朱立萍林嘉鱗何珂瞿秋燕陸晶晶費鶯鶯

便秘是2 型糖尿病患者較為常見的胃腸道并發(fā)癥之一，困擾著越來越多的糖尿病患者。國內(nèi)研究[1]表明糖尿病患者中約25%的患者合并便秘，美國一項研究[2]顯示，糖尿病患者中有7.3%～33.7%患有便秘。糖尿病便秘以排便間隔時間延長或不延長而排便困難為特點。糖尿病便秘患者存在腸道菌群紊亂[3]，且便秘影響一部分口服藥物的吸收，使血糖更加難以控制[4]。此外，便秘引起的腹痛、腹脹、脫肛等消化系統(tǒng)疾病，用力排便甚至導(dǎo)致心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥，增加患者的痛苦與經(jīng)濟負擔[5]。長期便秘患者會出現(xiàn)焦慮抑郁等情緒，嚴重者影響患者的生活質(zhì)量[6-7]。因此糖尿病便秘的評估和治療不僅是控制血糖的關(guān)鍵，也是減少相關(guān)并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究擬通過對2 型糖尿病合并便秘及非便秘患者生化指標檢測、生活質(zhì)量狀況評定，研究和分析2 型糖尿病合并便秘與性別、年齡、病程、果糖胺（fructosamine，F(xiàn)RA）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、血脂、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后血糖（postprandial blood glucose，PBG）等因素之間的關(guān)系，以提高對2 型糖尿病合并便秘的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年12 月—2021 年4 月于無錫市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的2 型糖尿病患者109 例，其中便秘患者53 例，非便秘患者56 例。糖尿病診斷符合WHO 1999 年糖尿病診斷標準[8]。便秘診斷參照《便秘中醫(yī)診療專家共識意見》（2017）[9]，診斷標準：排便次數(shù)減少（每周排便＜3 次）糞便干硬難下，或糞質(zhì)不干但排便困難（排便費力、排出困難、排便不盡感、排便費時及需手法輔助排便）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，所有研究對象均知情同意。所有患者排除患糖尿病之前有慢性便秘史者，并排除腸道器質(zhì)性病變（腫瘤、結(jié)腸息肉、腸結(jié)核、克羅恩氏?。┮鸬谋忝亍＜{入的兩組患者性別、年齡、糖尿病病程等基礎(chǔ)情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組間具有可比性。見表1。

1.2 方法

經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)護人員自醫(yī)院統(tǒng)一的臨床電子病歷中收集患者的相關(guān)資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、便秘病程、吸煙史等，采用我國深圳庫貝爾公司生產(chǎn)的iChem-540 全自動生化儀對患者血清FBG、PBG、果糖胺（fructosamine，F(xiàn)RA）、膽 固 醇（cholesterol，CHO）、 低 密 度 脂 蛋 白（low density lipoprotein，LDL）、三酰甘油（triglyceride，TG）進行檢測。采用德國 Siemens 公司DCA 2000HbA1c 檢測儀對HbA1c 進行檢測。操作步驟按照儀器及原裝配套試劑說明書進行。

生活質(zhì)量狀況評定：生活質(zhì)量狀況評定：兩組患者分別評估便秘積分[10]，評定標準包括：（1）糞便性狀；（2）排便費力；（3）排便時間；（4）下墜、不盡、脹感；（5）排便頻率；（6）腹脹。共6 項，以3 分法計分，得分越高代表該問題癥狀越嚴重。糖尿病患者自我管理行為量表（summary of diabetes self-care activities，SDSCA）[11]，此量表由飲食管理、足部護理、血糖監(jiān)測、運動管理、吸煙和用藥管理6 個維度構(gòu)成。其中僅吸煙維度屬于負向評分，其他5 個維度皆為正向評分，共含有11 個條目，每個條目評分范圍在0 ～7 分，總分范圍為0 ～77 分，總分越高表示患者對自身的管理行為越好。WHO-5 幸福感指數(shù)[12]包括5 個條目，每個條目采用0 ～5 分的6 級評分法，最終分數(shù)=原始得分×4，總分在0 ～100 分，分數(shù)越高情緒越健康。Kolcaba 舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）[13]，包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4 個維度，共28 項。采用1 ～4 分Likert Scale 評分法，1 分表示非常不同意，4 分表示非常同意。反項題1 表示非常同意，4 表示非常不同意。分數(shù)越高說明越舒適。量表調(diào)查由經(jīng)過培訓的糖尿病?？谱o士進行一對一詢問患者完成，并當場回收后核查，保證調(diào)查質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用n（%）表示，進行χ2檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用非參數(shù)檢驗；正態(tài)分布定量資料用（±s）表示，進行t檢驗；采用Logistic 多因素回歸分析糖尿病便秘與其影響因素之間的相關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者實驗室檢查特征

