楊春麗， 駱 洋， 劉雯華， 林 螢， 王 榮， 李 新

（綿陽市中心醫(yī)院口腔科，四川 綿陽 621000）

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）是一種以頜面部肌肉疼痛、顳下頜關(guān)節(jié)雜音和下頜運(yùn)動障礙為特征的疼痛性肌肉骨骼綜合征， 該病好發(fā)于青年群體，女性多于男性[1]。 目前TMD 的治療方法較多，包括藥物治療、局部理療、咬合治療和手術(shù)治療等，藥物治療、局部理療能緩解疼痛，但均不能有效糾正顳下頜結(jié)構(gòu)紊亂，而手術(shù)治療一般用于嚴(yán)重TMD、出現(xiàn)器質(zhì)性破壞和嚴(yán)重功能障礙的患者。 咬合導(dǎo)板可通過改變位和/或牙齒咬合接觸模式來治療TMD，其能消除創(chuàng)傷性咬合因素、糾正髁突位置、緩解肌群緊張[2]。 穩(wěn)定咬合導(dǎo)板常用于治療TMD，其在調(diào)整頜位關(guān)系、減少副功能活動、減輕關(guān)節(jié)后驅(qū)壓力、消除關(guān)節(jié)疼痛方面具有顯著效果[3]。 傳統(tǒng)穩(wěn)定板的制作對患者張口度有較高要求，患者大多主訴張口疼痛、受限，因此傳統(tǒng)操作會加重患者不適，影響咬合導(dǎo)板制作的精確性。 數(shù)字化口腔修復(fù)技術(shù)是集計算機(jī)、口腔醫(yī)學(xué)、美學(xué)等多學(xué)科于一體的現(xiàn)代診療技術(shù)，具有印模及模型精準(zhǔn)度高、美學(xué)效果突出、修復(fù)咬合功能效果好等優(yōu)勢[4]。 但是數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用在TMD 中的報道十分少見， 數(shù)字化輔助設(shè)計和制作穩(wěn)定咬合導(dǎo)板是否能彌補(bǔ)傳統(tǒng)制作穩(wěn)定導(dǎo)板的弊端尚不清楚。 鑒于此，本研究嘗試將數(shù)字化技術(shù)引入TMD 治療，探討數(shù)字化輔助穩(wěn)定咬合導(dǎo)板治療TMD 的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2019 年6 月—2020 年6 月綿陽市中心醫(yī)院口腔門診接診的90 例TMD 患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①頜面部肌肉疼痛，咀嚼后疼痛加重，伴顳下頜關(guān)節(jié)雜音和/或下頜運(yùn)動障礙，關(guān)節(jié)薛氏位和髁狀突經(jīng)咽側(cè)位X 線平片提示關(guān)節(jié)間隙改變和骨質(zhì)改變，結(jié)構(gòu)紊亂型；②急性疼痛控制后的患者；③每個象限缺失牙不超過1 顆；④年齡18 周歲以上，患者依從性良好，能配合復(fù)診。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受過咬合導(dǎo)板治療或其他形式的TMD 治療； ②錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）提示髁突骨質(zhì)破壞變平、骨贅形成，髁突內(nèi)側(cè)骨質(zhì)增生等；③合并牙周病、牙髓炎或其他口腔慢性疾??；④頜面部外傷史、手術(shù)史或腫瘤；⑤X 線提示顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2 組，每組各45 例。數(shù)字化組：男性 26 例，女性 19 例，年齡 18～31 歲，平均年齡（25.35±5.95）歲，病程 4～12 個月，平均（8.25±3.57）個月；常規(guī)組：男性 25 例，女性 20 例，年齡18～33 歲，平均年齡（26.04±5.77）歲，病程 3～13 個月，平均（8.31±3.69）個月。 2 組年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：S2019021），患者及其家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 方法

