曾梅英 何雨菁 王慶鴻

下肢靜脈血栓形成是指下肢靜脈因多種原因出現(xiàn)非化膿性炎癥，血液在下肢的靜脈內(nèi)凝結成血栓團塊，發(fā)生部位主要為下肢淺表靜脈以及深靜脈[1]。發(fā)生于下肢的靜脈血栓是ICU 長期臥床和危重復雜大手術后常見的并發(fā)癥之一，常?？蓪е路嗡ㄈc遠期的下肢深靜脈出現(xiàn)功能不全等，嚴重者甚至可危及患者的生命安全，導致血栓形成的因素包括靜脈血栓栓塞病史、心血管疾病、肥胖、高齡、靜脈曲張和長期臥床[2]。D-D 二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-D 二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。D-D 二聚體的產(chǎn)生，是機體高凝、血栓形成、繼發(fā)纖溶亢進的指標，D-二聚體常常能夠反應機體的凝血狀態(tài)[3]，而ICU 臥床長久的患者，D-D 二聚體經(jīng)常處于較高的水平，引發(fā)深靜脈血栓，本病的臨床特點為：患者的下肢會有腫脹感（伴有疼痛），皮下可捫及有壓痛的條索狀物或者伴有病變遠端淺表靜脈曲張等靜脈回流受阻情況。若未能及時干預，一旦下肢靜脈血栓脫落，進而隨著人體血液循環(huán)而進入肺靜脈，則容易引發(fā)肺栓塞疾病，情況嚴重時危及患者生命[4]。此間歇式充氣壓力泵是采用了梯度壓力的原理，將套子包繞于踝部、腿部，進行有規(guī)律的充氣與放氣，反復地對下肢進行壓迫，對踝部、小腿和大腿可分別產(chǎn)生40、35、30 mmHg 的壓力，如此反復地進行放氣和充氣，模仿足底靜脈的生理效應，通過對肢體遠端的均勻擠壓，加速肢體組織液回流，可以達到預防血栓形成的效果，其可以通過對壓力參數(shù)的調(diào)節(jié)，達到調(diào)節(jié)充氣腿套的合適壓力，并使得套筒中的空氣逐漸加壓、均勻膨脹[5]，從而造成血液流速增加，改善局部的血液循環(huán)，改善局部組織代謝，增加了內(nèi)源性纖維蛋白溶解酶的活性，血液循環(huán)的改善也促進受損組織的新陳代謝，減少血小板反應性黏附以及凝血因子聚集效應，從而改善血液高凝狀態(tài)[6]，此外，間歇性充氣壓力泵的氣流進入套囊后，反復地對肢體產(chǎn)生擠壓和按摩的作用，其可刺激血管、肌肉與淋巴管，亦可使血液的回流速度增快，在反復擠壓作用時，可使得靜脈血流速度增加2 ～3 倍，從而增大了營養(yǎng)供給以及局部血流總量，從而促進局部組織的新陳代謝，以便能夠及時清除腫脹，從而有效地預防或減少深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的發(fā)生，間歇式充氣壓力泵在臨床上適用范圍廣，其主要用于圍手術期患者，而對于正在接受抗凝治療的患者，使用間歇式充氣壓力泵可起到協(xié)同效應；除此之外，下肢深靜脈血栓評估為高度風險的患者，亦可以使用，包括年齡＞40 歲、心力衰竭、惡性腫瘤、肥胖以及外傷等，還可用于延長限制活動期和肢體癱瘓的患者。然而，間歇式充氣壓力泵使用也有它的局限，在臨床上，筆者對于懷疑深靜脈血栓已經(jīng)形成的患者應格外注意，使用充氣壓力泵可能導致血栓脫落，造成肺栓塞?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科于2021 年1 月—2022年2 月收治的重癥患者60 例，其中重癥肺炎22 例，膿毒癥休克合并急性腎衰竭10 例，慢性腎功能不全10 例，失血性休克10 例，重癥肌無力患者8 例，按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組30例，觀察組30 例。常規(guī)組患者的女患者為14 例，男患者為16例，年齡為56 ～77 歲，平均年齡為（66.67±7.52）歲。住院時間為15 ～30 d，平均的住院時間為（20.00±1.52）d；觀察組患者的女患者為15 例，男患者為15 例，年齡為57 ～78 歲，平均年齡為（66.81±7.69）歲，住院時間為16 ～29 d，平均的住院時間為（20.00±1.56）d。本研究已通過廈門大學附屬第一醫(yī)院倫理審查會審查。