2 型糖尿病合并便秘組與非便秘組實驗室檢查相比，在病史采集中，2 型糖尿病合并便秘組患者均合并糖尿病周圍神經(jīng)病變，而非便秘組合并糖尿病周圍神經(jīng)病變率為75%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組間吸煙史、合并心腦血管疾病史差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

便秘組血清PBG、HbA1c 及FRA 水平均高于非便秘組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而空腹血糖兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在血脂水平，便秘組CHO 高于非便秘組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而LDL、TG 水平兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 便秘組與非便秘組一般情況及實驗室檢查特征

表1（續(xù)）

2.2 2 型糖尿病合并便秘的危險因素分析

以2 型糖尿病是否合并便秘（是=1，否=0）為因變量，將單因素分析存在統(tǒng)計學差異的PBG、HbA1c、FRA、CHO 以及有無糖尿病周圍神經(jīng)病變（有=1，無=0）作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果表明，PBG、HbA1c 水平高是2 型糖尿病患者合并便秘的獨立危險因素，見表2。

表2 2 型糖尿病合并便秘的危險因素分析

2.3 患者生活質(zhì)量狀況評分比較

2 型糖尿病合并便秘組與非便秘組相比，便秘積分便秘組顯著高于非便秘組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），生活質(zhì)量狀況評分相比，2 型糖尿病患者合并便秘組自我管理行為量表（SDSCA）、WHO-5 幸福感指數(shù)、Kolcaba 舒適狀況量表評分均低于非便秘組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 便秘組與非便秘組生活質(zhì)量評分（分，±s）

表3 便秘組與非便秘組生活質(zhì)量評分（分，±s）

組別 便秘積分 糖尿病患者自我管理行為量表 WHO-5 幸福感指數(shù) Kolcaba 舒適狀況量表便秘組（n=53） 12.19±0.45 41.53±14.89 39.02±14.44 66.45±9.08非便秘組（n=56） 2.89±0.30 51.34±13.07 65.82±13.24 79.39±12.77 t 值 127.587 3.661 10.108 6.123 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)會導(dǎo)致腸黏膜上皮細胞損傷，降低腸道敏感性，出現(xiàn)大腸植物神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)體液失去對結(jié)腸信號的傳遞作用，胃結(jié)腸反射消失，腹肌和會陰部肌肉肌張力下降，使排便無力，導(dǎo)致患者便秘[14]。此外，糖尿病患者需嚴格控制飲食，進食過少或過于精細，殘渣較少，大便也會減少；缺乏鍛煉、精神心理緊張、服用麻醉鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥等因素均會引起便秘[15-16]。而糖尿病患者合并便秘不僅不利于血糖控制，還有可能誘發(fā)心腦血管意外風險，不同程度的影響患者的身體及心理健康。因此，臨床必須提高對糖尿病便秘的重視程度。除此之外，由于目前仍未確切知曉糖尿病便秘的發(fā)生機制，臨床上多對癥治療，仍需要進一步深入研究糖尿病便秘的影響因素及發(fā)生機制，為糖尿病便秘的防治提供更充分的依據(jù)。

在本研究中，便秘組均合并糖尿病周圍神經(jīng)病變，而非便秘組合并糖尿病周圍神經(jīng)病變率為75%。糖尿病周圍神經(jīng)病變患者常常伴有肢體麻木、疼痛以及感覺遲鈍等特點，其身體活動能力相對于無周圍神經(jīng)病變或者非糖尿病患者較差，導(dǎo)致該類患者運動形式及運動量減少，從而增加便秘風險。另外本研究中，糖尿病合并周圍神經(jīng)病變患者均伴有不同程度的自主神經(jīng)損傷，而糖尿病引起的自主神經(jīng)功能障礙，抑制胃腸蠕動，導(dǎo)致大腸排空減慢而導(dǎo)致便秘[17]。Roszótczy 等[18]則通過對糖尿病患者行直腸肛門測壓及運動功能測定實驗，發(fā)現(xiàn)直腸肛門區(qū)域運動障礙，糞便排出功能受損，可能與糖尿病自主神經(jīng)病變有關(guān)。提示糖尿病合并便秘，與神經(jīng)病變密切相關(guān)。