由我院口腔科同一組具有5 年以上工作經(jīng)驗的主治醫(yī)師在不知分組的情況下進(jìn)行操作。 數(shù)字化組采取數(shù)字化取模和板設(shè)計制作， 具體方法如下。行顱面部多層螺旋CT 薄層掃描，采用Dicom 格式將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics 17.0 軟件（Materialise 公司，比利時）生成目標(biāo)頜骨的三維模型，雙手法引導(dǎo)下頜至正中位，應(yīng)用Trios 口內(nèi)掃描儀（3Shape 公司，丹麥）掃描下頜至正中位時的咬合關(guān)系、半張口狀態(tài)下的上下頜牙列形態(tài)， 獲得牙列三維數(shù)據(jù)、頜位關(guān)系。 將CT 掃描數(shù)據(jù)及口內(nèi)上下頜牙列的數(shù)字模型導(dǎo)入數(shù)字化輔助設(shè)計軟件——3Shape dental system 2014 軟件（3Shape 公司，丹麥）中，在 CT 獲得的顱面三維數(shù)字模型上， 采用墊模塊進(jìn)行設(shè)計，根據(jù)患者牙列情況，調(diào)整上下頜骨位置，最終確定個性化穩(wěn)定咬合導(dǎo)板的包裹范圍、軸面厚度及咬合面形態(tài)等參數(shù)，獲得基本形態(tài)。 設(shè)計過程中設(shè)置合理的保留倒凹量，從而實現(xiàn)一定的固位力。 利用T-scanⅢ咬合分析軟件（Tekscan 公司，美國）進(jìn)行虛擬調(diào)，要求咬合導(dǎo)板平面平滑，在正中時只與下頜牙的功能尖呈點狀接觸， 無尖窩交錯關(guān)系，前牙區(qū)輕接觸，只在前伸時有接觸，側(cè)方調(diào)整為組牙功能。咬合導(dǎo)板厚度在第二磨牙中央窩處保持 2 mm 左右，不超過息止間隙。 設(shè)計結(jié)果輸出為數(shù)字化診斷模型，保存為 STL 文件。 隨后將數(shù)據(jù)呈交加工中心切削制作，穩(wěn)定導(dǎo)板制作材料為光敏樹脂復(fù)合材料。

常規(guī)組采用傳統(tǒng)方式取模制作。 先采用硅橡膠取模，超硬石膏灌制工作模型，雙手法引導(dǎo)患者下頜至正中位，蠟記錄位關(guān)系。 以上頜牙列為工作模型，使用Erkoform 3D+型真空壓膜機(jī)（Erkodent公司，德國）壓制透明托，待材料充分冷卻后沿牙列頰側(cè)中1/3 水平線仔細(xì)修剪，完成初步制作。隨后將患者咬合關(guān)系轉(zhuǎn)移至架上，采用自凝樹脂重襯牙合托咬合面，咬合導(dǎo)板制作要求、參數(shù)同數(shù)字化組。

穩(wěn)定咬合導(dǎo)板的使用：2 組均進(jìn)行咬合導(dǎo)板口內(nèi)試戴，根據(jù)就位穩(wěn)定性、咬合關(guān)系進(jìn)行調(diào)，保證所有牙齒在平面上均勻接觸， 消除其他咬合干擾。試戴合適后囑患者夜間戴用，分別于佩戴第1、4、7、10 周時復(fù)診以調(diào)整咬合導(dǎo)板，治療期間避免咀嚼硬物和口香糖。

1.3 觀察指標(biāo)

由不知分組情況的口腔科醫(yī)師對觀察指標(biāo)進(jìn)行評定。

1.3.1 療效[5]顯效：戴用咬合導(dǎo)板6 個月后，顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響癥狀消失，張口型正常，張口度大于3 cm；有效：戴用咬合導(dǎo)板6 個月后，顳下頜關(guān)節(jié)疼痛消失、彈響減輕，但仍有摩擦音，張口度為2~3 cm；無效：戴用咬合導(dǎo)板6 個月后，疼痛、彈響癥狀未減輕，張口度小于2 cm。 總有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 牙合板制作的口內(nèi)操作時間、 咬合導(dǎo)板制作時間 按照上述方法，分別制作板，并記錄2 組板制作的口內(nèi)操作時間、咬合導(dǎo)板制作時間。

