張海東 潘馳駿 岳曉光

胃腸道腫瘤是臨床上常見的惡性腫瘤，其隨著科技的進步、人們生活方式和飲食習慣的改變，發(fā)病率呈上升趨勢[1-2]。直腸癌屬于消化道常見的一種惡性腫瘤，據(jù)文獻[3-4]報道，全球每年新發(fā)患者近百萬，死亡人數(shù)也達到了數(shù)十萬，對人類生存造成了嚴重威脅。臨床統(tǒng)計表明，在直腸癌患者中中低位直腸癌占據(jù)了多數(shù)，其比例大約為72%，并且呈逐年上升的趨勢[5-6]。目前臨床上針對直腸癌患者的治療方法以手術治療為主，且隨著科技不斷進步，方法的不斷完善，直腸癌的治療效果得到了明顯提升[7-8]。目前臨床上針對直腸癌患者的手術方法主要是腹腔鏡全直腸系膜切除術（LapTME）與經(jīng)肛全直腸系膜切除術（TaTME），本研究中使用LapTME 與TaTME 對低位直腸癌患者進行手術，旨在探究LapTME 與TaTME 對低位直腸癌患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2021 年12 月在蘇州市相城人民醫(yī)院接受治療的84 例低位直腸癌患者。納入標準：（1）經(jīng)本院確診為低位直腸癌；（2）未發(fā)生遠處轉移。排除標準：（1）合并肝腎功能不全；（2）合并凝血功能障礙；（3）有惡性結直腸腫瘤病史；（4）依從性差；（5）臨床資料不完整。按照隨機數(shù)字表法將患者分為LapTME 組和TaTME組，各42 例。本研究經(jīng)本院倫理審批委員會審批通過，所有患者及家屬對本研究均知情，簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均進行氣管插管全身麻醉操作。TaTME 組使用經(jīng)肛全直腸系膜切除術，在腹腔鏡下檢查患者腹腔并處理腸系膜下血管。在腫瘤下方1～2 cm 處荷包縫合閉合腸腔，隔絕腫瘤。若患者腫瘤位置偏低，沿患者腸壁環(huán)形切開，在直視下使用超聲刀和其他器械盡可能向頭端進行分離，直至空間足夠置入經(jīng)肛門操作平臺。置入操作平臺時，若患者腫瘤位置較高，可縫合腫瘤遠端后直接置入操作平臺。通過分離抓鉗、腹腔鏡高清鏡頭、超聲刀等腔鏡器械在鏡下進行操作。對無血管平面進行逆向分離，分離方向自下而上，分離過程中避免損傷盆腔神經(jīng)、陰道、前列腺等，切除脫出腸管。LapTME 組使用腹腔鏡全直腸系膜切除術，采取內側入路游離直腸系膜。結扎腸系膜下血管，充分游離直腸系膜后在腫瘤遠端使用切割閉合器離斷腫瘤。在恥骨聯(lián)合上或患者左下腹位置做一約5 cm 切口，由手術醫(yī)師在切口處取出患者腫瘤標本。腹腔鏡下使用圓形吻合器對患者直腸肛管和剩余結腸進行吻合。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組術前和術后1、2、3 個月的低位前切除綜合征（LARS）評分[9]。LARS 評分表包含5個獨立條目，依據(jù)不同程度或次數(shù)，賦予每個條目不同的分值，其中排氣失禁為0、4、7 分，里急后重感為0、9、11 分，稀便失禁為0、3、3 分，排便急迫感為0、11、16 分，排便次數(shù)為4、2、0、5 分。量表總分范圍為0～42 分。評分越高癥狀越嚴重。（2）比較兩組手術時間、術中出血量和術后住院天數(shù)。統(tǒng)計患者手術時間和術中出血量，并記錄患者術后住院天數(shù)。（3）比較兩組手術應激反應因子。抽取兩組手術前后清晨空腹靜脈血6 mL，使用3 000 r/min 的離心機處理20 min 后分離上層血清，在-20 ℃環(huán)境中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法對C 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平進行檢測。取500 mL 碳酸鹽包緩沖液稀釋抗原，將其加入聚苯乙烯的反應孔中，加蓋處理后在4 ℃條件下放置24 h，次日洗滌3 次后，拋干，在每孔中均加入稀釋液（pH 值為7.4，0.02 mol/L 的Tris-HCl 緩沖液）稀釋的待測標本0.1 mL，并加入陽性和陰性對照標本，在溫度為42 ℃的條件下放置60 min，將液體移除并洗滌3 次后，拋干，在每孔中加入CRP、TNF-α、IL-6 抗體0.1 mL，再次放置60 min，將液體移除并洗滌3 次，拋干，并在每孔中加入低物液（0.1 mol/L 的Na2HPO4，0.05 mol/L的枸櫞酸）混勻，且加入0.1 mL 鄰苯二胺，遮光20 min，再次加入2 mol/L 的H2SO40.05 mL 放置各孔內，終止反應。使用酶標儀檢測A450 值，分析CRP、TNF-α、IL-6 水平。（4）比較兩組遠切緣長度、標本長度、清除淋巴結數(shù)量、初次下床時間和腸功能恢復時間（依據(jù)肛門排氣判定）。（5）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口出血、吻合口瘺、腸梗阻、切口感染。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 21.0 軟件分析，計量資料用（）表示，組間比較采用配對t 檢驗，組內比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 LapTME 組男22 例，女20 例；年齡38～56 歲，平均（46.5±7.6）歲；體重指數(shù)19.8～23.2 kg/m2，平均（21.3±1.5）kg/m2。TaTME 組男21 例，女21 例；年齡38～57 歲，平均（47.1±7.9）歲；體重指數(shù)20.1～23.3 kg/m2，平均（21.7±1.3）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組LARS 評分比較 術前，兩組LARS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1、2、3 個月，TaTME 組LARS 評分均低于LapTME 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組LARS評分比較[分，（）]

