辛秀

卵巢儲備指卵巢產(chǎn)生卵子數(shù)量和質(zhì)量的潛能，能反映患者的卵巢的功能和潛在的生殖能力。卵巢儲備功能減退（DOR）表現(xiàn)為卵巢能力及卵母細胞質(zhì)量降低，其可導(dǎo)致生殖能力減弱，其所致的不孕占女性不孕的10%左右[1]。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）是在人工干預(yù)下完成體外受精，再將受精卵移植到女性體內(nèi)，以提高妊娠率，是治療不孕的常用方法[2]。但DOR 不孕患者在IVF-ET 治療中容易出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良、卵子質(zhì)量降低、獲卵數(shù)目少等問題，導(dǎo)致IVF-ET 失敗[3-4]。因此，改善DOR 患者的卵巢儲備功能對提高其IVF-ET 的臨床妊娠有積極的意義。生長激素（GH）具有調(diào)節(jié)卵巢和卵泡發(fā)育的作用，能夠改善DOR 的卵巢反應(yīng)[5]。本研究觀察GH 對DOR 的年輕患者在IVF-ET 中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年9 月-2021 年12 月佳木斯市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科收治的DOR 年輕患者74 例為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻[6]《婦產(chǎn)科學(xué)》中DOR 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＜35 歲；（3）月經(jīng)規(guī)律；（4）第1 周期行IVF-ET 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌疾??；（2）既往盆腔手術(shù)史；（3）合并多囊卵巢綜合征；（4）生殖系統(tǒng)解剖異常；（5）男方不育癥；（6）近3 個月使用避孕藥、激素類藥物；（7）長期酗酒、吸煙者；（8）合并子宮內(nèi)膜病變、卵巢腫瘤等。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與觀察組?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺?。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組采用IVF-ET 治療，觀察組采用GH 聯(lián)合IVF-ET 治療。兩組均采用拮抗劑方案，具體方法：月經(jīng)來潮第2～3 天排除妊娠后，給予促性腺激素（Gn）啟動促排卵，注射用重組人促卵泡激素[生產(chǎn)廠家：長春金賽藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20150007，規(guī)格 ：5.5 μg（75 IU）/瓶]225～375 IU/d 皮下注射，最大卵泡直徑至12～14 mm加用GnRH 拮抗劑，醋酸加尼瑞克注射液（生產(chǎn)廠家：Vetter Pharma-Fertigung GmbH &Co.KG，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20130386，規(guī)格：0.25 mg∶0.5 mL）0.25 mg/d 皮下注射直至HCG 日。觀察組給予Gn同時加用重組人生長激素注射液（生產(chǎn)廠家：長春金賽藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20050025，規(guī)格：30 IU/10 mg/3 mL）4 IU/d 直至人絨毛膜促性腺激素（hCG）注射日（hCG 日）。當(dāng)雙側(cè)卵巢有2～3 個及以上18 mm 的卵泡，血E2水平每個優(yōu)勢卵泡（16～18 mm）達200～300 pg/mL，當(dāng)晚給予注射用重組人絨促性素（生產(chǎn)廠家：Merck Serono S.p.A，批準(zhǔn)文號：注冊證號S20110045，規(guī)格：250 μg∶0.5 mL）250 μg 皮下注 射（hCG 日）。36 h 后行穿刺取卵術(shù)，術(shù)后當(dāng)日至移植日給予黃體酮注射液（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12020533，規(guī)格：1 mL∶20 mg）60 mg/d，肌內(nèi)注射。若無取消移植指征，體外受精培養(yǎng)至受精后第3 天將1 或2 枚卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎移植入子宮腔。移植后黃體支持給藥途徑改為口服地屈孕酮片（生產(chǎn)廠家：Abbott Biologicals B.V.，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20130110，規(guī)格：10 mg/片）10 mg，2 次/d，及陰道給藥黃體酮陰道緩釋凝膠[生產(chǎn)廠家：Fleet laboratories Limited，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20140552，規(guī)格：8%（90 mg）]90 mg，1 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組卵巢儲備功能，治療前后，采集空腹靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r/min 離心10 min，取血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測孕酮（P）、卵泡刺激素（FSH）、抗苗勒管激素（AMH）水平。（2）比較兩組促排卵情況，包括Gn總量、Gn 天數(shù)、hCG 日雌二醇（E2）水平、hCG日子宮內(nèi)膜厚度。Gn 總量：促性腺激素使用總量。Gn 天數(shù)：促性腺激素使用天數(shù)。（3）比較兩組胚胎情況，包括獲卵數(shù)、第二次減數(shù)分裂中期（MⅡ）卵數(shù)、正常（2PN）受精數(shù)、可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)。胚胎分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級：卵裂球大小均勻且無碎片；Ⅱ級：卵裂球大小均勻或輕度不均勻，碎片＜20%；Ⅲ級：卵裂球大小均勻或輕度不均勻，碎片20%～50%；Ⅳ級：卵裂球大小不均勻，碎片50%。取卵后第3 天形成卵裂球，其中Ⅰ、Ⅱ級為優(yōu)質(zhì)胚胎。（4）比較兩組妊娠結(jié)局，包括臨床妊娠率、流產(chǎn)率。臨床妊娠：移植后4～5 周B 超檢查宮腔內(nèi)可見妊娠囊。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡、不孕年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)卵泡刺激素、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、抗苗勒管激素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

