王艷麗， 趙 毅， 徐 苗， 王艷玲， 李松梅， 方 毅， 韓新巍

子宮肌瘤發(fā)病率高達(dá)50%～60%，約三分之一患者因有明顯癥狀需要治療［1］。除了經(jīng)期出血量大，易繼發(fā)失血性貧血外，較大肌瘤還可繼發(fā)腸道和膀胱功能障礙，導(dǎo)致便秘，腹脹，尿急、日間尿頻甚至尿失禁等，子宮肌瘤還成為女性不孕的重要原因［2-4］。有保留子宮需求的年輕患者更傾向于選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）治療。UAE術(shù)5年復(fù)發(fā)率＜10%［5］。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）子宮肌瘤子宮切除術(shù)替代方案中指出，UAE是希望保留子宮的婦女安全有效的選擇（A級證據(jù)）［6］。UAE術(shù)后難免出現(xiàn)栓塞綜合征，尤其常見盆腔疼痛。介入科醫(yī)師近年提出很多止痛方案，盡可能使患者UAE術(shù)中舒適化［7］。鎮(zhèn)痛藥可有效緩解疼痛，但短時(shí)間內(nèi)高劑量應(yīng)用易引起較嚴(yán)重的惡心、嗜睡和便秘等不良反應(yīng)。氫嗎啡酮具有起效快速、鎮(zhèn)痛明確、代謝安全、與其他藥物干擾小等優(yōu)點(diǎn)。本研究應(yīng)用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛泵緩慢均勻持續(xù)泵入氫嗎啡酮，止痛效果良好，無明顯不良反應(yīng)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月至12月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受UAE術(shù)治療的27例子宮肌瘤患者，研究的主要終點(diǎn)是有效控制疼痛，次要終點(diǎn)是住院時(shí)間。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)指征的癥狀性子宮肌瘤，拒絕子宮切除或有多次外科手術(shù)史再次手術(shù)治療難度大，愿意行UAE；②年齡18～55歲；③彩色超聲和/或MRI確診為子宮肌瘤；④無強(qiáng)烈生育要求；⑤UAE術(shù)后復(fù)發(fā)，影像學(xué)檢查示子宮動(dòng)脈復(fù)通，無卵巢動(dòng)脈參與病灶供血；⑥美國東部腫瘤研究協(xié)作組體能狀態(tài)（ECOG-PS）評分≤3分；⑦肝腎檢查無明顯異常，出凝血功能無明顯異常，無鎮(zhèn)靜藥成癮史。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾?。虎谟袩o法糾正的凝血功能嚴(yán)重障礙；③有嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病史；④妊娠期；⑤伴有泌尿生殖系統(tǒng)感染；⑥對氫嗎啡酮或?qū)Ρ葎┻^敏；⑦對阿片類藥物成癮和耐受；⑧有嚴(yán)重抑郁。

1.2 手術(shù)方法

按規(guī)范流程行UAE。橈動(dòng)脈入路25例，1例因顧慮橈動(dòng)脈入路離子宮動(dòng)脈較遠(yuǎn)，1例因橈動(dòng)脈造影出現(xiàn)痙攣改行右股動(dòng)脈入路?；颊哐雠P位，右手腕消毒鋪巾，右橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處進(jìn)針，精準(zhǔn)選擇穿刺點(diǎn)。導(dǎo)絲導(dǎo)管進(jìn)出血管時(shí)操作輕柔，自頭側(cè)向足側(cè)前行，子宮動(dòng)脈開口多向頭側(cè)，導(dǎo)管容易進(jìn)入雙側(cè)子宮動(dòng)脈。如果需要栓塞卵巢動(dòng)脈，導(dǎo)管頭端亦較易進(jìn)入雙側(cè)卵巢動(dòng)脈開口。橈動(dòng)脈入路中選擇UAE導(dǎo)管導(dǎo)絲要注意長度，術(shù)中所用器械包括5 F橈動(dòng)脈微穿刺鞘、5 F 125 cm多功能導(dǎo)管、2.8 F 150 cm微導(dǎo)管（美國Merit Medical Systems公司）、180 cm微導(dǎo)絲（美國Cook公司）、粒徑300～500 μm和500～700 μm栓塞微球（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司）。雙側(cè)UAE終點(diǎn)為子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支螺旋動(dòng)脈不顯影。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后，5 F Pigtail導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈造影評估卵巢動(dòng)脈有無向子宮供血，確定是否需要栓塞。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

