蔣俊佳，陳瑛瑋，許吉祥，王玉潔，高俊嶺，2

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)與健康教育教研室，上海 200032；2.上海市老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海 200040

截至2020年，我國65 歲及以上老年人口已達(dá)1.91 億，老齡化率提高至13.52%［1］，然而壽命的延長不等同于健康壽命的延長。為應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)，2015年世界衛(wèi)生組織提出了“健康老齡化”的公共衛(wèi)生框架，將健康老齡化定義為“發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮過程”，并根據(jù)老年人的不同功能狀況，從衛(wèi)生服務(wù)、長期照料和環(huán)境3 方面促進(jìn)或維持老年人的功能［2］。由于健康老齡化是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，因此監(jiān)測評(píng)估其變化軌跡及其影響因素，對于相關(guān)政策和干預(yù)措施的制定與實(shí)施都有著重要意義。

變化軌跡的傳統(tǒng)分析方法是通過連續(xù)分布函數(shù)進(jìn)行建模，得到所分析變量總體的平均軌跡，從而探究影響因素與個(gè)體關(guān)于平均軌跡變化的聯(lián)系。然而研究表明，老年人并非單一的群體，健康老齡化無論是在個(gè)體內(nèi)部還是個(gè)體之間都存在著差異［3］。因此，本研究通過基于群組軌跡模型（group-based trajectory model，GBTM）分析我國老年人群健康老齡化的不同變化軌跡，及其可能的影響因素［4］。

1 資料與方法

1．1 一般資料本研究所用數(shù)據(jù)來自于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）平臺(tái)［5］（http：/ /charls.pku.edu.cn/）。CHARLS 是具有全國代表性的隊(duì)列研究，旨在探索中國人口快速老齡化的健康問題。2011年6月—2012年3月，在全國28 個(gè)省、150 個(gè)縣級(jí)單位、450 個(gè)村級(jí)單位采用多階段抽樣策略，對年齡≥45 歲的受試者進(jìn)行第一次基線調(diào)查。每2年進(jìn)行1 次隨訪調(diào)查，調(diào)查方式采用面對面詢問的方式進(jìn)行，分別于2013—2014年、2015—2016年和2017—2018年完成3 次隨訪。本次研究納入6 327 例年齡≥60 歲的受試者4 次調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，年齡60～96 歲，平均（68.0 ±6.6）歲。見表1。

表1 一般資料

1．2 方法

1.2.1 健康老齡化指數(shù) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織的健康老齡化框架，選擇CHARLS 中37 個(gè)自我報(bào)告的內(nèi)在能力和功能發(fā)揮相關(guān)指標(biāo)構(gòu)建健康老齡化指數(shù)（healthy ageing index，HAI）［6］。涵蓋感官能力、心理能力、認(rèn)知能力、運(yùn)動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力6 個(gè)健康老齡化維度。采用CHARLS 問卷，所有指標(biāo)采用利克特5 級(jí)評(píng)分，得分越高表明該指標(biāo)反映的內(nèi)在能力和功能發(fā)揮的狀況越好。

根據(jù)CHARLS 的4 次調(diào)查數(shù)據(jù)，計(jì)算每個(gè)研究對象的4 個(gè)HAI。首先通過最大最小標(biāo)化法將37 個(gè)指標(biāo)值標(biāo)化為0～1 之間的值，然后根據(jù)雙因子分析模型確定各指標(biāo)構(gòu)成HAI 的權(quán)重，應(yīng)用各指標(biāo)的權(quán)重及標(biāo)化后的指標(biāo)值計(jì)算HAI［6］。HAI 得分0～100 分，得分越高代表健康老齡化程度越好。

1.2.2 基本信息 （1）人口學(xué)特征：采集受試者的性別、年齡、婚姻狀況和教育程度；（2）健康狀況及行為：調(diào)查受試者的慢性疾病數(shù)、吸煙（從不吸煙、過去吸煙、現(xiàn)在吸煙）和飲酒（不飲酒、飲酒）情況；（3）生活水平：詢問受試者“總體來說，您怎么評(píng)價(jià)您自己家的生活水平”，根據(jù)回答情況編碼為“好”、“一般”和“差”。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有統(tǒng)計(jì)分析通過Stata/MP 17.0完成，采用traj 程序依次擬合2～5 個(gè)發(fā)展軌跡模型。多次重復(fù)擬合記錄相關(guān)參數(shù)后，依據(jù)以下判斷標(biāo)準(zhǔn)選擇最佳分組［7］：貝葉斯信息準(zhǔn)則和樣本調(diào)整貝葉斯信息準(zhǔn)則最接近0、熵≥0.7、各軌跡分組的平均后驗(yàn)概率＞0.7。確定組的數(shù)量后，通過改變各亞組的變化階數(shù)（線性、平方和立方）進(jìn)行重復(fù)擬合，使各參數(shù)估計(jì)值達(dá)到顯著性水平，以此確定最終模型各軌跡組的形狀。Cochran-Mantel-Haenszel 檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，多分類logistic 回歸進(jìn)行多因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 HAI 變化軌跡分析對HAI 重復(fù)擬合2～5 組的分組軌跡曲線，依據(jù)前文所述最佳分組標(biāo)準(zhǔn)，選擇最佳分組數(shù)量為4 個(gè)組。改變4 個(gè)組的變化階數(shù)，依次進(jìn)行81 種可能的重復(fù)擬合，選擇各組參數(shù)估計(jì)值達(dá)到顯著性水平的軌跡模型，最終得到變化階數(shù)為：線性、立方、立方、立方的4 個(gè)HAI 組的變化軌跡。第1組4.92%（311/6 327）HAI 在較低水平，呈緩慢上升趨勢，定義為低水平升高組。第2 組13.07% （827/6 327）HAI 在中低水平，呈下降趨勢，定義為中低水平下降組。第3 組30.58%（1 935/6 327）HAI 在中等水平，有緩慢下降趨勢，定義為中水平下降組。第4 組51.43%（3 254/6 327）HAI 為較高水平，有緩慢下降趨勢，定義為高水平下降組。見表2。

