譚艷仙陳曉青黎清鳳

橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）是一種以甲狀腺組織為抗原的慢性無菌性免疫性疾病。近些年來，隨著人們對(duì)自身健康的重視及檢驗(yàn)技術(shù)的提升，HT 檢出率有所提升，以30 ～50 歲女性較為多見，國(guó)外報(bào)道患病率1%～2%，我國(guó)有學(xué)者報(bào)道患病率為1%～6%，若將隱形病例包括在內(nèi)，HT 在女性人群中患病率高達(dá)1/30 ～1/10[1-2]。當(dāng)前診斷HT 的主要方式為超聲、細(xì)針穿刺與血清學(xué)檢查，其中超聲檢查只能用作輔助診斷無法確診[3]；細(xì)針穿刺所取組織為局部組織，細(xì)胞較少，反映結(jié)果存在一定局限性[4]，且穿刺屬侵入性檢查，患者接受程度不高；血清檢查方便快捷，且符合甲狀腺疾病患者血清中自身抗體水平異常這一典型特征[5]。本次研究旨在探究血清甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibodies，TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibodies，TPOAb）聯(lián)合檢測(cè)在HT 診斷中的應(yīng)用價(jià)值，下面進(jìn)行詳盡匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陽江市第三人民醫(yī)院2020 年1 月—2021 年1 月收治的HT 患者500 例設(shè)為H 組，選擇同期收治的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者500 例設(shè)為N 組與500 例健康體檢者設(shè)為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：H 組、N 組均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，自愿參與本次研究且簽署知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：合并其他免疫性甲狀腺疾病，服用了免疫性藥物，合并高血壓、冠心病、心肌病等器質(zhì)性心臟病，血液系統(tǒng)疾病，其他甲狀腺疾病或病情危重的患者，處于妊娠期或哺乳期婦女。H 組：男218 例，女282 例；年齡25 ～58 歲，平均（36.79±6.44）歲；N 組：男224 例，女276 例；年齡23 ～57 歲，平均（37.11±7.14）歲；對(duì)照組：男220 例，女280 例；年齡25 ～55 歲，平均（36.96±6.92）歲。三組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展。

1.2 方法

三組均提前告知次日清晨需采集空腹靜脈血，囑咐其需至少空腹10 h，H 組與N 組晨6：00—7：00 采集，對(duì)照組于8 ：00—9 ：00 采集，抽取靜脈血3 mL，送至陽江市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)，采用ELASA 法（國(guó)產(chǎn)邁瑞CL-2000I 全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀），檢測(cè)嚴(yán)格按照實(shí)際說明書步驟進(jìn)行。TgAb 陽性：＞115 IU/mL，TPOAb 陽性：＞34 IU/mL[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組TgAb、TPOAb 陽性率及水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 三組TgAb、TPOAb 陽性率結(jié)果

H 組TgAb、TPOAb 陽性率均高于N 組與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；N 組與對(duì)照組TgAb、TPOAb 陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組TgAb、TPOAb 陽性率 [例（%）]

2.2 三組TgAb、TPOAb 水平情況

H 組TgAb、TPOAb 水平均高于N 組與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；N 組與對(duì)照組TgAb、TPOAb 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組TgAb、TPOAb 水平情況（IU/mL，±s）

表2 三組TgAb、TPOAb 水平情況（IU/mL，±s）

注：q1/P1值表示H 組與N 組對(duì)比，q2/P2值表示H 組與對(duì)照組對(duì)比，q3/P3值表示N 組與對(duì)照組對(duì)比。

組別 TgAb TPOAb H 組（n=500） 867.07±125.86 196.52±33.74 N 組（n=500） 45.76±11.37 26.65±4.67對(duì)照組（n=500） 40.64±10.25 24.88±4.15 F 值 21 028.354 12 382.867 P 值 0.000 0.000 q1 值 250.886 191.733 P1 值 0.000 0.000 q2 值 251.448 193.731 P2 值 0.000 0.000 q3 值 0.562 1.998 P3 值 0.598 0.102

