何曉芬， 郭 旭， 范承哲， 馬玉棟， 張 楠， 于 蕾， 王力鋒

隨著介入診療技術(shù)逐漸進(jìn)步，傳統(tǒng)橈動脈入路（conventional transradial access，cTRA）行腦動脈造影/治療普及程度越來越高［1-4］。但cTRA也有其本身缺點(diǎn)，如橈動脈閉塞、橈動脈痙攣所致穿刺失敗、穿刺后壓迫不當(dāng)出現(xiàn)血腫所致骨筋膜室綜合征等，而穿刺后橈動脈閉塞最為棘手［5］。Kiemeneij等［6］2017年研究報(bào)道經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動脈入路（distal transradial access，dTRA）穿刺行冠狀動脈造影和介入治療，遠(yuǎn)端橈動脈是橈動脈在手掌處終末分支，血運(yùn)豐富，即使穿刺后遠(yuǎn)端橈動脈閉塞也不會影響其供血。近期有meta分析證實(shí)，dTRA行冠狀動脈介入治療與cTRA相比同樣安全有效，可降低橈動脈閉塞發(fā)生率［7］。目前國外報(bào)道dTRA應(yīng)用于神經(jīng)介入治療多為小樣本數(shù)據(jù)，國內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)更少［8-9］。本研究回顧性整理分析在接受dTRA穿刺診療的神經(jīng)介入患者資料，初步總結(jié)dTRA應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及技巧。

1 材料與方法

1.1 研究對象

納入2020年10月至2022年3月于北京安貞醫(yī)院就診并經(jīng)dTRA行選擇性腦血管造影或支架植入患者34例，其中男26例，女8例，年齡（61.6±9.0）（33～74）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)外血管狹窄、顱內(nèi)動脈瘤；②遠(yuǎn)端橈動脈可觸及且Allen試驗(yàn)陰性［10］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性缺血性腦卒中擬行介入診療；②末梢動脈存在狹窄性或阻塞性病變、雷諾現(xiàn)象、手部外傷史或手術(shù)史；③已知手臂解剖變異；④橈動脈作為旁路移植或透析用血管。

1.2 手術(shù)方法

優(yōu)選dTRA穿刺，如穿刺失敗改用cTRA或股動脈入路?；颊呷∑脚P位，右上肢自然伸直，消毒手至肘部，充分暴露手背橈側(cè)，穿刺點(diǎn)選在拇長伸肌腱與拇短伸肌腱間“鼻煙壺區(qū)”；1%利多卡因1～2 mL局部麻醉后進(jìn)行穿刺，成功置入5 F/6 F橈動脈鞘管（Terumo，美國）；常規(guī)應(yīng)用5 F豬尾導(dǎo)管、SIM-2導(dǎo)管和260 cm泥鰍導(dǎo)絲，泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下將豬尾導(dǎo)管置于升主動脈行造影，豬尾導(dǎo)管輔助泥鰍導(dǎo)絲送至降主動脈遠(yuǎn)端，撤出豬尾導(dǎo)管并沿泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)入SIM-2導(dǎo)管至降主動脈起始處時，撤出泥鰍導(dǎo)絲，推送SIM-2導(dǎo)管，自然成襻，之后分別選入雙側(cè)頸總動脈和雙側(cè)鎖骨下動脈行雙側(cè)頸動脈和椎動脈造影（如需支架植入，泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引5 F/6 F引導(dǎo)導(dǎo)管到達(dá)病變處進(jìn)行相應(yīng)操作），操作過程中持續(xù)應(yīng)用壓力滴注肝素0.9%氯化鈉溶液；術(shù)畢拔除動脈鞘，無菌紗布卷加壓包扎（每小時部分松解），4～6 h后解除。

如果行左側(cè)dTRA穿刺，取左上臂正常屈曲位，左手自然放置于下腹部；穿刺點(diǎn)選擇、穿刺、置鞘具體過程同上，成功后泥鰍導(dǎo)絲直接導(dǎo)入至降主動脈，將SIM-2導(dǎo)管沿泥鰍導(dǎo)絲帶入至降主動脈，SIM-2導(dǎo)管襻恰好未于主動脈弓上時將泥鰍導(dǎo)絲退回至SIM-2導(dǎo)管，繼續(xù)推送SIM-2導(dǎo)管容易成襻，SIM-2導(dǎo)管位于升主動脈；此時行雙側(cè)頸動脈和鎖骨下動脈選擇造影，方法同上。

1.3 資料收集

收集患者一般資料（年齡、性別、危險(xiǎn)因素等）、臨床資料（入手術(shù)室至穿刺成功時間、手術(shù)時間、X線輻射時間、總輻射劑量）、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、穿刺相關(guān)并發(fā)癥。橈動脈閉塞定義：橈動脈穿刺術(shù)后通暢性評估為陰性，且經(jīng)超聲診斷橈動脈無血流信號。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.02軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者一般資料見表1，其中危險(xiǎn)因素占比前三依次為男性（76.5%）、伴腦梗死（67.6%）、吸煙史（61.8%）；穿刺和造影完成情況見表2，dTRA腦血管造影技術(shù)成功率為100%，入手術(shù)室至穿刺成功時間為（23.1±10.1）（9～50）min，手術(shù)時間為（46.1±27.4）（14～154）min，X線輻射時間為（17.7±12.3）（6～69）min，總輻射劑量為（671.6±334.3）（70～1 573）mGy。