表2 HAI 變化軌跡參數(shù)［最大似然估計(jì)值（標(biāo)準(zhǔn)誤）］

2．2 HAI 軌跡分組的單因素分析HAI 的4 個(gè)組在性別、年齡、教育程度、慢性疾病數(shù)、吸煙、飲酒和生活水平方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 HAI 分組的單因素分析［例（%）］

2．3 HAI 軌跡亞組的影響因素以HAI 的4 個(gè)分組為因變量，以高水平下降組為對照組，進(jìn)行多分類logistic 回歸分析。與高水平下降組比較，女性、年齡≥65 歲、患有慢性疾病、生活水平一般或差的受試者HAI 為中水平下降組的風(fēng)險(xiǎn)較高；女性、年齡≥65 歲、患有慢性疾病和生活水平差的受試者HAI 為中低水平下降組的風(fēng)險(xiǎn)較高；女性、年齡≥70 歲、患有慢性疾病和生活水平差的受試者HAI 為低水平升高組的風(fēng)險(xiǎn)較高。見表4。

表4 HAI 分組的多分類logistic 回歸

3 討論

本次研究顯示，我國老年人的HAI 存在4 種不同變化軌跡，可見健康老齡化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、異質(zhì)的過程，人群遵循著不同的健康規(guī)律而衰老［8］。除了低水平升高組，其余3 組的HAI 都有下降趨勢，考慮隨訪過程中受試者年齡逐漸增大，內(nèi)在能力衰退，而基線健康狀況較差人群可能在隨訪期間加強(qiáng)了健康管理。此外，HAI 處于較高水平者盡管有下降趨勢，但卻始終位于較高水平。提示研究不同HAI 變化軌跡影響因素的必要性，早期應(yīng)采取相應(yīng)的健康干預(yù)措施盡可能地將HAI 維持于較高水平，對于健康老齡化具有重要意義。

回歸分析顯示，男性、年齡偏小、教育程度高、不患慢性病以及生活水平好的群體HAI 更高，這一結(jié)果與既往研究結(jié)果相符。美國的研究表明，老年人健康老齡化軌跡呈下降趨勢，但教育程度高的群體平均下降幅度較?。?］，提示教育成就與健康老齡化情況存在關(guān)聯(lián)［10］。更高教育程度人群往往擁有更好的生活環(huán)境和更多的社會(huì)活動(dòng)機(jī)會(huì)［9］，同時(shí)也擁有較高的健康素養(yǎng)水平，這些對于健康以及健康老齡化具有正向作用。兩性之間的研究顯示，相較于女性，男性獲得較高水平健康老齡化的可能性更大。健康的性別差異主要是由于生物、社會(huì)和行為等因素導(dǎo)致兩性之間慢性疾病的分布有所不同，但隨著社會(huì)的進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，這種由性別引起的健康差異呈縮小趨勢［11］。有學(xué)者認(rèn)為，與沒有多發(fā)病或相對健康的群體相比，多發(fā)病人群有可能出現(xiàn)更差的健康老齡化軌跡，此外健康老齡化軌跡預(yù)計(jì)下降的程度取決于多重患病的具體模式，疾病的嚴(yán)重程度和長期共病的潛在影響都會(huì)導(dǎo)致健康老齡化軌跡的不同［8］。此外，上述影響因素之間也可互為影響，不同性別的老年人早期接受教育的程度不同，而不同教育程度的老年人生活方式、健康素養(yǎng)水平和生活水平也不盡相同，從而導(dǎo)致HAI 的不同及其變化軌跡的不同。本次研究結(jié)果提示，提高教育程度和生活水平有助于發(fā)展較高的健康老齡化水平，并減慢HAI 的下降速度。同時(shí)，慢性疾病尤其是共病對健康老齡化具有重要影響，應(yīng)加強(qiáng)老年人共病的管理以及對健康行為生活方式的干預(yù)。

此次研究使用了GBTM 探究我國老年人健康老齡化指數(shù)的不同變化軌跡，通過不同變化軌跡間影響因素的作用，分析健康老齡化的影響因素。局限性在于：（1）研究只納入了影響因素基線時(shí)的資料，未能對影響因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；（2）隨訪時(shí)間較短，今后有待于通過長期的隨訪結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的分析。綜上所述，老年人遵循著不同的健康老齡化軌跡而衰老，教育程度高、不患慢性疾病和生活水平好的人群更有可能獲得較高的HAI。為提高健康老齡化評(píng)分，后續(xù)擬進(jìn)一步從多個(gè)維度探究影響因素并制定相關(guān)措施［12］。