莫嫻婷 付寶軍 姜靜靜 黃玉瓊 林宗航 李恒

液體治療是麻醉術(shù)中管理的重要組成部分，合適液體管理不僅降低患者術(shù)后不良事件發(fā)生率，而且明顯縮短患者的住院時間，減少住院醫(yī)療花費(fèi)[1]。傳統(tǒng)液體治療常常因其本身缺乏適時性及對循環(huán)變化處理滯后性等缺點(diǎn)[2]，往往對容量狀態(tài)過高估計而減少術(shù)中液體輸注，導(dǎo)致患者血容量處于不足狀態(tài)；或?qū)θ萘繝顟B(tài)低估而加速并且過多輸注液體，常常導(dǎo)致組織器官水腫，甚至功能不全，極大影響患者術(shù)后恢復(fù)[3-5]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療通過適時監(jiān)測機(jī)體容量狀態(tài)變化，個性化指導(dǎo)術(shù)中液體管理，維持機(jī)體有效循環(huán)血容量，保證組織器官有效灌注[6-7]，同時避免傳統(tǒng)液體治療的缺陷。俯臥位腰椎手術(shù)由于腹部受壓導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高，減少血液靜脈回流，導(dǎo)致心輸出量降低，影響重要臟器有效灌注[8]。尋求及早干預(yù)手術(shù)中靜脈回流減少，保證心臟正常功能管理策略在俯臥位腰椎手術(shù)中顯得尤為重要。本研究擬通過觀察目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對俯臥位腰椎手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響，探討應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療指導(dǎo)俯臥位腰椎手術(shù)患者術(shù)中液體管理的有效性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年4-9 月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院收治的60 例擬在氣管內(nèi)插管麻醉下?lián)衿谛醒凳中g(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡50～70 歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）健康狀況分級為Ⅱ、Ⅲ級；（3）體重指數(shù)（body mass index，BMI）為19.0～26 kg/m2；（4）擬在氣管內(nèi)插管麻醉下行腰椎手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、腦、肝、腎、肺重要臟器功能嚴(yán)重不全或功能障礙、凝血功能異常、近30 d 內(nèi)有慢性疼痛疾病病史；（2）有長期服用阿片類或非甾體類鎮(zhèn)痛藥史、長期失眠或抑郁癥等精神神經(jīng)疾病病史；（3）近1 周內(nèi)發(fā)生過敏反應(yīng)或近30 d內(nèi)有手術(shù)或輸血病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為C 組和G 組，每組30 例。本研究方案通過本院倫理委員會審查和批準(zhǔn)，麻醉醫(yī)生麻醉前充分告之患者和家屬并簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食水，入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓（blood pressure，BP），心率（heart rate，HR），心電圖（electrocardiogram，ECG），血氧飽和度（blood oxygen saturation，SaO2），開放外周靜脈通道并連接Narcotrend 麻醉深度監(jiān)測系統(tǒng)并獲取Narcotrend 指數(shù)（NI）。兩組術(shù)前30 min 靜注氟比洛芬酯（生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：50 mg∶5 mL）100 mg。麻醉誘導(dǎo)藥物：依次靜脈注射0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：5 mg∶1 mL）、0.2 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）、0.2～0.3 μg/kg 舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：50 μg∶1 mL）、0.2～0.3 mg/kg 依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：20 mg∶10 mL），使用可視喉鏡明視下行氣管插管，氣管插管后在超聲輔助下行右鎖骨下靜脈穿刺置管及左橈動脈穿刺置管并分別監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）和動脈壓，術(shù)中采用2%～3%七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：100 mL）吸入、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）0.1～0.3 μg/（kg·min）維持麻醉深度BIS 值40～60，根據(jù)手術(shù)對肌松要求，每次追加苯磺順阿曲庫銨0.06 mg/kg（間隔時間45 min），兩組患者術(shù)后均放置引流管。腰椎手術(shù)誘導(dǎo)前為平臥位，手術(shù)時常規(guī)為俯臥位。

