嚴秀紅 丁軼 吳志琴 劉菊桂

偏頭痛是一種一側(cè)或兩側(cè)顳部反復(fù)發(fā)作的搏動性頭痛疾病。偏頭痛屬于內(nèi)科臨床最為常見的病癥之一，然而學界關(guān)于病癥發(fā)病原理以體系并不明確。杜玉斌等[1]研究結(jié)果顯示，偏頭痛具有多發(fā)性、波動性、單側(cè)性以及發(fā)作性等臨床特點，是由于受到外部環(huán)境以及內(nèi)部環(huán)境等多方面因素共同作用所產(chǎn)生的一種類神經(jīng)血管病癥。偏頭痛患者發(fā)病原因與卵圓孔未閉合之間存在密切的相關(guān)性。卵圓孔未閉是指＞3 歲的幼兒卵圓孔仍不閉合的疾病類型。偏頭痛合并卵圓孔未閉可導(dǎo)致患者病情加重[2]。因此，早期對本病進行篩查和確診，以便制定針對性的治療方案，對于緩解患者的癥狀，減輕患者的痛苦，改善預(yù)后，具有重要的臨床價值。針對偏頭痛合并卵圓孔未閉，臨床可采用二維超聲心動圖、經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗（transcranial Dopplerbubble test，TCD）進行篩查，但不同檢查方法檢查偏頭痛合并卵圓孔未閉，其診斷準確率或存在明顯不同[3]。因此，湖北航天醫(yī)院選擇21 例偏頭痛合并卵圓孔未閉患者為研究對象，分析偏頭痛合并卵圓孔未閉患者應(yīng)用二維超聲心動圖和TCD 診斷的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入2019 年4 月—2020 年7 月湖北航天醫(yī)院接收并診斷的偏頭痛合并卵圓孔未閉患者共21 例為研究對象。這些患者中，男患者10 例，女患者11 例，年齡為29 ～51 歲，平均（41.15±7.19）歲。所有患者均對本次研究知情，并簽署參與研究的相關(guān)文件。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均經(jīng)經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查被確診為卵圓孔未閉。所有患者均經(jīng)臨床癥狀觀察和病史詢問被診斷為偏頭痛。

1.2 方法

對這些患者依次進行二維超聲心動圖檢測和TCD，二維超聲心動圖具體措施如下：取左側(cè)臥位。切面取胸骨旁四腔心、心尖四腔、大血管短軸、劍下等，對各腔室的大小、心臟功能、房顫和血栓發(fā)生情況、房間隔、回聲缺失情況、缺失部位和大小進行觀察。TCD 具體措施如下：（1）要求患者在病床上保持仰臥位，同時在患者肘靜脈位置留置一定通路，并與三通管相連接，在三通管一段安設(shè)10 mL 容量且充滿鹽水的注射器。（2）安設(shè)栓子檢測設(shè)備（德利凱A 型經(jīng)顱多普勒超聲，型號TC9-NB），應(yīng)用單通道或是雙通道的深度，重點檢測患者一側(cè)或是雙側(cè)大腦之中動脈，深度一般設(shè)定在50 ～60 mm，因為其栓信號相對較強，和背景之間具有較大的差異，適量降低增益便可。（3）獲取10 mL 注射器2 支，其中一支9 mL 水，另外一支含1 mL 的空氣，借由三通管完成兩只注射器之間的鏈接，之后將兩只注射器相互推注10 次，使得空氣和鹽水之間形成充分混合，進而形成氣泡與鹽水的混合物，最終將氣泡和鹽水存放在移植注射器之中，可將其稱之為激活鹽水。（4）經(jīng)過充分混合之后的汽水混合物采用彈丸式注射，同時將已經(jīng)安裝完成10 mL 生理鹽水通過靜脈推注的方式向患者注射。（5）如果患者為陰性結(jié)果，需要再次將充分混合之后的汽水混合物以彈丸式注射之后5 s 開展Valsalva 動作，同時對微氣泡信號予以監(jiān)測。