納入標準：（1）在廈門大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科觀察治療，入本研究時未患有下肢血栓疾病的患者。（2）對本研究知情同意，同時簽署了《知情同意書》。

排除標準：（1）所患原發(fā)疾病已經(jīng)進展至終末階段，誘發(fā)多種并發(fā)癥，預計生存時間不超過3 個月，僅依靠重癥監(jiān)護室各項設備維持低質(zhì)量生活狀態(tài)的患者；（2）本研究開展前已經(jīng)確診下肢靜脈血栓疾病的患者；（3）下肢因多種原因?qū)е路e液、嚴重腫脹、畸形、近期接受過皮膚移植、活動性感染的患者；（4）心肺功能嚴重不全的患者；（5）存在充氣壓力泵禁忌證的患者。

經(jīng)過比對，兩組患者在性別、年齡、臨床診斷分組（其中常規(guī)組重癥肺炎10 例，膿毒性休克合并急性腎衰4 例，慢性腎衰5例，失血性休克6 例，重癥肌無力5 例；觀察組重癥肺炎11 例，膿毒性休克合并急性腎衰5 例，慢性腎衰5 例，失血性休克5 例，重癥肌無力4 例）上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采用常規(guī)下肢靜脈血栓預防護理干預模式護理兩組患者，包含定期幫助患者翻身、更換體位，以輕柔力度對患者下肢進行拍打、按摩等，幫助患者促進全身血液循環(huán)。在飲食方面，幫助患者飲食管理，以高纖維、高蛋白、清淡飲食為主，嚴格控制患者每日鹽分、脂肪攝入量。在心理教育方面，通過對患者進行適當?shù)男睦碜o理干預，對患者加強預防靜脈栓塞的相關知識教育，以提高其對相關血栓知識的了解程度，此外，對患者進行必要的心理輔導，以緩解患者住院產(chǎn)生的相關負面情緒，使其能夠保持積極向上的心態(tài)，并時刻關注患者的情緒波動，積極幫助患者減輕由疾病產(chǎn)生的精神壓力，疏導患者的不良情緒[7]，使患者認識到產(chǎn)生深靜脈血栓的危害，提高患者對疾病的認知程度，積極指導患者自主進行床上肢體鍛煉，提高肌肉力量，此外，對于本身存在一些特殊的原發(fā)性疾病患者，比如高血壓、糖尿病、冠心病等，還應該加強其對原發(fā)疾病的認知，同時鼓勵其做好溶栓治療的思想準備。

1.2.2 觀察組 在上述基礎上，對家屬及患者進行必要的健康教育，使其認識到深靜脈血栓的危害，并了解預防方法，向其宣教充氣壓力泵在預防下肢深靜脈血栓的基本原理及壓力泵的具體使用方法、使用過程中需要了解的注意事項等，以便提高患者對使用壓力泵的配合度。使用充氣壓力泵對觀察組患者實施下肢靜脈血栓預防護理。具體流程如下。

1.2.2.1 設備型號 由廈門中恒康科技有限公司提供的型號為COVIDIEN-kendall SCD 700 series 間歇式充氣壓力系統(tǒng)，工作壓力處于30 ～60 mmHg 的安全范圍，壓力值可基于患者的個體耐受性進行手動微調(diào)。此外，系統(tǒng)自帶的LED 液晶顯示屏能夠清晰顯示對下肢進行充氣時的實際壓力變化，同時還可以顯示故障代碼。