1.3.3 疼痛程度、 主動最大開口度及Fricton 指數(shù)記錄治療前及治療第1、4、7、10 周時咀嚼鑄造蠟條9 min 后的疼痛程度、主動最大開口度及Fricton指數(shù)。 疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評估，采用10 cm 長的直線，其中0 表示完全無疼痛，10 表示最劇烈的疼痛，依據(jù)患者的感受，在直線上做記號，數(shù)值越大表示疼痛的程度越強(qiáng)[6]。Fricton 指數(shù)：從下頜運(yùn)動（mandibular movement, MM）、關(guān)節(jié)雜音 （joint noise, JN）、 關(guān)節(jié)壓診 （joint pressation,JP）、咀嚼肌及相關(guān)肌群壓診（muscle palpation, MP）這幾個方面進(jìn)行評價，上述各項檢查結(jié)果若為陰性則計0 分，結(jié)果為陽性則計1 分；顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)（dysfunction index, DI）=（MM+JN+JP）/26，肌肉壓痛指數(shù) （palpation index, PI）= MP/36，F(xiàn)ricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)（craniomandibular index,CMI）=（DI+PI）/2。 評分越高表示癥狀越重[7-8]。 主動最大開口度指患者最大張口時上下中切牙切端的距離。

1.3.4 佩戴滿意度 采用問卷調(diào)查的形式從固位、美觀、咬合舒適度3 個方面進(jìn)行評價，按＜60 分代表不佳、60~80 分代表可以接受、＞80 分代表良好為評價區(qū)分度，將可以接受和良好視為滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 采用Kolmogorov-Smirnov 法對計量資料進(jìn)行擬合優(yōu)度檢驗，符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用重復(fù)測量方差分析或獨立樣本t 檢驗。 以百分比（%）表示計數(shù)資料， 采用χ2檢驗， 等級資料采用Mann-Whitney U 檢驗。 以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組療效比較

數(shù)字化組治療6 個月后顯效19 例，有效21 例，總有效率為88.89%；常規(guī)組顯效15 例，有效17 例，總有效率為71.11%， 數(shù)字化組高于常規(guī)組 （P＜0.05）。 詳見表 1。

表1 兩組患者療效對比[n（%）]Table 1 Comparison of curative effects between two groups of patients [n（%）]

2.2 2 組板制作口內(nèi)操作時間、咬合導(dǎo)板制作時間比較

2.3 2 組疼痛程度、 主動最大開口度、Fricton 指數(shù)比較

如表2 所示，數(shù)字化組和常規(guī)組治療前VAS 評分、主動最大開口度、Fricton 指數(shù)（DI、PI、CMI）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療第 1、4、7、10 周 2組 VAS 評分、Fricton 指數(shù)（DI、PI、CMI）均逐漸降低（P＜0.05），而主動最大開口度逐漸增加（P＜0.05）；2 組間 VAS 評分、 主動最大開口度、Fricton 指數(shù)（DI、PI、CMI）存在交互效應(yīng)（P＜0.05），數(shù)字化組治療第 7 周、 第 10 周時的 VAS 評分和 Fricton 指數(shù)（DI、PI、CMI）均低于常規(guī)組（P＜0.05），主動最大開口度大于常規(guī)組（P＜0.05）。

表2 兩組患者疼痛程度、主動最大開口度、Fricton 指數(shù)對比（）Table 2 Comparison of patients' pain level, active maximum opening and Fricton index between two groups（）