1.3 觀察指標

（1）分析兩組使用TCD 診斷卵圓孔未閉的準確率。其中，陽性結(jié)果判斷采用威尼斯會議推薦的標準診斷卵圓孔未閉[4]，即10 s 產(chǎn)生微氣泡信號視為陽性診斷標準，并結(jié)合微氣泡總量開展級別的劃分。其中1 級，沒有微氣泡；2 級，1 個微氣泡至10 個微氣泡之內(nèi)；3 級，10 個微氣泡及以上但是并未形成雨簾；4 級，已然構(gòu)成雨簾。同時TCD 聯(lián)合經(jīng)胸心臟超聲心動圖聲學造影。醫(yī)護人員安設(shè)栓子檢測設(shè)施，之后通過單通道的方式，對患者雙側(cè)或是一側(cè)大腦內(nèi)動脈予以密切觀察，將其深度予以合理的設(shè)置，然后經(jīng)胸心臟超聲心動圖的探頭置于心尖位置，以便可以更好地獲取四腔心圖像，完成TCD發(fā)泡試驗流程，對大腦之中動脈與做新系統(tǒng)是否產(chǎn)生微氣泡信號予以密切觀察。

（2）分析兩組漏診率、誤診率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用生物統(tǒng)計學SPSS 22.0 軟件對本次試驗記錄到的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉的準確率

TCD 診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉的準確率高于二維超聲心動圖，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩種方法診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉的準確率 [例（%）]

2.2 兩種方法診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉的漏診率與誤診率

TCD 診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉的漏診率與二維超聲心動圖差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。TCD 診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉的誤診率低于二維超聲心動圖，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。誤診患者均被誤認為患有小房間隔缺損。見表2。

表2 兩種方法診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉的漏診率與誤診率 [例（%）]

3 討論

近年來，偏頭痛合并卵圓孔未閉的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，越來越引起臨床重視。偏頭痛屬于一種以重復(fù)發(fā)作的單側(cè)搏動性頭痛為主要臨床癥狀的相對多見的一種慢性病癥，發(fā)病率基本在10% ～20%，普遍是在兒童期與青春期發(fā)病，中青年時期則可達到頂峰，女性發(fā)患者數(shù)在一般是男性的1 倍以上[5]。WHO 統(tǒng)計顯示偏頭痛屬于世界上排名達到第19 位的常見病癥，每年由于偏頭痛所致的經(jīng)濟損失一般為60 億美元左右[6]?？梢?，發(fā)病率超高的偏頭痛癥狀達針對社會而言是十分沉重的負擔，同時也對患者生存質(zhì)量形成嚴重的負面影響。

卵圓孔可能和偏頭痛之間有密切關(guān)系，張永銀等[7]、田大臣等[8]研究顯示，卵圓孔患者之中同時患有偏頭痛的患者占比達到36%，右向左分流的患者先兆偏頭痛發(fā)病概率相較于一般人群高出3.5 倍。但是關(guān)于具體的發(fā)病機制，目前醫(yī)學界尚且沒有定論。究其原因可能包括如下幾點：（1）卵圓孔沒有閉合引發(fā)了右向左分流，源于右心的血液并沒有經(jīng)過肺循環(huán)的氧合，而是借由異常的血流通道直接進入了左心，此刻血液之中血管活性的物質(zhì)5- 羥色胺，在血小板被激活之后將會釋放一定量的5- 羥色胺進入血漿之中，借由多重作用誘發(fā)先兆性血管痙攣收縮情況，進而加快5- 羥色胺代謝排出體外，致使血漿內(nèi)5- 羥色胺的水平顯著升高又在短時間內(nèi)迅速降低，進而誘發(fā)血管擴張性頭痛。（2）原本積累在肺部內(nèi)的微血栓能夠通過卵圓孔進入體循環(huán)或是腦血管之中，誘發(fā)頭痛的產(chǎn)生[9]。臨床應(yīng)用TEE 篩選卵圓孔尚未閉合情況下為患者提供氣管插管以幫助患者鎮(zhèn)靜，使得檢查的風險以及患者痛苦都隨之加劇[10]。故而，該檢查方式在臨床之中的應(yīng)用受到一定程度的限制。

臨床研究[11]表明，偏頭痛合并卵圓孔未閉患者的發(fā)病機制與遺傳、飲食、內(nèi)分泌以及精神因素等密切相關(guān)，患者多伴隨癥狀一側(cè)或兩側(cè)顳部反復(fù)發(fā)作的搏動性頭痛，嘔吐、勞累后心悸、呼吸困難等癥狀和體征，生活質(zhì)量嚴重下降。如何采取有效的診斷方法，盡早明確患者的病情，制定針對性的治療方案，對于患者的治療效果及預(yù)后具有顯著的臨床價值。