2.2 兩組卵巢儲備功能比較 治療前，兩組P、FSH、AMH 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組P、AMH 水平均較治療前升高，F(xiàn)SH 水平較治療前下降，且觀察組P、AMH水平均高于對照組，F(xiàn)SH 水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組卵巢儲備功能比較（）

表2 兩組卵巢儲備功能比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組促排卵治療情況比較 觀察組Gn 總量、Gn 天數(shù)均少于對照組，hCG 日E2水平高于對照組，hCG 日子宮內(nèi)膜厚度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組促排卵治療情況比較（）

表3 兩組促排卵治療情況比較（）

2.4 兩組胚胎情況比較 觀察組獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN 受精數(shù)、可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均多于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組胚胎情況比較[枚，（）]

表4 兩組胚胎情況比較[枚，（）]

2.5 兩組妊娠結(jié)局比較 觀察組臨床妊娠率為37.84%（14/37），高于對照組的16.22%（6/37），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.385，P=0.036）。觀察組流產(chǎn)率為7.14%（1/14），與對照組的16.67%（1/6）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.423，P=0.515）。

3 討論

隨著現(xiàn)代女性社會責(zé)任和壓力增大，加上婚育年齡推遲，導(dǎo)致DOR 女性不斷增加，目前本病發(fā)病率高達26%左右[7]。DOR 患者面臨的主要難題是卵母細胞數(shù)量和質(zhì)量欠佳，使生育功能低下，這也是影響不孕患者在IVF-ET 助孕后活產(chǎn)率降低的關(guān)鍵因素[8]。年輕DOR 患者在IVF-ET 助孕中容易出現(xiàn)卵母細胞數(shù)少、可用胚胎數(shù)少、對促性腺激素反應(yīng)差等問題，導(dǎo)致妊娠結(jié)局欠佳[9]。

GH 是一種多肽類激素，具有調(diào)節(jié)機體生長發(fā)育的作用。GH 可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，影響卵泡發(fā)育和排卵[10]。GH 能夠與卵巢細胞表面的GH 受體結(jié)合，或作用于胰島素樣生長因子（IGFs），改善卵巢血流灌注，影響卵巢功能，提高子宮內(nèi)膜容受性，從而增強卵巢對促性腺激素的敏感性[11]。GH 還可抑制卵泡閉鎖，促進卵泡發(fā)育和卵母細胞成熟，提高卵母細胞質(zhì)量，促進排卵[12]。本研究結(jié)果顯示，通過補充外源性GH 后，觀察組P、AMH 水平高于對照組，F(xiàn)SH 水平低于對照組（P＜0.05）。提示年輕DOR 患者IVF-ET 中補充外源性GH 能夠改善卵巢儲備功能。分析原因，可能為GH 通過結(jié)合卵巢細胞表面的GH 受體，能夠促進卵泡成長發(fā)育，有助于提高顆粒細胞FSH 受體的表達，調(diào)節(jié)激素水平。同時，GH 通過提高卵巢內(nèi)的胰島素樣生長因子-1（IGF-1）的表達水平，增加卵巢基質(zhì)動脈的血流灌注，改善卵巢局部微循環(huán)及營養(yǎng)狀態(tài)，提高卵巢儲備功能[13-14]。

本研究顯示，治療后，觀察組Gn 總量、Gn 天數(shù)均少于對照組，hCG 日E2水平高于對照組，hCG日子宮內(nèi)膜厚度大于對照組（P＜0.05）。提示DOR年輕患者IVF-ET 中補充外源性GH 能夠減少Gn 總量、Gn 天數(shù)，提高E2水平和子宮內(nèi)膜容受性，與文獻[15]基本一致。分析原因，可能為GH 可提高血液中IGF-1 的水平，并與Gn 發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，能夠增強卵巢芳香化酶的活性，提高顆粒細胞上黃體生成素受體的表達水平，提高卵巢對Gn 的敏感性，從而減少Gn 劑量和Gn 天數(shù)[16]。GH 可增加卵巢內(nèi)IGF-1 的表達，刺激垂體分泌FSH，增加顆粒細胞分泌，提高E2水平，促進子宮內(nèi)膜發(fā)育；通過提高內(nèi)膜腺體密度，增加子宮乳蛋白產(chǎn)生；GH 直接作用于子宮內(nèi)膜GH 受體，改善內(nèi)膜微循環(huán)，促進內(nèi)膜相關(guān)著床因子相互協(xié)調(diào)，從而提高內(nèi)膜容受性[17-18]。本研究顯示，觀察組獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN 受精數(shù)、可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均多于對照組，臨床妊娠率高于對照組（P＜0.05）。提示DOR 年輕患者IVF-ET 中的應(yīng)用GH 能夠提高卵巢反應(yīng)性，提高卵母細胞質(zhì)量，增加可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，提高妊娠率，改善妊娠結(jié)局。分析原因，GH 改善卵巢儲備功能，增加獲卵數(shù)；GH 與Gn 協(xié)同作用，降低卵泡細胞凋亡，加速卵母細胞成熟，增加獲卵數(shù)；GH 可增加GH 受體的表達水平，增強線粒體活性，提高卵母細胞質(zhì)量，從而增加MⅡ卵數(shù)、2PN 受精數(shù)、可用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，提高胚胎質(zhì)量及臨床妊娠率，改善妊娠結(jié)局[19-20]。

綜上所述，GH 能提高年輕DOR 患者的卵巢反應(yīng)性，改善卵巢儲備功能，提高胚胎質(zhì)量和IVFET 的臨床妊娠成功率。