C 組采用傳統(tǒng)液體治療法，其液體總量包括術(shù)前禁食水液體丟失、手術(shù)期間液體生理需要量，液體轉(zhuǎn)移第三間隙、手術(shù)期間使用麻醉藥物致血管擴(kuò)張量及手術(shù)期間液體蒸發(fā)和失血量。于麻醉誘導(dǎo)前靜滴醋酸鈉林格注射液（生產(chǎn)廠家：湖南康源制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20100138，規(guī)格：500 mL/瓶）6～8 mL/kg 以填充因麻醉藥物致血管擴(kuò)張容量，麻醉誘導(dǎo)后通過輸注羥乙基淀粉130/0.4 電解質(zhì)注射液（生產(chǎn)廠家：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20130006，規(guī)格：500 mL/ 瓶）以維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）在75～105 mmHg，CVP 在 7～10 cmH2O（1 cmH2O=0.98 kpa），尿量大于1 mL/（kg·h）。

G 組應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）。美國Livine 公司生產(chǎn)FloTrac/Vigileo 監(jiān)測系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測MAP，心輸出量（cardiac output，CO），心臟指數(shù)（cardiac index，CI）及每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）等血流動力學(xué)指標(biāo)。實施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，SVV 設(shè)定目標(biāo)：仰臥位每搏量變異率（stroke volume variation in the supine position，SVVs）小于13%，俯臥位每搏量變異率（stroke volume variation in the prone position，SVVp）小于15%，CI 大于2.2 L/（min·m2）。具體方法為：麻醉誘導(dǎo)前液體管理方案同C 組，麻醉誘導(dǎo)后依據(jù)SVV 及CI 指導(dǎo)液體管理，若SVVs 小于13%并且CI 大于2.2 L/（min·m2），則不需處理；若SVVs 大 于13%并且CI小于2.2 L/（min·m2），則按照50 mL/min 速度輸注羥乙基淀粉130/0.4 電解質(zhì)注射液直至SVVs 小于13%并維持續(xù)4 min 以上同時CI 大于2.2 L/（min·m2）；若4 min 后SVVs波動不明顯同時SVV 下降不超過2%或出現(xiàn)CI 低于2.2 L/（min·m2），則考慮靜脈泵入腎上腺素（生產(chǎn)廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42021700，規(guī)格：1 mg∶1 mL）0.05～0.1 μg/（kg·min）。改變體位后，SVVp 處理閾值改為15%，按照上述同樣方法控制SVVp 小于15%，CI 大于2.2 L/（min·m2）。

兩組濃縮紅細(xì)胞懸液輸注標(biāo)準(zhǔn)：Hb 小于70 g/L。兩組患者若麻醉期間出現(xiàn)收縮壓降低大于基礎(chǔ)值20%，則考慮給予鹽酸去氧腎上腺素（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021175，規(guī)格：10 mg∶1 mL）2 μg/kg，若HR 小于45 次/min，則靜注阿托品（生產(chǎn)廠家：安徽長江藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H34021900，規(guī)格：0.5 mg∶1 mL）0.01 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）分別于術(shù)前（T1）、入室誘導(dǎo)后（T2）、椎管減壓前（T3）、椎管減壓后（T4）、手術(shù)結(jié)束（T5）、離開恢復(fù)室（T6）、術(shù)后第1 天（T7）抽取橈動脈血行血?dú)夥治霰O(jiān)測血乳酸（Lac）濃度。（2）記錄羥乙基淀粉130/0.4 電解質(zhì)注射液量、術(shù)中液體總量、術(shù)中尿量、術(shù)中失血量、術(shù)后48 h 內(nèi)引流量。（3）隨訪并記錄蘇醒時間、排氣時間、首次進(jìn)食時間、住院時間。蘇醒時間為停麻醉藥到對言語指令如“睜眼”“握手”能正確反應(yīng)的時間。（4）記錄兩組肺部感染、切口感染、心血管事件、深靜脈血栓、腦血管意外、肝功能異常、肺栓塞、腎功能異常、術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 臨床研究獲得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者一般情況、液體出入量、乳酸值、排氣時間、進(jìn)食時間、蘇醒時間、住院時間等符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗，術(shù)后并發(fā)癥等計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)情況比較 兩組羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液用量、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h 引流量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。G 組術(shù)中液體總量、術(shù)中尿量均少于C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較[mL，（）]