卵圓孔未閉合是胎兒心血管系統(tǒng)發(fā)育異樣所引發(fā)的一種先天性心臟病，卵圓孔未閉合僅出現(xiàn)在第一間隔與第二間隔之間，且沒有閉合的縫隙相對較小，所以常用的心電圖與超聲心頭檢驗并不能及時發(fā)現(xiàn)[12]。為栓子檢驗、超聲心動圖檢驗、經(jīng)食管超聲檢驗以及TCD 發(fā)泡試驗等都屬于臨床用以診斷卵圓孔沒有閉合相對常用的一種方式。其中心腔內(nèi)部超聲檢驗診斷卵圓孔沒有閉合具有較高的診斷精確度，針對已經(jīng)確診的患者還可以同步開展封堵，然而其具有風險較高、價格昂貴的問題，所以并不能用作卵圓孔沒有閉合的常用的診斷方式[13]。經(jīng)食管超聲檢驗?zāi)軌蚋鼮榍宄卣宫F(xiàn)卵圓孔狀況以及其余損失，其已然是目前臨床診斷卵圓孔是否閉合的“金標準”。然而該操作方式屬于一種侵入性檢驗方式，對檢驗人員個人能力的要求相對較高，且操作期間實現(xiàn)Valsalva 動作難度較高。故而，卵圓孔沒有閉合分級有可能受到一定程度的干預(yù)。TCD 發(fā)泡實驗屬于近些年來臨床用以診斷卵圓孔未閉較為常用的一種方式，杜麗娟等[14]研究顯示，該檢驗方式在診斷的精確度以及經(jīng)過食管超聲檢驗結(jié)果基本保持一致，可以作為卵圓孔未閉的首選的檢驗方式。

普通情況下，臨床針對疑似偏頭痛合并卵圓孔未閉的臨床檢查方法主要有二維超聲心動圖檢查。但大量的臨床檢查數(shù)據(jù)表明，由于二維超聲心動圖檢測方法的敏感度低，若患者未出現(xiàn)典型的臨床癥狀，二維超聲心動圖檢查方法有可能無法為臨床提供可靠診斷依據(jù)，不利于疾病早期確診，易耽誤患者的病情[15]。目前，經(jīng)食道心臟超聲TEE 檢查是診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉的黃金標準，但由于經(jīng)食道心臟超聲TEE 檢查時需要對患者進行氣管插管、鎮(zhèn)靜的操作，易引起患者的痛苦，患者的耐受性和接受度不高。因此，選擇一種診斷價值高、操作簡單安全的檢查技術(shù)，是十分必要的。

近年來，經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗TCD 檢查方法在偏頭痛合并卵圓孔未閉的檢查方面具有一定的應(yīng)用[16]。相比二維超聲心動圖檢查而言，能夠提供更多的血管及血流診斷信號，通過監(jiān)測大腦中動脈血流分別觀察平靜呼吸及Valsalva動作后40 s 內(nèi)的微栓子信號數(shù)量，如果存在心臟或者肺動靜脈異常右向左分流（right-to-left shunt，RLS），則微栓子信號通過分流進入左心和體循環(huán)動脈系統(tǒng)，通過經(jīng)顱多普勒可以監(jiān)測到腦動脈的微栓子信號，從而有效診斷偏頭痛合并卵圓孔未閉[17-19]。本研究顯示，經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗TCD 檢查的結(jié)果顯示偏頭痛合并卵圓孔未閉準確率明顯高于采用二維超聲心動圖檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），誤診率明顯低于采用二維超聲心動圖檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），診斷價值高，檢查結(jié)果可靠，可推廣應(yīng)用。

綜上所述，相比采用二維超聲心動圖檢查而言，偏頭痛合并卵圓孔未閉患者應(yīng)用TCD 診斷的臨床價值更加顯著，結(jié)果可靠，可進行推廣。此文的研究結(jié)果為國際頭痛協(xié)會制訂的偏頭痛診斷標準的后期標準制定提供了借鑒內(nèi)容。