楊成瑙， 孫鵬峰 ， 張 佳， 段嘉峰 ， 劉紅生

（1. 西安市中心醫(yī)院放射科，陜西 西安 710003；2. 西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院病理科，3. 頭頸腫瘤外科，陜西 西安 710003）

骨化性纖維瘤（ossifying fibroma, OF）是一種較為少見(jiàn)的良性骨腫瘤，根據(jù)其發(fā)生部位分為中心型和外周型。 中心型OF 是指發(fā)生于骨組織本身的腫瘤，好發(fā)于顱面骨[1]，以頜骨（下頜角及磨牙區(qū)）最多見(jiàn)，其他如額骨、篩骨、蝶骨、顳骨也偶有報(bào)道[2-5]；外周型骨化纖維瘤（POF）是指發(fā)生于頜骨骨組織以外（如齒齦等部位）的腫瘤，組織學(xué)表現(xiàn)與中心型OF相似[6]，其在國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道。 本文報(bào)道1 例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腭部POF 病例， 并結(jié)合文獻(xiàn)討論其臨床病理特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)、鑒別診斷、治療及預(yù)后。

1 病例資料

患者女性，14 歲，漢族。 2019 年 11 月，患者因感冒、喉嚨不適于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，口腔檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腭部包塊，遂就診于西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院腫瘤外科門(mén)診，門(mén)診以“腭部良性腫瘤”收治入院。

1.1 ?？茩z查

頭、顱、頸左右基本對(duì)稱，面部上、中、下比例協(xié)調(diào)。 雙側(cè)耳屏前無(wú)壓痛，雙側(cè)髁狀突活動(dòng)度無(wú)異常，開(kāi)口型正常，開(kāi)口度為三橫指，咬合關(guān)系可。 頭頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。 口腔衛(wèi)生一般，唇、牙齦、口底、舌、頰黏膜未見(jiàn)明顯異常。 26、27 牙對(duì)應(yīng)腭部左側(cè)可見(jiàn)一突出于黏膜的包塊，質(zhì)地硬，活動(dòng)度可，色紅，輕度壓痛，包塊底部有一蒂（圖1A）。 雙側(cè)腮腺、頜下腺導(dǎo)管口無(wú)紅腫，未見(jiàn)異常膿性分泌物。 舌體活動(dòng)自如，一般感覺(jué)及味覺(jué)功能無(wú)異常。

1.2 影像學(xué)檢查

患者行CT 檢查時(shí)取仰臥張口位， 下頜下緣與水平面垂直，掃描范圍為眶下緣至下頜下緣。 CT 圖像（圖1B—D）提示：左側(cè)軟硬腭交界區(qū)可見(jiàn)一橢圓形軟組織樣密度影向口腔內(nèi)突起，以寬基底與硬腭相連，內(nèi)夾雜斑片狀高密度影，病灶大小約0.9 cm×1.5 cm，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，鄰近硬腭，上頜齒槽骨結(jié)構(gòu)完整，腭大孔無(wú)擴(kuò)大、破壞征象。

圖1 OF 在口腔及CT 中的表現(xiàn)Figure 1 Photograph and CT manifestations of OF in the palate

1.3 治療經(jīng)過(guò)

患者入院后行常規(guī)化驗(yàn)檢查，排除手術(shù)禁忌證后在全身麻醉下行 “腭部病變切除術(shù)+術(shù)中冰凍活檢術(shù)”。 術(shù)時(shí)取仰臥位，全麻起效后經(jīng)鼻腔插管，消毒鋪巾，顯露術(shù)野，開(kāi)口器撐開(kāi)口腔，以病變周圍8.0 mm 為安全邊界，切開(kāi)黏膜直達(dá)腭部骨面，仔細(xì)分離后將病變從前向后擴(kuò)大切除，術(shù)中未見(jiàn)硬腭骨面吸收，骨面光滑連續(xù)，與周圍組織分界清楚，基底側(cè)包膜完整。 術(shù)中標(biāo)本送冷凍病理檢查，提示腭部良性病變，前后左右切緣未見(jiàn)病變。 術(shù)后石蠟病理結(jié)果（圖2）：送檢組織被覆復(fù)層鱗狀上皮，局部可見(jiàn)潰瘍形成，上皮增生呈網(wǎng)狀，上皮下方可見(jiàn)較多炎性細(xì)胞浸潤(rùn)， 部分區(qū)域結(jié)締組織富含成纖維細(xì)胞，其內(nèi)可見(jiàn)牙骨質(zhì)小體及骨組織，診斷為POF。 患者術(shù)后隨訪1 年半，目前未復(fù)發(fā)。

