黃金球 熊思清 龍大治 傅恩君 劉彧

在泌尿系統(tǒng)損傷疾病中，尿道損傷是一種比較常見(jiàn)臨床疾病[1-2]。既往單純性恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)需要再次手術(shù)，住院時(shí)間長(zhǎng)，近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)日益廣泛應(yīng)用于臨床，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)目前已逐步被微創(chuàng)尿道會(huì)師術(shù)取代[3-4]，但對(duì)于尿道損傷應(yīng)首選何種治療方法目前仍存在爭(zhēng)議，因此，比較上述手術(shù)方法的療效就顯得尤為必要。通過(guò)本課題尋找一種更安全有效、便于推廣的手術(shù)方案，以治療尿道損傷。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選取2019 年2 月-2021 年12 月吉安市中心人民醫(yī)院尿道損傷患者68 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）男性；（2）均有尿道外口溢血等臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重骨盆骨折伴移位；（2）合并惡性腫瘤。依據(jù)手術(shù)方法分為開(kāi)放性尿道吻合術(shù)組（尿道吻合術(shù)組）、B 超定位經(jīng)皮膀胱穿刺聯(lián)合輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)組（尿道會(huì)師術(shù)組），各34 例。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 尿道吻合術(shù)組 采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，在下腹部正中開(kāi)切口，顯露并切開(kāi)膀胱，吸盡尿液。經(jīng)尿道內(nèi)口向尿道遠(yuǎn)端插入導(dǎo)尿管，顯露尿道損傷部位，經(jīng)尿道外口插入導(dǎo)尿管，將尿道遠(yuǎn)端斷端尋找出來(lái)，向尿道及膀胱導(dǎo)入導(dǎo)尿管。對(duì)兩側(cè)尿道斷端各1 cm 進(jìn)行游離，修剪使其平整，用腸線(xiàn)間斷縫合尿管，留置恥骨后引流管，并留置膀胱造瘺管，常規(guī)縫合會(huì)陰部、腹部各層切口。術(shù)后保持引流管、尿管通暢，給予患者常規(guī)靜脈滴注抗生素。術(shù)后5～7 d、4～8 周分別拔除引流管、導(dǎo)尿管，在患者排尿通暢的情況下將膀胱造瘺管拔除，而如果患者排尿不暢，則定期擴(kuò)張患者尿道。

1.2.2 尿道會(huì)師術(shù)組 采用全身麻醉，取膀胱截石位，B 超探查了解膀胱、前列腺及周邊腹腔內(nèi)臟器情況，取膀胱高位穿刺，建立通道。用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺口到F16 左右，置入輸尿管鏡，探查膀胱。找出尿道內(nèi)口，在輸尿管鏡下向后尿道3～5 cm 處探入F15 輸尿管導(dǎo)管，固定導(dǎo)管后退鏡。經(jīng)尿道外口將輸尿管鏡置入尿道，探查尿道遠(yuǎn)端斷裂口，找出F15 輸尿管導(dǎo)管，用取石鉗將其拉出尿道外口。剪除F15 輸尿管導(dǎo)管頭端，置入斑馬導(dǎo)絲，撤除F15 輸尿管導(dǎo)管。剪除F22 三腔導(dǎo)尿管頭端，將斑馬導(dǎo)絲引入三腔尿管，將F22 三腔導(dǎo)尿管推入膀胱，將斑馬導(dǎo)絲拔除后向尿管氣囊注入30 mL 水。用紗布在大腿內(nèi)側(cè)固定尿管，將F16 尿管留置在膀胱造瘺口，術(shù)后4～8 周拔除。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）療效。痊愈：術(shù)后患者完全無(wú)尿道出血等癥狀，最大尿流率[用尿流率計(jì)（尿流率圖記錄儀）描記下排尿過(guò)程連續(xù)的即刻尿流率數(shù)值曲線(xiàn)的峰值]在15 mL/s 及以上；好轉(zhuǎn)：術(shù)后患者具有較輕的尿道出血等癥狀，最大尿流率在10～14 mL/s；未愈：術(shù)后患者的尿道出血等癥狀沒(méi)有減輕或加重，最大尿流率在9 mL/s 及以下[5]?？傆行?痊愈+好轉(zhuǎn)。（2）圍手術(shù)期指標(biāo)。（3）最大尿流率、殘余尿量。（4）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料表示用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 尿道會(huì)師術(shù)組34 例，年齡30～49 歲，平均（39.25±6.42）歲；傷后至就診時(shí)：30 min～4 h 11 例，5～22 h 23 例；疾病類(lèi)型：前尿道損傷18 例（52.94%），后尿道損傷16 例（47.06%）；致傷原因，擠壓傷21 例（61.76%），騎跨傷8 例（23.53%），醫(yī)源性損傷5 例（14.71%）。尿道吻合術(shù)組34 例，年齡31～50 歲，平均（39.96±6.21）歲；傷后至就診時(shí)間：30 min～4 h 12 例（35.29%），5～22 h 22 例（64.71%）；疾病類(lèi)型：前尿道損傷19 例（55.88%），后尿道損傷15 例（44.12%）；致傷原因：擠壓傷20 例（58.82%），騎跨傷7 例（20.59%），醫(yī)源性損傷7 例（20.59%）。兩組年齡、疾病類(lèi)型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 尿道會(huì)師術(shù)組術(shù)中出血量少于尿道吻合術(shù)組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間短于尿道吻合術(shù)組（P＜0.05），住院時(shí)間短于尿道吻合術(shù)組（P＜0.05）；兩組膀胱沖洗時(shí)間（需要用生理鹽水沖洗膀胱的持續(xù)時(shí)間）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組最大尿流率、殘余尿量比較 術(shù)前，兩組殘余尿量、最大尿流率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后，尿道會(huì)師術(shù)組殘余尿量少于尿道吻合術(shù)組（P＜0.05），最大尿流率高于尿道吻合術(shù)組（P＜0.05）；兩組術(shù)后的殘余尿量均少于術(shù)前（P＜0.05），最大尿流率均高于術(shù)前（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組最大尿流率、殘余尿量比較（）