表2 兩組患者疼痛程度、主動最大開口度、Fricton 指數(shù)對比（）Table 2 Comparison of patients' pain level, active maximum opening and Fricton index between two groups（）

①表示P＜0.05，與常規(guī)組第7 周時比較；②表示P<0.05，與常規(guī)組第10 周時比較。

組別 時間 VAS 評分 主動最大開口度/cm數(shù)字化組（n=45） 治療前 5.12±1.62 1.62±0.49 0.35±0.11 0.19±0.06 0.22±0.06第 1 周 4.05±1.21 2.14±0.75 0.31±0.12 0.17±0.05 0.19±0.05第 4 周 2.06±0.75 2.69±0.81 0.26±0.08 0.13±0.03 0.17±0.03第 7 周 1.21±0.39① 3.65±1.05① 0.15±0.04① 0.05±0.02① 0.13±0.02①第 10 周 0.42±0.17② 3.72±1.31② 0.13±0.02② 0.04±0.02② 0.11±0.02②常規(guī)組（n=45） 治療前 5.16±1.72 1.68±0.42 0.36±0.12 0.20±0.07 0.23±0.05第 1 周 4.55±1.52 1.91±0.68 0.33±0.13 0.18±0.06 0.20±0.06第 4 周 2.57±1.49 2.45±0.63 0.28±0.09 0.14±0.06 0.18±0.04第 7 周 2.69±0.83 2.91±0.77 0.22±0.06 0.12±0.03 0.16±0.03第 10 周 1.12±0.61 3.11±0.89 0.19±0.04 0.09±0.02 0.15±0.03 Fricton 指數(shù)DI PI CMI

2.4 2 組佩戴滿意度比較

數(shù)字化組佩戴良好29 例、 可以接受13 例，滿意度為 93.33%，高于常規(guī)組（P＜0.05，表 3）。

表3 2 組患者佩戴滿意度對比[n（%）]Table 3 Comparison of patients' wearing satisfaction between two groups [n（%）]

3 討論

TMD 是一組累及顳下頜關(guān)節(jié)和/或咀嚼肌系統(tǒng)的慢性疼痛性疾病， 以關(guān)節(jié)區(qū)和/或咀嚼肌疼痛、下頜運(yùn)動障礙、關(guān)節(jié)彈響及雜音為主要臨床特征。 患者多以大張口、緊咬牙或正常咀嚼時顳下頜關(guān)節(jié)部位疼痛就診，嚴(yán)重時可出現(xiàn)自發(fā)性疼痛、張口障礙，影響患者下頜正常運(yùn)動和日常生活[9]。 應(yīng)用穩(wěn)定咬合導(dǎo)板是治療TMD 最常用的保守治療方式， 其可覆蓋全牙列，使平面平滑，避免牙尖斜面對位的機(jī)械性導(dǎo)向作用及因干擾形成的異常傳入沖動，利于下頜形成新的位[10]，適合TMD、夜磨牙癥、緊咬牙及由咬合創(chuàng)傷導(dǎo)致的牙體、牙周、牙髓病變等的治療。 傳統(tǒng)穩(wěn)定咬合導(dǎo)板的制作方式可以分為口外法和口內(nèi)法2 種，口外法需要在患者大張口位時獲取位關(guān)系以制作板， 口內(nèi)法需先取上頜模型來制作板， 后經(jīng)口內(nèi)使用自凝樹脂獲取咬合關(guān)系。 傳統(tǒng)方式對患者張口度有較高要求，口內(nèi)制作時間較長。 因此，嘗試將科技發(fā)展的前沿引入治療流程，改良傳統(tǒng)治療方式有重要臨床價值。