圖2 術(shù)后病理結(jié)果Figure 2 Postoperative histopathological results of POF

2 討論

根據(jù)2005 年世界衛(wèi)生組織（WHO）的分類，良性纖維骨病損（benign fibro-osseous lesion, BFOL）可分為3 類：骨纖維異常增殖癥（fibrous dysplasia,FD）、骨結(jié)構(gòu)不良（osseous dysplasia, OD）和骨化性纖維瘤（ossifying fibroma，OF）[7]。 OF 屬于良性腫瘤，與其他發(fā)生于頜面部的纖維骨病損在組織病理學(xué)上有許多相似之處，由增生的纖維組織和骨、牙骨質(zhì)樣鈣化團(tuán)塊構(gòu)成。 根據(jù)發(fā)生部位不同，OF 分為中心型和外周型，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道多為中心型（傳統(tǒng)型），而發(fā)生于骨外組織的外周型則極為罕見(jiàn)。 POF 曾有多個(gè)不同的名稱，如外周硬化性纖維瘤、外周纖維瘤伴骨水泥形成、鈣化或骨化的纖維囊腫、伴有鈣化的周圍型纖維瘤， 以及鈣化成纖維細(xì)胞肉芽腫等。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，POF 可發(fā)生于牙齦、腭、唇、腮腺、咽旁間隙、耳廓、胸廓及大腿等部位，以兒童及青少年發(fā)病多見(jiàn)[8]。 另有相關(guān)研究報(bào)道，30~40 歲的女性患者較為多見(jiàn)，病灶直徑多小于2 cm，國(guó)外亦有體積巨大的POF 的病例報(bào)道，大者直徑可達(dá)10 cm[9]。 本例為青少年女性，病灶較小，最大徑約1.5 cm。

POF 發(fā)病機(jī)制尚不明確，通常被認(rèn)為是一種創(chuàng)傷性或反應(yīng)性增生，由牙結(jié)石、牙菌斑、正畸器具及牙周病變修復(fù)治療等引起的炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期刺激所致[10]。病灶生長(zhǎng)緩慢，較小時(shí)包埋于正常軟組織內(nèi)不易被發(fā)現(xiàn)，若突出于軟組織表面，則可有局部腫脹感，伴有感染時(shí)可并發(fā)疼痛、發(fā)熱、表面潰爛，亦可在口腔或影像檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。 病灶較大時(shí)根據(jù)部位不同可有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如發(fā)生在齒齦可導(dǎo)致牙齒移位，發(fā)生在咽部可致吞咽困難，發(fā)生在喉部可累及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞，發(fā)生在頜面部可導(dǎo)致面部不對(duì)稱、畸形等。 體格檢查可觸及質(zhì)硬包塊，活動(dòng)度尚可，可有壓痛，有蒂或無(wú)蒂，包膜完整。 目前報(bào)道的病例基本為單發(fā)，患者一般不具有身體其他部位的異常改變及生化指標(biāo)異常。

POF 病變組織在CT 圖像上多表現(xiàn)為軟組織腫塊伴高密度骨樣影，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，骨質(zhì)密度影可位于病灶中心，也可偏心性，部分病例表現(xiàn)為周邊蛋殼樣鈣化，亦可見(jiàn)磨玻璃樣骨質(zhì)密度影的廣泛存在。 小病灶囊變、壞死、出血少見(jiàn)，可伴有局部炎癥反應(yīng)，較大病灶可出現(xiàn)壞死、出血，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。 因該病罕見(jiàn)，未見(jiàn)MRI 描述及相關(guān)報(bào)道。 本例呈外生性，高密度骨化影位于病灶中心，鄰近骨質(zhì)未見(jiàn)異常改變。