進(jìn)入手術(shù)室前予以患者氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛泵。氫嗎啡酮10 mg＋0.9%氯化鈉溶液配至100 mL鎮(zhèn)痛泵中（此劑量可持續(xù)給藥約2 d），于術(shù)前15 min開始掛泵給藥。負(fù)荷劑量5 mL，背景劑量2 mL/h，自控追加劑量2 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)中根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整用藥劑量。若疼痛數(shù)字評價(jià)量表（NRS）評分＞3分，按自控鍵追加2 mL；若配泵藥物使用完畢疼痛未穩(wěn)定控制，可再次配泵給藥。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者術(shù)前1 h、栓塞即刻、栓塞后5 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后6、12、24、48、72 h NRS評分，各時(shí)點(diǎn)疼痛控制率（單個(gè)時(shí)間點(diǎn)NRS評分≤3分患者比率），術(shù)中和術(shù)后第1、2、3日阿片類藥物用量、簡明疼痛評估量表（brief pain inventory，BPI）評分、患者鎮(zhèn)痛治療滿意度，不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較用配對樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，比較用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

入組27例子宮肌瘤患者年齡為（40.3±0.7）（31～49）歲，體質(zhì)量為（63.22±7.64）kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（24.20±2.38）kg/m2。ECOG-PS評分均＜1分。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級Ⅰ級27例，Ⅱ級11例，Ⅲ級2例。

2.2 各時(shí)點(diǎn)BPI評分和疼痛控制率

患者各時(shí)點(diǎn)NRS評分和疼痛控制率見表1，提示患者術(shù)中疼痛得到了良好控制。

表1 各時(shí)點(diǎn)NRS評分和疼痛控制率

2.3 患者按自控鍵次數(shù)和給藥劑量

患者按自控鍵次數(shù)和給藥劑量見表2。術(shù)后第1日按鍵次數(shù)和給藥劑量均高于其他觀察時(shí)點(diǎn)，術(shù)后第2日和第3日用藥總體水平較前降低，提示患者疼痛得到了良好控制。

表2 按自控鍵次數(shù)和給藥劑量 (±s)

表2 按自控鍵次數(shù)和給藥劑量 (±s)

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2.4 患者生活質(zhì)量評估

患者術(shù)前和術(shù)后生活質(zhì)量評估（BPI-9）情況見表3。術(shù)后生活質(zhì)量BPI評分除“對行走能力的影響”與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，余評價(jià)項(xiàng)均顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示介入術(shù)及良好的疼痛控制改善了患者生活質(zhì)量，子宮肌瘤對患者行走能力的影響較小。

表3 生活質(zhì)量評估情況 ［M（P25，P75）］

2.5 術(shù)后住院時(shí)間和患者滿意度

患者術(shù)后住院時(shí)間和患者滿意度詳見表4。25例（92.6%）反饋對藥物和疼痛緩解較滿意或很滿意。

表4 術(shù)后住院時(shí)間和患者滿意度

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況

27例患者中有5例（18.52%）發(fā)生不良反應(yīng)，其中2例（7.41%）惡心嘔吐，2例（7.41%）便秘，1例（3.70%）排尿困難。未發(fā)生呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