隨著口腔醫(yī)學(xué)理念的更新， 口內(nèi)數(shù)字化印模、設(shè)計軟件技術(shù)的不斷提升，數(shù)字化技術(shù)逐漸應(yīng)用于口腔修復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[11-12]。 數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)通過口內(nèi)掃描技術(shù)獲得數(shù)字化上下數(shù)據(jù)和信息，并通過數(shù)據(jù)整合獲得口腔三維數(shù)字模型，通過咬合分析軟件虛擬調(diào)整關(guān)系，實現(xiàn)了設(shè)計圖像與診斷模型的精準(zhǔn)匹配，減少了后期頻繁試戴、調(diào)試的工作，大大節(jié)省了口內(nèi)操作時間及導(dǎo)板制作時間， 提高了診療效率[13-14]。 口內(nèi)掃描技術(shù)對患者張口位要求較低，僅需半張口即可快速完成掃描，避免了傳統(tǒng)制作過程中大量印模進(jìn)入口腔， 大大提高了患者的舒適度。本研究中， 數(shù)字化組咬合導(dǎo)板制作時間小于常規(guī)組，說明數(shù)字化穩(wěn)定咬合導(dǎo)板技術(shù)能明顯縮短口內(nèi)掃描、試戴，導(dǎo)板制作等一系列操作時間，能提高臨床診療效率，更快捷地滿足患者的治療需求。 而傳統(tǒng)制作方法需要在患者口內(nèi)取模，灌制超硬石膏模型，再在口內(nèi)佩戴獲得錯關(guān)系，且咬合導(dǎo)板制作過程中工序復(fù)雜，模型易被損壞，造成時間和資源的浪費(fèi)。本研究中的數(shù)字化組根據(jù)計算機(jī)保存的口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)和設(shè)計好的模型制作咬合導(dǎo)板，大大提高了制作導(dǎo)板的精準(zhǔn)性，減少模型、石膏反復(fù)轉(zhuǎn)移和患者適應(yīng)的過程，高效快捷，極大地節(jié)約了醫(yī)療資源[15]。

本研究中， 數(shù)字化組治療第7、 第10 周時，其VAS 評分，F(xiàn)ricton 指數(shù)（DI、PI、CMI）低于常規(guī)組，主動最大開口度大于常規(guī)組，患者佩戴滿意度及臨床療效均優(yōu)于常規(guī)組，提示數(shù)字化咬合導(dǎo)板可更好地減輕TMD 疼痛程度、顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙程度，患者接受度更高。 分析可能的原因為全程數(shù)字化設(shè)計可減小手工制作誤差， 提高咬合導(dǎo)板制作精確度，能更好地糾正上下頜病態(tài)結(jié)構(gòu)關(guān)系和功能，進(jìn)而改善臨床癥狀。 鄭海英等[16]也指出基于口內(nèi)掃描獲得數(shù)字化模型制作咬合導(dǎo)板較傳統(tǒng)石膏模型制作，精確性高，與術(shù)中觀測結(jié)果偏差小。 林瑞等[4]指出數(shù)字化技術(shù)可提高咬合導(dǎo)板精確度。Hu 等[17]采用數(shù)字化模板治療TMD 伴下頜缺損的病例，隨訪22 個月，患者開口度由術(shù)前的5.5 mm 增加至31.5 mm。

數(shù)字化咬合導(dǎo)板技術(shù)也存在一定的局限性[18-19]，表現(xiàn)在以下幾個方面：①口內(nèi)掃描、設(shè)計、制作實體模型全程數(shù)字化，其精確度仍需更多的臨床數(shù)據(jù)支持； ②需要專業(yè)的圖像處理軟件和較高水平的圖形、圖像處理能力，目前市場上不是所有口內(nèi)掃描儀均配套CAD 軟件；③口內(nèi)掃描儀價格昂貴，加工費(fèi)用高，限制了其的臨床推廣；④需要掌握虛擬架技術(shù)，對設(shè)計者技術(shù)要求高，需進(jìn)行專業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)時間長。 隨著數(shù)字化技術(shù)的不斷提高，在不久的將來，全程數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)會在臨床上不斷得到推廣和使用。