楊源川，李實(shí)滿(mǎn)，江露萌，肖敏勤

(1.云南省德宏州瑞麗市人民醫(yī)院 整形外科，云南 德宏 678600；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 整形外科，云南 昆明 650101)

臨床工作中，面部不能直接縫合修復(fù)的中小型皮膚軟組織缺損常用植皮或皮瓣覆蓋的手術(shù)修復(fù)方式。但植皮常會(huì)造成局部凹陷、疤痕攣縮、較大色差、美觀度不足等問(wèn)題。傳統(tǒng)局部皮瓣需要克服皮瓣覆蓋范圍有限、血運(yùn)不足等風(fēng)險(xiǎn)[1]。隨著人們對(duì)血供平衡理念及穿支皮瓣蒂部血管的深入研究，多種類(lèi)型的穿支皮瓣在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2]。目前常用的面部穿支皮瓣主要有面動(dòng)脈穿支瓣、耳后動(dòng)脈穿支皮瓣、滑車(chē)上動(dòng)脈穿支皮瓣頦下動(dòng)脈穿支皮瓣、內(nèi)眥動(dòng)脈穿支皮瓣[3]。術(shù)者應(yīng)遵循皮瓣外科的“點(diǎn)、線、面”三要素，保證皮瓣血運(yùn)暢通[4]。本院運(yùn)用多種穿支皮瓣修復(fù)頭面部不同部位腫瘤切除后的皮膚軟組織缺損，術(shù)后效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年12月-2021年12月本院收治完成頭面部皮膚軟組織缺損皮瓣修復(fù)術(shù)病例110例作為觀察對(duì)象，最終符合要求納入研究的有56例。男32例，女24例，年齡51～83歲，平均年齡67歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)頭面部不同部位腫瘤切除術(shù)后，皮膚軟組織缺損面無(wú)法直接拉攏縫合，需采用皮瓣修復(fù)；(2)修補(bǔ)缺損面的皮瓣至少含有1組穿支血管供養(yǎng)；(3)惡性腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)；(5)隨訪數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥的；(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶存在感染情形的；(3)術(shù)后失訪者。

1.3 缺損原因、面積范圍及部位

缺損原因：基地細(xì)胞癌切除25例、鱗狀細(xì)胞癌切除15例、其它良性瘤16例。缺損面積范圍：1.5×2～4.5×5.0cm，皮瓣大小范圍：2.0×2.5 ～4.8×10 cm，缺損部位見(jiàn)表1。

表1 缺損部位 (n=56)

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 皮瓣設(shè)計(jì)

術(shù)前估計(jì)病灶切除范圍，依據(jù)缺損部位及大小，使用便攜式超聲多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)臨近缺損的面部動(dòng)脈及穿支，并用記號(hào)筆標(biāo)記穿出點(diǎn)及走向，畫(huà)出皮瓣形狀，皮瓣的軸向盡可能與皮膚張力松弛線一致?？刹捎肰-Y、拱頂石、螺旋槳皮瓣等多種皮瓣進(jìn)行修復(fù)，根據(jù)皮瓣轉(zhuǎn)移方式而設(shè)計(jì)血管穿支穿出點(diǎn)，選在皮瓣中心區(qū)近病灶缺損一側(cè)。

1.4.2 皮瓣掀起與轉(zhuǎn)移

在術(shù)中冰凍病理檢查指導(dǎo)下確定并完成病灶切除范圍。適當(dāng)調(diào)整術(shù)前設(shè)計(jì)的皮瓣大小及軸向。在2.5倍手術(shù)放大鏡輔助下，沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開(kāi)邊緣皮膚及皮下組織，在相應(yīng)的平面尋找穿支血管，找到穿支血管后再分離皮瓣周邊部分。以皮瓣推進(jìn)為轉(zhuǎn)移方式的，不必過(guò)度暴露穿支血管，只要血管蒂長(zhǎng)度及皮瓣移動(dòng)度能夠覆蓋到創(chuàng)面即可，應(yīng)適當(dāng)保留皮瓣中心血管蒂周?chē)窘M織，以利于靜脈回流。以螺旋槳皮瓣為轉(zhuǎn)移方式的，則保留皮瓣近創(chuàng)面一側(cè)穿支血管，用顯微外科血管夾夾閉其余穿支，觀察皮瓣血供無(wú)虞后結(jié)扎其余穿支，以保留的穿支作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，最大可旋轉(zhuǎn)180度，將轉(zhuǎn)移后的皮瓣嵌入缺損處縫合以修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣下置引流，供瓣區(qū)皮下潛行分離后無(wú)張力縫合。