表1 兩組LARS評分比較[分，（）]

2.3 兩組手術應激反應因子比較 術前，兩組CRP、TNF-α、IL-6 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，兩組CRP、TNF-α、IL-6 均高于手術前，且TaTME 組均低于LapTME 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術應激反應因子比較（）

表2 兩組手術應激反應因子比較（）

*與術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組手術時間、術中出血量和術后住院天數(shù)比較 TaTME 組手術時間長于LapTME 組，術中出血量少于LapTME 組，術后住院天數(shù)短于LapTME 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術時間、術中出血量和術后住院天數(shù)比較（）

表3 兩組手術時間、術中出血量和術后住院天數(shù)比較（）

2.5 兩組手術標本情況比較 TaTME 組遠切緣長度和標本長度均長于LapTME 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。TaTME 組清除淋巴結數(shù)量高于LapTME 組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組手術標本情況比較（）

表4 兩組手術標本情況比較（）

2.6 兩組術后恢復時間比較 TaTME 組初次下床時間和腸功能恢復時間均短于LapTME 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后恢復時間比較[h，（）]

表5 兩組術后恢復時間比較[h，（）]

2.7 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 LapTME 組并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，TaTME 組并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%。TaTME 組并發(fā)癥發(fā)生率低于LapTME 組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.246，P＞0.05），見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

全直腸系膜切除（TME）手術是臨床上直腸癌手術治療“金標準”[10-11]。直腸系膜變薄方向是自上而下，在腹膜反折一下較為明顯，其盆腔也是自上而下變窄，導致手術操作空間小，傳統(tǒng)手術視野有限，操作困難，容易造成各種不良情況，導致手術效果欠佳，并發(fā)癥增加，這種情況在腫瘤較大，肥胖等情況下更為明顯[12-13]。LapTME 和傳統(tǒng)手術相比，具有術后恢復快速、創(chuàng)傷微小等優(yōu)點。有研究表明，LapTME 在低位直腸癌手術中的視野更好，具有一定的優(yōu)勢[14-15]。TaTME 在低位直腸癌患者的治療中，無需對患者腹部進行切口，符合自然孔道理念。TaTME 在臨床應用中，能夠獲得滿意的手術操作角度，使游離遠端直腸難度降低，并能夠保證充足的遠端切緣[16-17]。本研究中使用LapTME與TaTME 對低位直腸癌患者進行手術，旨在探究LapTME 與TaTME 對低位直腸癌患者的治療效果。

LARS 評分用來評估直腸癌根治術后腸功能障礙，能夠對患者直腸癌低前切除綜合征進行預測。有研究表明，LARS 評分和低位直腸癌具有密切聯(lián)系，能夠評價患者術后肛門功能[18-19]。本研究中患者LARS 評分隨著時間的推移呈逐漸下降的趨勢，且TaTME 組LARS 評分均低于LapTME 組，說明使用LapTME 與TaTME 對低位直腸癌患者進行手術，能夠改善患者肛門功能。

術中出血量和醫(yī)師的操作熟練度具有一定的關系。有研究表明，使用TaTME 對低位直腸癌患者進行手術，能夠起到很好的治療效果，減少患者術后出血量，縮短患者術后恢復時間，和本研究結果保持一致[20]。本研究中使用LapTME 與TaTME 對低位直腸癌患者進行手術，TaTME 手術時間長于LapTME 組，TaTME 組可減少術中出血量和住院天數(shù)，提高了患者術后恢復速度。

手術會引起患者機體應激反應，造成一系列不良影響。本研究中對患者手術前后的機體應激反應因子進行了檢測，在手術后兩組患者應激反應因子均升高，說明均發(fā)生了不同程度的應激反應，但TaTME 組術后應激反應因子水平更低，說明TaTME能夠減輕患者術后應激反應。

國內有研究表明，TaTME 組的遠切緣長度比LapTME 組要長[21]，和本研究結果保持一致。在對患者腫瘤下段進行離斷時，TaTME 能夠更加精準地對測量腫瘤下段至切緣的距離，從而避免較小腫瘤定位不到的可能。盲目地對患者腫瘤下段進行離斷，易造成切除腸管過多，切緣陽性，導致術后患者局部病情復發(fā)率增高等問題。本研究中LapTME 與TaTME 對低位直腸癌患者進行手術，TaTME 組遠切緣長度和標本長度均長于LapTME 組，說明TaTME能夠顯著提升患者的治療效果。

因直腸癌發(fā)病部位在腸道，對患者腸功能造成惡劣影響。但隨著時間的流失，腸道功能會得到逐漸改善，逐漸恢復至應有的狀態(tài)。有研究表明，TaTME 能夠有利于術后患者腸功能的恢復，和本文的研究結果一致[22-23]。

綜上所述，TaTME 對低位直腸癌患者進行手術，能夠改善患者腸功能，促進術后恢復，減輕應激反應水平。