地性DCPN患者可能具有不同的眼球震顫特征。

1.3 輕嵴帽的臨床特征

一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在被誤診為BPPV病的患者中，輕嵴帽的發(fā)生率為4.9%，而在向地性DCPN的患者中，發(fā)生率為14.2%[13]。所以了解輕嵴帽的臨床特征是很有必要的。輕嵴帽眼震(如右側(cè)受累)的特點(diǎn)是:（1）右側(cè)位時(shí)水平眼震向右耳方向，并以右耳向下的姿勢(shì)持續(xù)1分鐘以上；（2）左側(cè)位時(shí)水平眼震向左耳方向，并在左耳下位保持1分鐘以上；（3）水平眼震在低頭試驗(yàn)中向患側(cè)方向，在傾斜試驗(yàn)中向?qū)?cè)發(fā)展；（4）在仰臥位時(shí)，頭部向同一側(cè)壺腹轉(zhuǎn)動(dòng)約20°～80°時(shí)出現(xiàn)零平面[22,23]。零平面是指頭部從一側(cè)轉(zhuǎn)向另一側(cè)某個(gè)平面時(shí)眼震和眩暈消失[3,4,9,15]，對(duì)于輕嵴帽是至關(guān)重要的[14]。韓國Kim CH[3]等認(rèn)為有3個(gè)零平面，以右側(cè)HC-Lcu為例，我們對(duì)零平面進(jìn)行闡述（如圖1所示）：①第1零平面：患者坐位時(shí)，頭部輕度俯屈或后仰過程中出現(xiàn)眼震消失的平面，則該位置為第1零平面（如圖1A）。②第2零平面：患者平臥位時(shí)，頭部向后仰臥60°，再向右側(cè)轉(zhuǎn)頭（約20°～30°）過程中出現(xiàn)眼震消失的平面，則該位置為第2零平面（如圖1B）。③第3零平面：患者俯臥位時(shí)，向右轉(zhuǎn)頭（偏轉(zhuǎn)角度約20°～30°）過程中，出現(xiàn)眼震消失，該位置為第3零平面（如圖1C）。

圖1 右側(cè)HC-Lcu。A：患者坐位時(shí)，觀察到向右跳動(dòng)的眼震,當(dāng)輕微的向前彎曲（從a到b）眼震消失，即為第一個(gè)零平面；B：患者仰臥位時(shí)，觀察到左跳動(dòng)的向地性眼震，當(dāng)向右轉(zhuǎn)動(dòng)（從c轉(zhuǎn)到d）時(shí)，眼震消失，即為第二個(gè)零平面；C:患者俯臥位時(shí)，觀察到向右跳動(dòng)的眼震，當(dāng)向右轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)（從e轉(zhuǎn)到f）時(shí)，眼震消失，這是第三個(gè)零平面。Fig.1 The light cupula of the horizontal canal on the right.A:When the patient is sitting,he observes nystagmus jumping to the right.When the slight forward bending(from a to b)nystagmus disappears,it is the first zero plane;B:When in the supine position,he observes left jumping When turning to the right(from c to d),the nystagmus disappears,which is the second zero plane;C:When in the prone position,a nystagmus that bounces to the right is observed,when turning to the right(from e to f),the nystagmus disappears,which is the third zero plane.

研究發(fā)現(xiàn)，零平面出現(xiàn)的角度存在很大的個(gè)體差異。Ichijo H等[9]研究了33例輕嵴帽患者，發(fā)現(xiàn)在Roll試驗(yàn)過程中零平面出現(xiàn)的角度為（44.4°±20.5°）（范圍為5°～85°）。HC-Lcu的診斷依據(jù)包括：（1）在Roll測(cè)試中觀察到持續(xù)的水平向地性DCPN，時(shí)間＞1分鐘，無潛伏期和疲勞性；（2）可以找到零平面；（3）出現(xiàn)零平面的一側(cè)是患側(cè)；（4）無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(central nervous system，CNS)[3,9,24,25]。后半規(guī)管輕嵴帽患者在Roll試驗(yàn)中，患耳向下時(shí)觀察到扭轉(zhuǎn)成分朝向健耳的持續(xù)性眼震。此外，坐位和健耳的耳下仰臥位未觀察到眼震，因?yàn)閴馗箮缀跤谥亓Υ怪?。這些沒有眼震的位置被視為后半規(guī)管輕嵴帽的零平面[5]。前半規(guī)管的輕嵴帽目前見于Chang-Hee Kim等[5]報(bào)道的一個(gè)被誤診的病例，最終確診為三條半規(guī)管均受累的輕嵴帽。