2 結(jié)果

本組56例皮瓣術(shù)后血運(yùn)良好，均100%成活，術(shù)后7～10 d拆線。隨訪12月以上，修復(fù)部位無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，皮瓣無(wú)臃腫，局部色澤及彈性與周?chē)M織相似度良好，供瓣區(qū)瘢痕不明顯，無(wú)需再次手術(shù)修整，取得了良好的臨床治療及美學(xué)修復(fù)效果。典型病例如下：

例1：患者，男，75歲，診斷為：左側(cè)顴眶部基底細(xì)胞癌。于局麻下擴(kuò)大切除病變組織，缺損面積4.6×4.0 cm，設(shè)計(jì)面積為4.8×8.0 cm的左側(cè)面動(dòng)脈穿支鼻唇溝皮瓣，以V-Y推進(jìn)形式修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后隨訪12個(gè)月，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，面部瘢痕隱蔽，獲得了良好的治療與美學(xué)修復(fù)效果，見(jiàn)圖1。

例2：患者，男，72歲，病理診斷：左側(cè)耳甲艇基底細(xì)胞癌，局麻下行病變組織擴(kuò)大切除術(shù)。缺損面積：3.0×2.0 cm，設(shè)計(jì)左側(cè)耳后動(dòng)脈穿支皮瓣，以螺旋槳皮瓣形式經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，見(jiàn)圖2。

圖1 (1A)左側(cè)顴眶部基底細(xì)胞癌術(shù)前，預(yù)估切除范圍及皮瓣設(shè)計(jì)；(1B)腫瘤切除后皮瓣形成過(guò)程；(1C)以V-Y推進(jìn)形式修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)畢即刻；(1D)術(shù)后12個(gè)月隨訪，患者對(duì)手術(shù)效果滿(mǎn)意。

圖2 (2A)左側(cè)耳甲艇基底細(xì)胞癌；(2B)腫瘤擴(kuò)大切除后創(chuàng)面；(2C)形成耳后動(dòng)脈穿支皮瓣，以螺旋槳皮瓣形式經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面；(2D)術(shù)后10天，近于無(wú)痕修復(fù)。

3 討論

頭面部創(chuàng)傷或腫瘤等病灶切除后導(dǎo)致的皮膚軟組織缺損，關(guān)系到局部功能與容貌的問(wèn)題，需要及時(shí)進(jìn)行修復(fù)。否則病程延長(zhǎng)，甚至傷愈后遺留不同程度的畸形或者是殘疾，給患者帶來(lái)永久性痛苦，嚴(yán)重困擾患者的身心健康[5]。早在1989年，Koshima[6]和Soeda[6]等首次提出了穿支皮瓣的概念；2009年，D’Arpa[7]首次報(bào)道了用面動(dòng)脈穿支鼻唇溝皮瓣用于鼻翼缺損修復(fù)。近年來(lái)，人們不斷深入對(duì)面部血管及其穿支的解剖研究，多種多樣新型實(shí)用的面部穿支皮瓣得以開(kāi)發(fā)，并在臨床上取得了較好的效果[8-10]，穿支皮瓣的精髓可以用“微創(chuàng)”與“美學(xué)”來(lái)概括[11]。但在具體臨床實(shí)踐中，由于創(chuàng)傷暴力的復(fù)雜性，腫瘤性質(zhì)、生長(zhǎng)部位、浸襲范圍等因素，造成修復(fù)方式的困難。

本組病例，針對(duì)頭面部各種原因造成的面積在4.5×5.0 cm以?xún)?nèi)的皮膚軟組織缺損，使用穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，需要術(shù)者熟練掌握面部血管解剖知識(shí)和精細(xì)解剖技巧，術(shù)中逆向解剖并仔細(xì)保護(hù)營(yíng)養(yǎng)血管免遭破壞，最后皮瓣完全成活，修復(fù)效果滿(mǎn)意。從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作到術(shù)后跟蹤治療，每一步都需要細(xì)心應(yīng)對(duì)?？p合時(shí)應(yīng)將筋膜層、真皮深面及皮膚外分層獨(dú)立完成，可避免皮瓣張力過(guò)大而導(dǎo)致的缺血壞死及傷口不愈合，有效減少疤痕的形成[12]。另外，由于頭面部皮膚總量有限，供區(qū)皮瓣面積不宜過(guò)大，多適用于面部中小型缺損的修復(fù)，特別適用于面部各亞單位為界限的精準(zhǔn)修復(fù)。

綜上所述，面部穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、血供可靠、轉(zhuǎn)移靈活、修復(fù)范圍廣、遠(yuǎn)期美學(xué)效果良好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。