3 討論

HT 系自身免疫性甲狀腺疾病，具有全球流行趨勢(shì)，全球HT 每年發(fā)病率0.3% ～1.5%，患病率為2%，女性患病率高于男性，男女比率為1 ∶5 ～1 ∶10[8]。而一項(xiàng)研究提及HT 近一百年的發(fā)病率[9]，HT 有逐年增高的發(fā)病趨勢(shì)，故臨床應(yīng)引起高度重視。目前對(duì)于HT 的發(fā)病因素尚沒有完全研究透徹，可能與以下因素相關(guān)：（1）碘攝入，流行病學(xué)報(bào)道[10]顯示，沿海地區(qū)HT 發(fā)病率與內(nèi)陸地區(qū)比較，沿海地區(qū)的HT 發(fā)病率明顯較高，且發(fā)病率與離海距離有明顯的相關(guān)性。在對(duì)人尿液中碘含量的測(cè)量結(jié)果顯示，尿碘含量與TgAb、TPOAb 水平也有明顯的相關(guān)性。既往臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[11]，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞如果長(zhǎng)期處于高碘環(huán)境下，會(huì)產(chǎn)生大量黏附因子、趨化因子配體等炎癥因子，且炎癥因子濃度與高碘濃度、持續(xù)時(shí)間有明顯正相關(guān)性。上述研究報(bào)道均提示高碘是通過刺激炎癥因子的產(chǎn)生，進(jìn)一步誘導(dǎo)免疫反應(yīng)來造成甲狀腺細(xì)胞的損傷。高碘攝入能夠直接或阻斷激素合成對(duì)甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生毒性，但碘同時(shí)能夠增加TgAb 的免疫原性或通過TPOAb 的酶促反應(yīng)釋放游離氧自由基，誘導(dǎo)甲狀腺自身免疫。因此，對(duì)于碘誘導(dǎo)甲狀腺免疫的機(jī)制并沒有完全闡明。（2）病毒感染，臨床研究顯示[12]，丙、戊型肝炎，細(xì)胞病毒，單純皰疹，風(fēng)疹，T 淋巴細(xì)胞病毒1 型可能參與了HT 的發(fā)病?，F(xiàn)臨床已證實(shí)感染丙型肝炎的甲狀腺細(xì)胞可釋放白介素-8，作用于甲狀腺細(xì)胞。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[13]HT 患者甲狀腺組織中含有細(xì)小病毒B19 DNA 與衣殼蛋白，證實(shí)了細(xì)小病毒在HT 發(fā)病中的存在。（3）維生素D，機(jī)體內(nèi)維生素D 的主要作用是維持磷、鈣穩(wěn)定性，維持骨骼健康。而近期證據(jù)發(fā)現(xiàn)[14]，維生素D 也可能與各種內(nèi)分泌疾病的發(fā)生相關(guān)，如低水平維生素D 與HT 的發(fā)病關(guān)系。（4）吸煙，在HT 患者群體中，吸煙患者發(fā)生甲狀腺功能減退概率明顯高于非吸煙患者，可能機(jī)制與所含硫氰酸鹽相關(guān)。（5）社會(huì)與環(huán)境，如今的工業(yè)化與環(huán)境的日益惡劣也是HT 的致病因素。目前關(guān)于HT 的治療并沒有突破性的進(jìn)展，無法針對(duì)病因治療。限制碘攝入能有效阻止甲狀腺自身免疫破壞進(jìn)展；而針對(duì)已表現(xiàn)較為明顯的甲狀腺功能減退癥的HT 患者，推薦采用左甲狀腺素鈉進(jìn)行治療。左甲狀腺素鈉能夠讓血清促甲狀腺素值正?；?，在HT 與大甲狀腺腫患者中，在6 個(gè)月內(nèi)使用促甲狀腺素抑制劑量以減少甲狀腺腫體積。既往的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)的HT 患者中，無論是甲狀腺功能減退癥還是甲狀腺功能正常，在給予左甲狀腺素鈉治療6 個(gè)月后，甲狀腺腫將減少30%，而對(duì)于甲狀腺腫無明顯變化者，可重新開始替代劑量。因HT 發(fā)病較為隱匿，是一種慢性疾病，部分HT 患者早期甚至沒有任何癥狀，特別是甲狀腺功能也基本正常，因此，早期診斷、鑒別診斷十分重要。