1.4 輕嵴帽的治療

目前輕嵴帽治療方法不確定，一些研究人員嘗試了一些療法。有文獻(xiàn)認(rèn)為當(dāng)輕嵴帽為繼發(fā)因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療原發(fā)疾病，如梅尼埃病、前庭性偏頭痛、突發(fā)性聾或CNS。2015年Seo[20]報(bào)道了1例既往存在突聾病史的輕嵴帽患者，持續(xù)治療11個(gè)月無明顯好轉(zhuǎn)后采用半規(guī)管填塞手術(shù)（semicircular canal plugging,SCP）。2016年有研究[26]發(fā)現(xiàn)持續(xù)性向地性DCPN在1～2周內(nèi)消失，少數(shù)患者在1～2個(gè)月內(nèi)消失，其預(yù)后良好。同年有報(bào)道提出鼓室內(nèi)類固醇注射(intratympanic steroid injection,ITS)被用于治療一些內(nèi)耳疾病，如SNHL、耳鳴和梅尼埃病[27]。類固醇被證明可以抑制內(nèi)耳炎癥，改善耳蝸血液循環(huán)，保持外淋巴液的穩(wěn)態(tài)。Park認(rèn)為ITS可以明顯降低輕嵴帽頭暈障礙量表（dizziness handicap inventory,DHI）分?jǐn)?shù)和患者的視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)分?jǐn)?shù)[24]。他們隨訪1周發(fā)現(xiàn)，ITS對(duì)輕嵴帽患者的效果并不好，但3天的隨訪表明ITS可以減輕DCPN[24]。有研究推測(cè)SCP機(jī)制[24]可能是半規(guī)管堵塞后，內(nèi)淋巴的液體停止，內(nèi)淋巴液流向半規(guī)管嚴(yán)重受阻，導(dǎo)致靜纖毛和動(dòng)纖毛的位置變化減少。ITS和SCP可用于治療難治性BPPV和梅尼埃病的位置性眩暈，所以它可以用于治療輕嵴帽。有文獻(xiàn)報(bào)道[28,29]輕嵴帽患者多數(shù)手法復(fù)位無效，有自愈傾向。2019年研究報(bào)告患者采用經(jīng)皮迷走神經(jīng)刺激(transcutaneous vagus nerve stimulation,tVNS)后迅速從持續(xù)的向地性DCPN中恢復(fù)過來[30]，雖然在治療上tVNS的潛在機(jī)制尚不清楚，但這是第一項(xiàng)研究表明tVNS可能有助于治療持續(xù)性眩暈。

2 重嵴帽的研究進(jìn)展

2.1 重嵴帽的歷史

“重嵴帽”理論是1969年由Schucknecht[31]首次提出的，正常情況下耳石脫落后到橢圓囊囊斑周圍被暗細(xì)胞吸收，發(fā)生病變時(shí)耳石吸收障礙，變性的耳石脫落增加，黏附在半規(guī)管的壺腹嵴頂，引起壺腹嵴頂與內(nèi)淋巴液失衡，出現(xiàn)“重嵴帽”，引起了背地性DCPN。

2.2 重嵴帽的發(fā)病機(jī)制

正常情況下嵴帽周圍與內(nèi)淋巴液的密度相同。當(dāng)橢圓囊斑上的耳石脫落并粘附在壺腹嵴帽時(shí)，嵴帽比周圍內(nèi)淋巴液重，兩側(cè)轉(zhuǎn)頭位引起的壺腹嵴偏斜和誘發(fā)眼震持續(xù)時(shí)間變長。HC-Hcu是重嵴帽的主要類型。以右側(cè)HC-Hcu為例闡述重嵴帽的發(fā)病機(jī)制。根據(jù)Ewald II定律，水平半規(guī)管液體流向壺腹嵴產(chǎn)生興奮刺激，眼震向興奮側(cè)。當(dāng)患者仰臥位30°時(shí)，水平半規(guī)管與地面垂直，壺腹嵴無偏斜，不產(chǎn)生眩暈和眼震；向右側(cè)轉(zhuǎn)頭90°時(shí)，右水半規(guī)管壺腹嵴耳石在重力作用下向半規(guī)管偏斜，背離壺腹，產(chǎn)生抑制性刺激，誘發(fā)左向水平背地性眼震；向左側(cè)轉(zhuǎn)頭90°時(shí)，右水平半規(guī)管壺腹嵴耳石向橢圓囊側(cè)偏斜，靠近壺腹，產(chǎn)生興奮性刺激，誘發(fā)右向水平背地性眼震。

Hui Wang[11]詳細(xì)比較了HC-Hcu和HC-Lcu眼震的特點(diǎn)，顯示了在HC-Hcu和HC-Lcu患者中眼震的模式完全相同，除了運(yùn)動(dòng)方向相反。這一發(fā)現(xiàn)表明HC-Hcu和HC-Lcu可能源于類似的病理生理機(jī)制。