表2 兩組手術(shù)情況比較[mL，（）]

2.3 兩組乳酸比較 T2、T3、T4、T5、T6時，G組血乳酸濃度均低于C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組乳酸比較[mmol/L，（）]

表3 兩組乳酸比較[mmol/L，（）]

2.4 兩組排氣時間、首次進(jìn)食時間、蘇醒時間、住院天數(shù)比較 G 組排氣時間、首次進(jìn)食時間、蘇醒時間、住院時間均短于C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組排氣時間、首次進(jìn)食時間、蘇醒時間、住院時間比較（）

表4 兩組排氣時間、首次進(jìn)食時間、蘇醒時間、住院時間比較（）

2.5 兩組術(shù)后48 h 內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 G 組肺部感染、切口感染、心血管事件發(fā)生率均低于C組（P＜0.05）。兩組深靜脈血栓、腦血管意外、肝功能異常、肺栓塞、腎功能異常、術(shù)后出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。G 組總并發(fā)癥發(fā)生率低于C 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

患者體位由仰臥位改變?yōu)楦┡P位致機(jī)體循環(huán)容量再分布，心臟每搏輸出量下降25%是俯臥位手術(shù)患者循環(huán)最主要的變化，其引發(fā)循環(huán)血容量分布異常，常導(dǎo)致心、腦、肝、肺、腎等重要臟器灌注不足繼而發(fā)生氧供需失衡，嚴(yán)重者會發(fā)生臟器功能損害[9-10]。臨床研究證實，通過有效液體管理，如目標(biāo)導(dǎo)向液體管理，往往可以降低甚至完全避免上述不良事件的發(fā)生[11]。因此，對于體位改變俯臥位腰椎手術(shù)，圍術(shù)期液體管理能否保證患者臟器灌注及氧供需平衡，將直接影響腰椎手術(shù)患者預(yù)后。

依據(jù)傳統(tǒng)血流動力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)術(shù)中液體治療（傳統(tǒng)液體治療）的方案往往具有滯后性，常常導(dǎo)致器官灌注不足或過度灌注。圍術(shù)期以血流動力學(xué)參數(shù)變化進(jìn)行適時調(diào)整的液體治療策略即目標(biāo)導(dǎo)向液體治療[12]，該方案具有目標(biāo)明確，能夠適時反映患者真實循環(huán)狀態(tài)，臨床實用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)將直接監(jiān)測到的有創(chuàng)動脈壓力作為基礎(chǔ)值，按照數(shù)學(xué)公式進(jìn)而衍生出血流動力學(xué)參數(shù)SVV、CI，依據(jù)上述指標(biāo)指評價液體反應(yīng)性能及時且更精準(zhǔn)反映患者循環(huán)真實情況，其指導(dǎo)術(shù)中液體管理將大大克服傳統(tǒng)液體治療的弊端。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在俯臥位外科手術(shù)中應(yīng)用的有效性及可行性已被文獻(xiàn)[13-14]證實。SVV 是依據(jù)胸腔負(fù)壓在呼吸周期中的變化對心臟射血的影響，衍生出血流動力學(xué)功能性參數(shù)指標(biāo)（脈沖輪廓分析法），衡量機(jī)體對液體反應(yīng)性（輸液對心輸出量變化）。Biais 等[15]采用SVV 指標(biāo)監(jiān)測患者俯臥位前后的液體反應(yīng)性，當(dāng)SVVs 設(shè)定cut-off 值為13%時，其評估液體反應(yīng)性的特異度和敏感度分別為91%和88%；當(dāng)SVVp設(shè)定cut-off 值為15%時，其評估液體反應(yīng)性的特異度和敏感度分別80%和94%，以上提示，SVVs閾值為13%和SVVp 閾值為15%較好反咉不同體位下患者液體反應(yīng)性。本研究采用SVVs＞13%和SVVp＞15%作為本研究目標(biāo)導(dǎo)向液體治療目標(biāo)；正常成人MAP 為75～105 mmHg，因此本研究將對照組中MAP 調(diào)控范圍設(shè)為75～105 mmHg。