UAE治療子宮肌瘤創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、能夠保留子宮和生育功能，但栓塞使子宮暫時(shí)缺血，引起盆腔疼痛，其程度因人而異。多中心臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)30%患者UAE術(shù)中出現(xiàn)疼痛，92%患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛，6～8 h達(dá)峰值，大多可持續(xù)24 h甚至更長時(shí)間［8］。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究中90%女性NRS評分高達(dá)7.0～7.5［9］。疼痛劇烈往往伴隨惡心嘔吐，使患者焦躁不安、難以入眠，術(shù)后疼痛是延長住院時(shí)間和影響康復(fù)的主要指征，疼痛緩解不足也可成為患者再入院的最常見不良事件［10］。這讓初次接受UAE術(shù)患者望而卻步。因此，如何緩解UAE產(chǎn)生的疼痛成為近年來介入醫(yī)師追尋的目標(biāo)。除了穿刺點(diǎn)局部麻醉外，靜脈追加鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，既能為接受UAE焦慮癥患者提供術(shù)中舒適感，又可緩解急性子宮缺血和隨后出現(xiàn)的栓塞后嚴(yán)重盆腔疼痛。鎮(zhèn)痛方法取決于疼痛嚴(yán)重程度，可選擇非甾體類抗炎藥、阿片類藥物（口服或胃腸外給藥）。2019年美國介入疼痛醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASIPP）指南指出，氫嗎啡酮、嗎啡等阿片類藥物起效快、可逆性強(qiáng)，是一種用于介入手術(shù)前、術(shù)中和/或術(shù)后中重度疼痛的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥［11］。氫嗎啡酮是一種純?chǔ)贪⑵愂荏w激動(dòng)劑，屬于半合成嗎啡類衍生物，作用于μ阿片類受體和部分δ受體，但不作用于κ、σ、ε受體，起效時(shí)間在5 min內(nèi)，10～20 min達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效應(yīng)；與嗎啡相比達(dá)峰時(shí)間更短，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的5～10倍，且更易透過血腦屏障發(fā)揮作用；給藥途徑多樣，口服、胃腸外（靜脈、皮下、肌內(nèi)注射）及椎管內(nèi)給藥均可，代謝以氫嗎啡酮-3-葡萄糖醛酸為主，無生物毒性作用，不良反應(yīng)較小［12］。氫嗎啡酮1926年由國外引入臨床后，已廣泛應(yīng)用于癌痛、急慢性疼痛等方面［13］。有研究表明，介入術(shù)中靜脈注射氫嗎啡酮患者疼痛NRS評分最高為2.0，術(shù)后最高為3.5［14］。有報(bào)道顯示，子宮肌瘤UAE術(shù)中氫嗎啡酮PCIA與硬膜外自控鎮(zhèn)痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。本研究中氫嗎啡酮自控泵鎮(zhèn)痛結(jié)果使患者盆腔疼痛得到了良好控制。

本研究重點(diǎn)非手術(shù)入路，但不可否認(rèn)橈動(dòng)脈入路可促進(jìn)患者盡早出院。本中心2019年始選擇橈動(dòng)脈入路施行UAE術(shù)，絕大多數(shù)患者愿意采納。這極大地改善了患者，尤其是經(jīng)期或子宮持續(xù)出血患者就醫(yī)體驗(yàn)，保護(hù)了隱私部位，避免股動(dòng)脈穿刺尷尬。橈動(dòng)脈入路不需要患者保持穿刺側(cè)下肢平伸6～8 h，下肢制動(dòng)或只能床上大小便會(huì)使盆腔疼痛加劇，而綣腿可緩解疼痛。本研究中除1例因顧慮橈動(dòng)脈入路距子宮遠(yuǎn)，1例因橈動(dòng)脈痙攣改行股動(dòng)脈入路外，均經(jīng)右橈動(dòng)脈入路成功施行UAE術(shù)。

本研究存在一定的局限性，手術(shù)雖為同一組醫(yī)師完成，但由于數(shù)據(jù)來自單中心，研究概括性可能受限。盡管如此，根據(jù)初步研究數(shù)據(jù)，以自控鎮(zhèn)痛泵緩慢均勻持續(xù)給藥，栓塞即刻止痛效果就可顯現(xiàn)，無明顯不良反應(yīng)。自控鎮(zhèn)痛泵提供了一種安全有效的止痛措施，可顯著減輕疼痛，減少甚至避免UAE后對其他止痛藥物的需求，并縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和國家醫(yī)療保險(xiǎn)支出，對社會(huì)產(chǎn)生了良好影響。后期可通過更大人群和隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步加以驗(yàn)證。