1.2.2.2 操作流程 （1）護理時，患者取平臥（仰臥姿勢）。雙腿自然分開，自然置于床面之上。（2）將重啟壓力系統(tǒng)自帶的壓力腿套包裹在患者下肢上，之后使用套管，將腿套與系統(tǒng)主機連接。（3）啟動電源，將初始壓力強度設置為20 kPa，緩慢增加壓力（初始承受壓力的區(qū)域為患者腳踝部的壓力腿套），隨著時間的累積，腿套內(nèi)的壓力會逐漸達到預設參數(shù)，之后系統(tǒng)會自動停止充氣加壓。（4）在腿套壓力的作用下，患者會感到有壓力從腳踝處產(chǎn)生，依次作用于小腿、大腿，并使靜脈血液流向下肢；之后，腿套自下向上依次放氣減壓，可促進血液循環(huán)流動，達到預防下肢靜脈血栓的目的。觀察組患者每天接受2 次充氣壓力泵護理，每天均需使用。

1.2.2.3 操作要點 使用過程中要密切觀察壓力腿套的松緊、每日觀察患者的肢體皮膚溫度以及顏色，及時測量左右小腿周徑，主動詢問患者的主觀感受，評估是否有下肢疼痛的主訴等，直到患者出院。

1.3 觀察指標

（1）比對兩組患者在干預2 周后的患者下肢疼痛評估分值、下肢腫脹發(fā)生率、下肢皮膚顏色變化情況。在干預后每日運用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行疼痛評估，按照評分標準1 分即為輕度疼痛，故≥1 分即為陽性[8]。

（2）研究期間由B 超科醫(yī)師通過彩色多普勒血管超聲每日連續(xù)監(jiān)測患者是否發(fā)生DVT，比較兩組患者下肢靜脈血栓的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

以SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析本研究的有關數(shù)據(jù)，計量資料表示為（±s），采用t檢驗；計數(shù)資料表示為n（%），比較兩組下肢不良情況發(fā)生率及下肢靜脈血栓發(fā)生率時，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 常規(guī)組與觀察組下肢不良情況發(fā)生率

觀察組患者在下肢不良情況發(fā)生率為6.67%（共發(fā)生1 例疼痛、1 例皮膚顏色異常，0 例發(fā)生肢體腫脹），低于常規(guī)組的30.00%（共發(fā)生3 例疼痛、3 例腫脹、3 例皮膚顏色異常），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.020）。

2.2 常規(guī)組與觀察組下肢靜脈血栓發(fā)生情況對比

觀察組30 例患者未發(fā)生下肢靜脈血栓形成，發(fā)生率為0；常規(guī)組30 例患者共發(fā)生6 例下肢靜脈血栓形成，發(fā)生率為20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.024）。

表2 兩組下肢靜脈血栓發(fā)生情況對比 [例（%）]

