王朝麗

(四川省成都大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610081)

患者，男，49歲，因外院體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位2月余，1月余前無明顯誘因間斷乏力，活動后氣促，腹脹、腹痛，進(jìn)食減少，上述癥狀加重來我院就診。體格檢查：BP 115/75 mmHg，R 20次/分，T 36.7 ℃，P 100次/分。慢性面容，全身皮膚鞏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心前各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，腹式呼吸存在，腹部軟，上腹壓痛，無反跳痛，移動性濁音陽性，肝區(qū)叩痛。雙下肢無水腫。既往史：自訴乙肝病史40+年，長期口服恩替卡韋10+年。否認(rèn)結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。實驗室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶50U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶：124 U/L；堿性磷酸酶：260 U/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：439 U/L；乳酸脫氫酶：1106 U/L；白蛋白：31.6 g/L；白球比值：1.02；總膽紅素：199.7 umol/L；直接膽紅素：151.0 umol/L；間接膽紅素：48.7 umol/L；總膽汁酸：59.5 umol/L；感染標(biāo)志物：乙肝表面抗原：陽性；乙肝e抗體：弱陽性；乙肝核心抗體：陽性；腫瘤標(biāo)志物：鐵蛋白：666.7 ng/mL；甲胎蛋白：>2479.34 IU/L；糖類抗原125：877.2U/mL；糖類抗原15-3：34.2 U/mL。經(jīng)胸超聲心動圖表現(xiàn)：右室流入道切面顯示右房內(nèi)探及大小約60×25 mm等回聲團(tuán)，團(tuán)塊部分邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲尚均勻，質(zhì)地較軟，右房面瘤體活動度大，團(tuán)塊延續(xù)至下腔靜脈近心段；團(tuán)塊致下腔靜脈近心段管腔局部變窄，彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)顯示，下腔靜脈近心段血流變細(xì)，測得峰值流速1.45m/s，三相靜脈頻譜形態(tài)消失。大動脈短軸切面顯示肺動脈主干及左右分支起始部內(nèi)徑正常，管腔內(nèi)未見明顯異?；芈?，CDFI顯示管腔內(nèi)血流充盈。連續(xù)波多普勒(continuous wave Doppler，CW)測得三尖瓣返流峰值流速2.6 m/s，壓差27 mmHg，估測肺動脈收縮壓約30mmHg。心尖四腔心切面顯示右心大小正常，左右心腔比例正常。左心造影顯示：造影劑快速灌注到等回聲團(tuán)塊內(nèi)，團(tuán)塊完全增強。符合惡性腫瘤血供豐富的造影表現(xiàn)。腹部超聲表現(xiàn)：肝右葉探及大小約17×13 cm的巨大混合回聲團(tuán)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI顯示團(tuán)塊內(nèi)可見少許點條狀血流信號；門靜脈主干及其分支均探及等回聲充填，CDFI顯示靜脈管腔內(nèi)未見明顯血流信號。腹腔內(nèi)探及大量液性游離暗區(qū)。上腹部增強CT結(jié)果：肝s4-8段巨大占位病變，影像學(xué)符合原發(fā)性肝癌合并下腔靜脈、門靜脈主干及其主要分支多發(fā)靜脈內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。肺CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)結(jié)果顯示，雙肺多發(fā)肺動脈栓塞，見圖1。

2 討論

心臟占位較少見，其中以腫瘤和血栓最為常見。超聲首先要對血栓和腫瘤進(jìn)行鑒別，通常結(jié)合病史及超聲心動圖表現(xiàn)易鑒別[1-2]。右心腫瘤多以惡性腫瘤為主，原發(fā)灶多來源于肝臟或者腎臟。本案例中經(jīng)胸超聲心動圖探及團(tuán)塊位于右房內(nèi)，結(jié)合病史高度懷疑轉(zhuǎn)移性瘤栓可能性大，而瘤體容易脫落造成肺動脈栓塞，嚴(yán)重者會突發(fā)猝死，但該案例中瘤栓引發(fā)了繼發(fā)布加綜合征的一系列超聲改變，并沒有出現(xiàn)肺栓塞的右心增大等間接征象，而肺CTA顯示雙肺多發(fā)動脈栓塞。心內(nèi)轉(zhuǎn)移性瘤栓屬于惡性腫瘤的晚期轉(zhuǎn)移，栓子脫落風(fēng)險極高，臨床治療非常棘手。所以及早對原發(fā)灶的處理才是提高患者生存率的最佳手段。

總之，本案報告了一例多模態(tài)影像診斷心內(nèi)轉(zhuǎn)移性瘤栓繼發(fā)布加綜合征和肺動脈栓塞的影像資料。經(jīng)胸超聲心動圖觀察心內(nèi)轉(zhuǎn)移性瘤栓繼發(fā)布加綜合征的超聲圖像特征，腹部超聲觀察轉(zhuǎn)移性瘤栓的原發(fā)灶超聲圖像特征，超聲造影結(jié)合占位有無血供以及血供程度的超聲特性來幫助鑒別良惡性腫瘤或者血栓[3-5]。聯(lián)合腹部增強CT和肺CTA對心內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤栓的原發(fā)病灶定位和肺內(nèi)繼發(fā)栓塞提供了進(jìn)一步的診斷價值。

圖1 雙肺多發(fā)肺動脈栓塞圖圖A：2D超聲示右房內(nèi)探及大小約60×25mm等回聲團(tuán)，團(tuán)塊部分邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲尚均勻，質(zhì)地較軟，活動度尚可，團(tuán)塊延續(xù)至下腔靜脈近心段；圖B：團(tuán)塊致下腔靜脈近心段管腔局部變窄，CDFI顯示下腔靜脈近心段血流變細(xì)；圖C：測得下腔靜脈近心段峰值流速1.45 m/s，三相靜脈頻譜形態(tài)消失；圖D：肺動脈主干及分支內(nèi)徑正常，CDFI顯示管腔內(nèi)血流充盈；圖E：三尖瓣返流峰值流速約2.5 m/s，估測肺動脈收縮壓28 mmHg；圖F：左右心腔比例正常，右房內(nèi)探及等回聲團(tuán)塊；圖G：腹部超聲檢查示肝右葉探及大小約17×13 cm混合回聲團(tuán)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI顯示團(tuán)塊內(nèi)可見點條狀血流信號；圖H：門靜脈主干探及等回聲充填，CDFI顯示靜脈管腔內(nèi)未見明顯血流信號；圖I：門靜脈分支均探及等回聲充填，CDFI顯示靜脈管腔內(nèi)未見明顯血流信號；圖J：左心造影顯示：造影劑快速灌注到等回聲團(tuán)塊內(nèi)，團(tuán)塊完全增強。符合惡性腫瘤血供豐富的造影表現(xiàn)；圖K：符合原發(fā)性肝癌合并下腔靜脈、門靜脈主干及分支多發(fā)靜脈腫瘤表現(xiàn)；圖L：雙肺多發(fā)肺動脈栓塞。