2.3 重嵴帽的臨床特征

HC-Hcu臨床特征為：排除其他疾病后Roll試驗(yàn)中誘發(fā)出雙側(cè)背地性水平眼震，持續(xù)時(shí)間≥1min，潛伏期短（＜30s），具有疲勞性。HC-Hcu的重要客觀特征[32]是Roll試驗(yàn)中向健側(cè)、患側(cè)轉(zhuǎn)頭誘發(fā)眼震強(qiáng)弱差異可鑒別患側(cè)半規(guī)管，即背地性眼震中眼震弱的一側(cè)是患側(cè)。后半規(guī)管重嵴帽臨床特征[2，33]為：1）Dix-Hallpike試驗(yàn)懸頭位顯示扭轉(zhuǎn)/垂直（向上）眼球震顫，持續(xù)時(shí)間＞1分鐘。2）坐位時(shí)，無眼震或輕度垂直（向下跳動(dòng)）眼震發(fā)生。3）俯臥位時(shí)，發(fā)生扭轉(zhuǎn)/垂直（向下跳動(dòng)）眼震并持續(xù)1分鐘以上。4）仰臥位時(shí)，發(fā)生扭轉(zhuǎn)/垂直（向上運(yùn)動(dòng)）眼震并持續(xù)1分鐘以上。5）預(yù)后良好。大多數(shù)情況下，眩暈和位置性眼震在1個(gè)月內(nèi)消失。嚴(yán)重病例最多可在2個(gè)月內(nèi)治愈。6）沒有眩暈相關(guān)的耳蝸癥狀，也沒有CNS。出現(xiàn)零平面?zhèn)仁腔紓?cè)[34]。2019年Tang等[35]研究發(fā)現(xiàn)零平面角度變異較大，其可能原因是個(gè)人解剖差異所致。之后有研究[35]發(fā)現(xiàn)重嵴帽患者女性發(fā)病率高于男性；男女發(fā)病平均年齡相當(dāng)，發(fā)病中位數(shù)為60歲。

2.4 重嵴帽的治療

目前重嵴帽患者多采用兩種復(fù)位手法聯(lián)合治療。2016年有學(xué)者認(rèn)為[36]眩暈急性發(fā)作期必要時(shí)給予止暈止吐治療，當(dāng)保守治療眩暈癥狀改善不明顯且嚴(yán)重影響日常生活時(shí)可考慮行手術(shù)治療。2018年有研究報(bào)告后半規(guī)管重嵴帽用Semont法+Barbecue法手法復(fù)位，1月后有效率為75.7%[37]。2018年也有研究[37]采取健側(cè)臥位高枕（抬高30°)睡眠，避免大幅度動(dòng)作如甩頭、晃頭，口服敏使朗1周后眩暈癥狀改善。2019年有研究認(rèn)為HC-Hcu患者中約62%的患者[35]經(jīng)Gufoni手法治療后轉(zhuǎn)為向地性眼震，再用Barbecue治療。短期（1周）和長期（1個(gè)月）的有效率分別為75%和94%。推測(cè)復(fù)位成功的病例耳石可能粘附在壺腹而不是橢圓囊上。2021年有研究[38]認(rèn)為除行相應(yīng)耳石復(fù)位治療外，對(duì)復(fù)位困難患者，輔以Brandt-Daroff習(xí)服法，同時(shí)行藥物治療（敏使朗）+前庭康復(fù)訓(xùn)練的綜合治療，有效率可達(dá)100%。

3 輕嵴帽與重嵴帽的鑒別診斷

HC-Lcu眼震特征呈持續(xù)向地性（時(shí)間＞1 min），無潛伏期和疲勞性[1]。HC-Hcu眼震特征為持續(xù)背地性（時(shí)間＞1 min），與輕嵴帽的眼震方向相反[16]。Ichijo等人[9]認(rèn)為受試者之間零平面存在顯著差異(重嵴帽范圍，5-89°，輕嵴帽范圍，5-85°)。后半規(guī)管輕嵴帽眼震特征為持續(xù)下跳扭轉(zhuǎn)性，與前半規(guī)管的方向一致，時(shí)間＞1分鐘[5]。后半規(guī)管重嵴帽表現(xiàn)為持續(xù)扭轉(zhuǎn)上跳眼球震顫，與后半規(guī)管BPPV相似，但時(shí)間＞1分鐘[2]。2019年有研究發(fā)現(xiàn)[35]如果仰臥位眼震方向與零平面?zhèn)纫恢?，則為重嵴帽，反之為輕嵴帽。

到目前為止，嵴帽病的病理生理學(xué)仍不清楚，治療方法值得進(jìn)一步研究。輕嵴帽理論仍無法解釋許多問題：對(duì)于半規(guī)管來言，內(nèi)淋巴液密度增加或嵴帽比重改變等理論上三個(gè)半規(guī)管應(yīng)同時(shí)受累，但臨床上觀察到的輕嵴帽為什么主要是水平半規(guī)管；發(fā)病機(jī)制方面的輕耳石顆粒學(xué)說已經(jīng)受到質(zhì)疑；輕嵴帽與重嵴帽之間是否存在重疊性還是彼此相互獨(dú)立；輕嵴帽患者完善聽力學(xué)、免疫學(xué)等方面的評(píng)價(jià),有何臨床指導(dǎo)價(jià)值等均值得進(jìn)一步深入研究。隨著進(jìn)一步的研究輕嵴帽的概念可能會(huì)不斷擴(kuò)大和修訂。未來更多的臨床和特別是對(duì)壺腹解剖學(xué)的基礎(chǔ)研究和嵴帽病的分子機(jī)制研究，可能幫助我們更好地理解嵴帽病并制定有效的治療策略。