表2 兩組最大尿流率、殘余尿量比較（）

2.4 兩組臨床療效比較 尿道會(huì)師術(shù)組總有效率91.18%（31/34），高于尿道吻合術(shù)組的61.76%（21/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.173，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 尿道會(huì)師術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.88%（2/34），低于尿道吻合術(shù)組的50.00%（17/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.434，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

現(xiàn)階段，在尿道損傷的治療中，手術(shù)治療較為常用[6-7]，傳統(tǒng)開(kāi)放性尿道吻合術(shù)具有清晰的術(shù)野，但是具有較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、較高的術(shù)后尿道狹窄、勃起障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。近年來(lái)，輸尿管鏡聯(lián)合B 超定位穿刺尿道會(huì)師術(shù)日益廣泛應(yīng)用于臨床[8-9]。B 超定位經(jīng)皮膀胱穿刺聯(lián)合輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)在B 超定位下穿刺，在直視下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師能夠在術(shù)中精準(zhǔn)操作，減小對(duì)患者的創(chuàng)傷，有效避免再次尿道損傷，從而縮短手術(shù)時(shí)間，為患者術(shù)后快速恢復(fù)提供有利條件[10-11]。同時(shí)，B 超定位經(jīng)皮膀胱穿刺聯(lián)合輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)具有較高的手術(shù)成功率，大部分患者的尿道連續(xù)性能夠Ⅰ期恢復(fù)[12-13]。此外，B 超定位經(jīng)皮膀胱穿刺聯(lián)合輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)能夠顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，從而改善患者預(yù)后[14-16]。

本研究結(jié)果表明，尿道會(huì)師術(shù)組術(shù)中出血量少于尿道吻合術(shù)組（t=39.008，P＜0.05），手術(shù)時(shí)間短于尿道吻合術(shù)組（t=16.282，P＜0.05），住院時(shí)間短于尿道吻合術(shù)組（t=13.199，P＜0.05），但兩組膀胱沖洗時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.779，P＞0.05），原因?yàn)樵撔g(shù)式在B 超定位下穿刺，為患者術(shù)后快速恢復(fù)提供有利條件。本研究結(jié)果還表明，手術(shù)后，尿道會(huì)師術(shù)組殘余尿量少于尿道吻合術(shù)組（P＜0.05），最大尿流率高于尿道吻合術(shù)組（P＜0.05）。尿道會(huì)師術(shù)組總有效率91.18%（31/34），高于尿道吻合術(shù)組的61.76%（21/34）（χ2=8.173，P＜0.05），原因?yàn)樵撔g(shù)式具有較高的手術(shù)成功率，大部分患者的尿道連續(xù)性能夠Ⅰ期恢復(fù)[17-20]。

有學(xué)者認(rèn)為，開(kāi)放性吻合術(shù)術(shù)中各種器械損傷導(dǎo)致患者術(shù)后具有較高的尿道狹窄、勃起障礙等并發(fā)癥發(fā)生率，將導(dǎo)管導(dǎo)入過(guò)程中將加重尿道損傷，破壞尿道結(jié)構(gòu)，引發(fā)尿道狹窄；切口將尿道暴露出來(lái)的過(guò)程中引發(fā)勃起障礙[21-22]。本研究結(jié)果表明，尿道會(huì)師術(shù)組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.88%（2/34），低于尿道吻合術(shù)組的50.00%（17/34）（χ2=16.434，P＜0.05），說(shuō)明該術(shù)式能夠顯著減少患者術(shù)后并發(fā)癥，從而改善患者預(yù)后。

綜上所述，尿道損傷治療中，與開(kāi)放性尿道吻合術(shù)相比，B 超定位經(jīng)皮膀胱穿刺聯(lián)合輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)的效果較好，值得推廣。