各種因素導(dǎo)致機(jī)體組織氧供需失衡，機(jī)體無氧代謝增加Lac 產(chǎn)生，同時血液中Lac 血濃度升高，因此，血Lac 濃度升高可作為組織缺氧的靈敏指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果表明，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案指導(dǎo)俯臥位腰椎手術(shù)術(shù)中液體管理患者中，其血乳酸數(shù)值明顯減少，提示目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在涉及體位改變的手術(shù)中，在改善器官灌注，維持組織氧需平衡方面較常規(guī)液體治療方案更有優(yōu)勢。以往研究表明，常規(guī)液體治療可能會因指導(dǎo)方案與患者實際循環(huán)狀態(tài)不同步常常導(dǎo)致液體輸入過多而增加心臟前負(fù)荷，極易發(fā)生重要臟器液體過度積聚，導(dǎo)致臟器功能不全，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率[17]。而目標(biāo)導(dǎo)向液體治療避免上述缺點(diǎn)，極大改善患者預(yù)后。本研究中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療應(yīng)用于腰椎手術(shù)中，G 組肺部感染、切口感染、心血管事件發(fā)生率低于C 組（P＜0.05）。G 組排氣時間、進(jìn)食時間、蘇醒時間、住院時間均短于C 組（P＜0.05），提示目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案應(yīng)用于俯臥位手術(shù)患者中，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，降低術(shù)后不良事件的發(fā)生[18]。

與傳統(tǒng)液體治療相比，GDFT 根據(jù)液體個體化需求，精確調(diào)控液體輸入量，可維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，在保證器官有效灌注的同時避免過度輸注液體[19-20]。已有研究表明，采用GDFT 方案晶體輸注量和輸液總量明顯少于傳統(tǒng)液體治療方案，而兩種液體治療方案膠體輸注量和尿量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[21]。另有研究報道，采用GDFT 方案膠體輸注量明顯少于傳統(tǒng)液體治療方案，而兩種液體治療方案晶體輸注量、輸液總量和尿量差異無統(tǒng)計學(xué)意義[22]。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)液體治療方案比較，GDFT 方案術(shù)中晶體輸注量及輸液總量均較少；同時目標(biāo)導(dǎo)向液體治療患者術(shù)中尿量減少，但仍在正常范圍內(nèi)。以上研究結(jié)果出現(xiàn)差異，可能是與麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平差異、選取患者的腰椎疾病種類不同及研究中評價指標(biāo)差異及檢測指標(biāo)時間點(diǎn)差異有關(guān)?？傊?，GDFT 液體治療方案在保證組織器官有效灌注同時減少術(shù)中液體用量。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療基于患者對液體反應(yīng)性，通過準(zhǔn)確液體輸入及時優(yōu)化循環(huán)保證每搏輸出量最大化，更重要的是目標(biāo)導(dǎo)向液體治療大大降低傳統(tǒng)液體治療因低估患者循環(huán)狀態(tài)，通過過量使用血管活性藥物而導(dǎo)致臟器低灌注損傷，同時又能避免傳統(tǒng)液體治療因高估患者循環(huán)狀態(tài)而降低液體輸注，導(dǎo)致容量不足而損害臟器功能。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療指導(dǎo)術(shù)中液體管理患者術(shù)后肺部感染、切口感染、心血管時間發(fā)生率均低于傳統(tǒng)液體治療指導(dǎo)術(shù)中液體管理患者，提示應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療指導(dǎo)術(shù)中液體管理的腰椎手術(shù)患者其術(shù)后并發(fā)癥方面得到明顯改善。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在指導(dǎo)俯臥位腰椎手術(shù)患者術(shù)中液體管理中有較強(qiáng)優(yōu)勢，在臨床麻醉中值得推廣。