病理上，POF 的主要組織成分為纖維間質(zhì)和骨元素，纖維間質(zhì)多為增生的成纖維細(xì)胞和/或膠原纖維，骨組織元素表現(xiàn)多樣，成熟程度不同，可以是骨小梁樣骨組織、鈣化灶，齒樣骨，類骨質(zhì)及成熟骨；病灶內(nèi)可有炎性細(xì)胞或多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)，此成分與中心型OF 大致相同， 均為異常增生的纖維組織及骨組織，多為未成熟的編織骨。 有關(guān)研究表明，一種特殊的AT-rich 序列結(jié)合蛋白2 （special at rich sequence binding protein 2, SATB2） 參與成骨細(xì)胞譜系、顱面骨骼、骨和神經(jīng)元的進(jìn)化，其在POF 病變中呈強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，牙周韌帶基質(zhì)細(xì)胞中SATB2 的表達(dá)可能會(huì)刺激牙齒和骨周圍組織，從而刺激成骨細(xì)胞增殖[11]。

POF 應(yīng)與發(fā)生在頜骨及頜面部的腫瘤相鑒別。①與中心型OF 鑒別： 中心型OF 頜骨內(nèi)局限性膨脹性生長(zhǎng)的不均勻骨質(zhì)破壞區(qū)及軟組織腫塊周圍可有纖維包膜， 其內(nèi)伴斑點(diǎn)狀鈣化及斑片狀骨化影，增強(qiáng)掃描軟組織成分中度強(qiáng)化，患者無(wú)痛或有緩慢性頜骨膨隆， 有時(shí)會(huì)造成牙齒移位或根尖吸收[12]；POF 多發(fā)生在骨外軟組織內(nèi)，根據(jù)發(fā)病部位二者較易鑒別。 ②與海綿狀血管瘤鑒別：海綿狀血管瘤表現(xiàn)為軟組織腫塊，多為單發(fā)，邊界較清楚，邊緣可呈分葉狀，伴有靜脈石形成，表現(xiàn)為斑片狀高密度灶，增強(qiáng)掃描早期邊緣強(qiáng)化，逐漸向中心填充，延遲期呈明顯均勻強(qiáng)化[13]，強(qiáng)化方式與POF 不同，可作為鑒別點(diǎn)。 ③小涎腺混合瘤：小涎腺混合瘤半數(shù)以上發(fā)生在咽旁間隙、腭部一側(cè)后部或軟硬腭交界處，呈邊界清楚的圓形、類圓形或分葉狀軟組織密度影，內(nèi)部密度均勻或有液化壞死區(qū)，很少發(fā)生鈣化、出血，增強(qiáng)后腫瘤有持續(xù)性強(qiáng)化，發(fā)生于腭部者，由于腭部的黏膜及黏膜下組織較薄弱，鄰近骨質(zhì)常有壓迫性吸收改變，嚴(yán)重者可穿破硬腭突入鼻腔[14]；但相較于POF，小涎腺混合瘤內(nèi)罕見(jiàn)高密度骨化影，可作為鑒別點(diǎn)。

POF 的治療以外科手術(shù)切除為主，是治療的首選方法，為避免復(fù)發(fā)，應(yīng)將病灶周圍的牙周韌帶及骨膜一并切除。 因腫瘤為良性間質(zhì)性病變，發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性極小，后續(xù)治療不必結(jié)合放化療。 遇到巨大的POF 時(shí)， 病灶有時(shí)可有輕微的骨質(zhì)侵犯，可引起牙齒移位及上下頜結(jié)構(gòu)改變，此時(shí)應(yīng)避免誤診為惡性腫瘤，術(shù)前穿刺活檢對(duì)治療有重要的參考價(jià)值。 對(duì)于較大的發(fā)生于口腔、口底及氣道的POF，要考慮到全身麻醉下氣管插管的難度，術(shù)前應(yīng)注重對(duì)患者氣道的評(píng)估。 POF 有8%~20%的復(fù)發(fā)率，其中已形成牙骨質(zhì)的病例復(fù)發(fā)率較高，故術(shù)后隨訪非常重要[10]。 本例患者術(shù)后隨訪1 年半，無(wú)復(fù)發(fā)跡象，目前仍在隨訪中。

綜上所述，POF 是一種外生性、 孤立性的纖維組織增生合并礦化物形成的良性病變，病灶大多較小。組織病理與中心型OF 大致相似，影像學(xué)表現(xiàn)較典型，最終確診需要依靠病理組織活檢。 治療主要以外科手術(shù)切除為主，存在一定的復(fù)發(fā)率。 因發(fā)病率低，較為罕見(jiàn)，缺乏相關(guān)的臨床報(bào)道和深入研究，故需要進(jìn)一步收集整理資料，進(jìn)行臨床、病理、影像學(xué)及治療方面的相關(guān)研究，以補(bǔ)充和豐富資料庫(kù)。