HT 患者發(fā)生甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)是與病程長(zhǎng)短呈正相關(guān)的，病程越長(zhǎng)，發(fā)生概率越高。有部分患者會(huì)表現(xiàn)為頸部較為明顯壓迫感與頸前區(qū)疼痛，部分嚴(yán)重的患者可能發(fā)生吞咽困難與呼吸困難等癥狀，對(duì)患者生存質(zhì)量造成極大影響。HT 主要臨床特征為甲狀腺腫大、無痛、表面光滑、質(zhì)軟，隨著患者病情的進(jìn)展可出現(xiàn)結(jié)節(jié)，質(zhì)地逐漸變硬。HT臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，而早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，很難依靠臨床表現(xiàn)進(jìn)行確診。目前在我國(guó)大部分地區(qū)一般都采用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢來對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行診斷，同時(shí)超聲介入微創(chuàng)組織病理活檢能夠獲得較多地活體組織，為病理診斷提供較為充分的標(biāo)本，從而提升鑒別診斷的準(zhǔn)確率。但活檢屬侵入性檢查手段，有一定創(chuàng)傷性，且可能引發(fā)感染，臨床應(yīng)用有一定限制。本次研究結(jié)果顯示，H 組TgAb、TPOAb 陽性率均高于N 組與對(duì)照組，H 組TgAb、TPOAb 水平均高于N 組與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與當(dāng)前研究報(bào)道基本相符[15]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，HT 患者血清TgAb、TPOAb 表達(dá)水平偏高主要原因可能為[16]：（1）HT 中，TgAb 主要是通過如下途徑造成對(duì)甲狀腺的損害：介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用，TgAb 具有酶活性，可催化甲狀腺結(jié)合球蛋白水解，催化點(diǎn)位位于TgAb 與甲狀腺結(jié)合球蛋白結(jié)合點(diǎn)位上，兩者結(jié)合后可使血液及甲狀腺中甲狀腺結(jié)合球蛋白減少；影響甲狀腺球蛋白抗原的攝取與加工，TgAb 可對(duì)T 細(xì)胞抗原決定簇的產(chǎn)生與遞呈產(chǎn)生增強(qiáng)、抑制、中性效應(yīng)，而在HT患者中，其主要效應(yīng)可能為加重疾病及對(duì)非顯性T 細(xì)胞抗原決定簇自身免疫反應(yīng)擴(kuò)大，導(dǎo)致HT 的發(fā)生及加重。（2）TPOAb 水平受甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)與促甲狀腺素水平影響，也是引起甲狀腺功能減退的直接原因。人體內(nèi)TPOAb水平升高后，自身抗體水平也會(huì)隨之升高，就提示著自身免疫損傷更為嚴(yán)重。甲狀腺過氧化物酶在甲狀腺激素合成中作用重大，甲狀腺過氧化物酶與TPOAb 結(jié)合后會(huì)破壞甲狀腺過氧化物酶活性，減少甲狀腺激素的合成；其次TPOAb 本身為一種破壞性抗體，甲狀腺過氧化物酶與TPOAb 結(jié)合后產(chǎn)生的免疫反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞功能被破壞，釋放大量甲狀腺激素，從而引起甲狀腺功能減退。

本次研究結(jié)果顯示，H 組TgAb、TPOAb 陽性率均高于N 組與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示TgAb、TPOAb 陽性率在HT 中陽性率高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與正常人群。但在診斷HT 時(shí)TgAb、TPOAb 抗體是否僅需陽性即可確診？還是需要結(jié)合表達(dá)水平高低、臨床癥狀？有學(xué)者研究[17]發(fā)現(xiàn)，Graves 病患者中TgAb、TPOAb 也高于正常人群；因此，本次研究認(rèn)為在對(duì)HT 診斷時(shí)需要注意與Graves 病進(jìn)行鑒別，排除少數(shù)抗體陽性但易區(qū)別的情況。TgAb 來源于血清甲狀腺球蛋白，是在甲狀腺疾病中發(fā)現(xiàn)的首個(gè)自身抗體，因此具有良好的種屬特異性，被臨床作為診斷HT 的常見指標(biāo)，而甲狀腺微粒體的主要成分為TPO，其靶抗原有效活性成分為TPOAb，因此TPOAb 也被稱之為甲狀腺微粒體抗體。臨床診斷HT 的“金標(biāo)準(zhǔn)”為病理學(xué)，然而臨床能否找到具有輔助診斷價(jià)值的血清學(xué)指標(biāo)，對(duì)于HT 的早期診斷、鑒別診斷意義重大。本研究已發(fā)現(xiàn)TgAb、TPOAb 在HT 患者中表達(dá)水平高于正常人群，但本研究中未探究HT 患者合并其他常見甲狀腺疾病是否會(huì)對(duì)TgAb、TPOAb 表達(dá)水平造成影響，后期可進(jìn)行此方面的補(bǔ)充性研究，進(jìn)一步豐富研究成果。

綜上所述，TgAb、TPOAb 在HT 中陽性率及表達(dá)水平明顯高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與正常人群，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)HT 診斷及病情判斷有重要意義。