3 討論

因手術、重病等原因?qū)е禄颊咝枰L期臥床休養(yǎng)時，易發(fā)生下肢靜脈血栓的原因為：在長期缺少活動的情況下，患者靜脈的血流速度會明顯減小。受此影響，機體組織因缺血缺氧，會導致細胞代謝障礙，進而使局部產(chǎn)生凝血酶積聚，最終形成血栓。由于患者自主活動能力較差，采用常規(guī)體位調(diào)整、下肢按摩等方式進行護理時，取得的效果有限，無法有效降低下肢靜脈血栓發(fā)生率。因此，針對ICU 長期臥床患者進行下肢靜脈血栓預防護理時，應圍繞靜脈血流緩慢、防止凝血酶積聚而展開。使用充氣壓力泵時，患者的雙下肢均被壓力腿套包裹，在充氣-放氣的過程中，下肢不同位置承受的壓力會出現(xiàn)循環(huán)變化。在此種受力變化的影響下，患者下肢靜脈的血流速度會明顯提升，可盡量趨近正常活動時的血流速度，進而達到防止局部凝血酶積聚、防止組織因缺血缺氧而導致細胞代謝障礙的目的。此外，通過對氣壓泵設定在一定的壓力，由此壓力對肢體進行反復加壓與減壓，對肢體不斷地進行壓力循環(huán)周期，在對靜脈血流瘀滯就可以起到較理想的防治作用；同時，間歇式氣壓泵循環(huán)加壓再減壓可以增加靜脈血流的速度、改善動脈灌注，其效應為進一步減少發(fā)生血流瘀滯現(xiàn)象發(fā)生的概率，通過反復地壓力遞增與遞減作用，使纖維蛋白溶解活性增加，刺激內(nèi)皮細胞因子釋放，抑制了血小板的聚集，從而達到預防和降低深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生概率的作用[9]。充氣壓力泵也具有顯著的協(xié)同作用，在圍手術期患者的治療與康復中也廣泛的應用，特別是對于正處在抗凝治療階段的患者而言，充氣壓力泵帶來的作用更是非同小可[10]，同時，無論是四肢截癱或者＞45 歲患有腫瘤、外傷、心功能不全的高度風險的患者，均可以利用間歇式充氣壓力泵預防下肢深靜脈血栓[11]。需要特別注意的是，即使充氣壓力泵目前的應用范圍較廣泛，但并非所有患者都能利用充氣壓力泵進行治療達到獲益，比如，對于已經(jīng)形成深靜脈血栓的患者，若采用壓力泵進行治療可能加重病情，引起血栓的脫落，造成嚴重后果，臨床上常見的如肺栓塞和栓塞后綜合征[12]。有專家認為，充氣壓力泵在冠心病患者的治療中，需要特別注意，建議適當調(diào)整治療的時間，以15 min左右為宜，以免因為治療時間的過長導致心臟負荷過重，而引發(fā)不必要的心血管意外或增加回心血量[13]。臨床資料顯示，誘發(fā)深靜脈血栓的主要原因為靜脈壁損傷、因各種原因?qū)е碌撵o脈血流緩慢、血液陷入高凝狀態(tài)等。ICU 長期臥床患者，由于長期處于臥床修養(yǎng)狀態(tài)，活動十分有限，故其靜脈血流速度較慢，且容易受各類治療的影響，導致血小板黏附性增高，最終引發(fā)下肢靜脈血栓，血栓形成可導致下肢血管堵塞，使下肢肢體出現(xiàn)腫脹與疼痛，如果血栓脫落，隨血流流動，可引起遠端重要血管堵塞，常見的為阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙，情況嚴重的甚至可以致死[14]。因此，下肢深靜脈血栓的預防尤其重要，為盡量降低ICU 患者并發(fā)下肢靜脈血栓的幾率，需為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務。本研究結果顯示，觀察組在下肢不良情況發(fā)生率及血栓發(fā)生率均低于常規(guī)組。

表1 兩組下肢不良情況發(fā)生率對比 [例（%）]

綜上所述，充氣壓力泵在預防下肢深靜脈血栓發(fā)生中發(fā)揮重要作用，臨床使用中，應合理根據(jù)患者的腿圍與身高，為患者選擇合適的型號。在充氣壓力泵的使用過程中，護理人員應當密切觀察壓力泵的實時運行情況，及時發(fā)現(xiàn)并做好機器報警處理工作，觀察腿套和管路的粘扣和松脫、有無電源脫落等。在為患者更換體位時，避免刮蹭管路與折疊管路[15]。此外，在對患者進行間歇式充氣壓力泵治療前后，應當觀察患者下肢的皮膚顏色、肢體腫脹情況及雙側肢體末端的血運，定期監(jiān)測下肢皮膚的溫度。若下肢出現(xiàn)腫脹、皮溫升高、皮膚青紫等情況，應當及時報告主管醫(yī)生并予以處理。充氣壓力泵主要機制在于模仿機體活動時，腿部肌肉收縮，促使血液回流，防止瘀滯[16-17]，在下肢靜脈血栓的預防中，其作用舉足輕重。雖然充氣壓力泵在臨床預防下肢靜脈血栓形成的有效性得到肯定，且已達成專家共識，但是目前我國尚缺乏充氣壓力泵相關的研究及在使用方面有所欠缺，還未明確最佳的使用時間及使用頻率，其物理預防的重要性仍然沒有得到很好的重視，因此，不斷提高患者對下肢深靜脈血栓的認知及認識充氣壓力泵物理預防的重要性，仍是個很長遠的工作與挑戰(zhàn)。此文的研究結果為充氣壓力泵應用于ICU 長期臥床患者，對下肢深靜脈血栓預防效果顯著，能夠明顯降低臥床患者下肢不良情況的發(fā)生率和深靜脈血栓的發(fā)生率，提高患者的預后及生活質(zhì)量，為后期《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》的制定與修改提供了借鑒內(nèi)容，充氣壓力泵臨床應用效果良好，可推廣使用。