表1 34例患者一般資料

表2 34例患者穿刺和造影完成情況

造影完成后17例同期接受介入治療患者資料見表3，其中1例椎動脈起始段狹窄患者造影后擬行椎動脈支架植入術(shù)，因路徑迂曲改為股動脈穿刺。dTRA行介入治療技術(shù)成功16例。

術(shù)后24 h 1例頸動脈支架植入術(shù)患者出現(xiàn)急性支架內(nèi)閉塞，急診取栓后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分為0分。術(shù)后患者未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)淤血、出血、血腫，橈動脈搏動良好，無橈動脈閉塞。出院后32例患者獲電話、門診、微信隨訪（5.4±3.6）（1～15）個月，無再發(fā)缺血性心腦血管事件，無術(shù)后再狹窄、橈動脈閉塞。

3 討論

橈動脈遠(yuǎn)端（鼻煙壺區(qū)）橈側(cè)為拇長展肌和拇短伸肌腱，尺側(cè)為拇長伸肌腱，肌肉和軟組織較為致密，近側(cè)為橈骨莖突，窩底為舟狀骨和大多角骨，此處穿刺很容易被壓縮止血，出血和血腫并發(fā)癥并不常見［11］。在此區(qū)域，橈動脈在鼻煙壺區(qū)分為掌背支，形成橈動脈掌淺弓伴尺動脈末端，以及橈動脈末端形成掌深弓，此處側(cè)支吻合較多，即使遠(yuǎn)端橈動脈閉塞，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)也低［12］。由于以上特點(diǎn)，dTRA在心血管領(lǐng)域應(yīng)用越來越多，很多研究證實(shí)與cTRA相比具有相似的安全性和有效性［7，13-14］。目 前國外已有采用dTRA進(jìn)行神經(jīng)介入診療的報(bào)道［8-9，15］，但國內(nèi)在該領(lǐng)域的應(yīng)用較少。

一宗多中心研究納入27例cTRA行腦血管造影患者，24例（88.8%）成功完成造影，2例（7.4%）因血管痙攣、穿刺至靜脈血管改為穿刺股動脈，無腦卒中事件或并發(fā)癥出現(xiàn)［16］。本研究中34例患者dTRA穿刺均獲成功，17例全腦血管造影及16例介入治療技術(shù)操作完成，1例椎動脈狹窄造影后擬行椎動脈支架植入術(shù)患者因橈動脈路徑迂曲，改為股動脈穿刺行介入治療。Kuhn等［15］采用dTRA對22例患者行頸動脈支架植入術(shù)，其中2例因血管痙攣改用股動脈入路，技術(shù)成功率為90.9%。無腦卒中事件發(fā)生。本研究中同期介入治療患者17例，其中1例改為股動脈入路，16例技術(shù)成功。這可能與本中心應(yīng)用cTRA行腦血管診療時間較長，且病例數(shù)較多有關(guān)。本組有1例頸動脈支架植入患者術(shù)后24 h出現(xiàn)頸動脈支架內(nèi)急性血栓形成，考慮與抗血小板藥物控制相關(guān)，與技術(shù)操作無關(guān)。

有meta分析納入348例患者，結(jié)果顯示單純造影時患者X線輻射時間為（13.5±8.8）min［5］。本研究中造影X線輻射時間為（17.7±12.3）min，原因?yàn)?7例患者造影診斷同時接受介入治療。有研究報(bào)道，隨著手術(shù)量和手術(shù)熟練度增加，cTRA手術(shù)X線輻射時間顯著縮短［17］。相信隨著時間推移和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，dTRA手術(shù)X線輻射時間也會更短。

穿刺過程是dTRA重要環(huán)節(jié)。由于dTRA動脈直徑較細(xì)，很多熟悉股動脈解剖的神經(jīng)介入醫(yī)師穿刺時會有困難，甚至需要使用超聲導(dǎo)引才能完成［15］。針對此環(huán)節(jié)，需注意以下與股動脈穿刺不同的特點(diǎn)：①dTRA穿刺時疼痛可引起血管痙攣，導(dǎo)致穿刺失敗，故要求充分麻醉，同時盡量少用麻醉藥，以減少麻醉藥進(jìn)入皮下無法觸及動脈搏動的概率；②采用透壁穿刺法的操作成功率更高；③dTRA動脈細(xì)小，穿刺時應(yīng)充分考慮血管走行，盡量一次成功，若不能成功建議充分按壓后再進(jìn)行嘗試；④行造影診斷或動脈瘤復(fù)查時盡量選用5 F鞘管，若考慮進(jìn)行治療可直接使用6 F鞘管；⑤建議術(shù)后用拇指或食指充分按壓穿刺處5～10 min，松開后未見明顯血液流出再予8字包扎，每小時觀察皮溫皮色并行部分壓力松解。