便秘組血清PBG、HbA1c 及FRA 水平均高于非便秘組，而空腹血糖兩組間無統(tǒng)計學差異。血脂水平，便秘組CHO 高于非便秘組，而LDL、TG 水平兩組間無統(tǒng)計學差異。Logistic回歸分析提示，2型糖尿病患者餐后血糖越高，HbA1c水平越高，也就是血糖控制越差，合并便秘的風險越大。與國內(nèi)陳敏等[19]研究結(jié)論一致。HbA1c 是評價血糖控制的重要指標，本研究表明，HbA1c 水平越高，合并便秘發(fā)生率越高。血糖水平控制不佳的糖尿病患者由于血糖過高，會通過滲透作用排出過多水分，可導(dǎo)致糞便不能被充分軟化產(chǎn)生硬結(jié)，易發(fā)生便秘。同時，長期的高血糖狀態(tài)會造成植物神經(jīng)功能損害，可誘發(fā)腸道自主神經(jīng)功能紊亂，腸蠕動減慢，且進食后不能引起胃-結(jié)腸反射，均可導(dǎo)致便秘[20-21]。

健康狀態(tài)評分相比，糖尿病患者便秘組糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）、WHO-5 幸福感指數(shù)、Kolcaba 舒適狀況量表均低于非便秘組。SDSCA[22]是評估2 型糖尿病患者自我管理能力的測量工具，包含總體飲食、具體飲食、運動、血糖測試、足部護理和吸煙6 個維度，共11 個條目。本研究中，糖尿病便秘患者SDSCA 評分較非便秘組降低。糖尿病是可防可治的慢性疾病，良好的自我管理能力能夠有效控制血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生[23]。WHO-5 幸福感指數(shù)量表由丹麥學者Bech.P 研制，世界衛(wèi)生組織心理研究協(xié)作中心修訂，用于幸福感的測量，也可以作為抑郁癥的初篩工具，能較好的反映患者生活質(zhì)量、幸福感指數(shù)[24]。便秘組患者WHO-5 幸福感指數(shù)顯著低于非便秘組，推測可能與糖尿病患者反復(fù)的血糖控制不佳導(dǎo)致的焦慮、抑郁等負性情緒有關(guān)，這些情緒可引起排便肌肉不協(xié)調(diào)運動，造成自主神經(jīng)功能紊亂，進而誘發(fā)便秘的發(fā)生。Kolcaba 舒適狀況量表[25]是Kolcaba 在其舒適理論上研究開發(fā)的，適用于各種人群的舒適度的測量。舒適是一種主觀的感覺，包括生理、心理、社會、環(huán)境4 個方面，舒適水平受多因素影響，且影響患者的情緒狀況、睡眠質(zhì)量以及并發(fā)癥的發(fā)生，進而影響患者的生命質(zhì)量[26-27]。在新的醫(yī)學模式下，增進患者的舒適程度是護理學領(lǐng)域需重視的問題。便秘組患者Kolcaba 舒適狀況量表評分顯著低于非便秘組。因而我們推測認識糖尿病便秘，合理改善患者便秘狀態(tài)，可以改善患者生活質(zhì)量和健康狀態(tài)。

綜上，PBG、HbA1c 是2 型糖尿病合并便秘的獨立危險因素，需要引起臨床重視。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病便秘患者存在生活質(zhì)量水平的下降，其自我管理行為量表（SDSCA）、WHO-5 幸福感指數(shù)、Kolcaba 舒適狀況量表便秘組均低于非便秘組。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重視糖尿病管理教育，幫助患者建立全面的自我管理水平，促進患者長期的血糖控制，降低糖尿病便秘的發(fā)生風險。同時還應(yīng)關(guān)注患者心理狀況，對于不良精神心理因素要進行有針對性的干預(yù)，消除緊張、抑郁情緒，從而改善患者生活質(zhì)量，提升幸福感指數(shù)。

本研究不足之處在于，研究受樣本量、地域以及患者體質(zhì)等因素影響，很難全面概括2 型糖尿病患者出現(xiàn)便秘癥狀的獨立危險因素，尚需納入更大的樣本量、盡可能排除上述干擾因素進一步進行深入研究分析。