郭 蕾， 康非吾， 陳袁偉

（同濟(jì)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，上海 200072）

牙頜面畸形會(huì)引起患者口頜系統(tǒng)功能異常及美觀問(wèn)題，功能異常表現(xiàn)在咀嚼、咬合、發(fā)音、呼吸等方面，美觀問(wèn)題表現(xiàn)為“突嘴”、“地包天”、偏頜等，這些會(huì)引起患者自卑、敏感和社交障礙，對(duì)患者身心健康產(chǎn)生重大影響。 目前，臨床上最有效的治療方法為正頜正畸聯(lián)合治療，治療效果評(píng)價(jià)主要依靠醫(yī)師評(píng)估及術(shù)后頭影測(cè)量。 然而，口頜系統(tǒng)功能和美觀問(wèn)題具有一定主觀性，患者對(duì)手術(shù)效果的主觀感受是評(píng)價(jià)治療效果的重要依據(jù)之一。 通過(guò)患者報(bào)告結(jié)局（PRO）量表評(píng)價(jià)患者正頜術(shù)后口頜系統(tǒng)功能和美觀效果是正頜正畸聯(lián)合治療亟待重視的問(wèn)題之一。 本文通過(guò)總結(jié)目前臨床中常用的正頜手術(shù)術(shù)后患者報(bào)告結(jié)局量表的內(nèi)容和應(yīng)用，為進(jìn)一步研究和應(yīng)用正頜手術(shù)患者PRO 量表提供參考。

1 患者報(bào)告結(jié)局相關(guān)概念

1.1 PRO 量表

PRO[1]是指直接來(lái)自患者對(duì)其健康狀況及所接受治療的主觀評(píng)價(jià)，不受臨床醫(yī)師的影響。 主觀評(píng)價(jià)包括疾病癥狀、生理、心理、治療滿意度及健康相關(guān)的生存質(zhì)量等內(nèi)容，可用于臨床評(píng)價(jià)患者的真實(shí)感受。 PRO 量表分為通用量表和特異性量表。 通用量表適用于所有疾病或者普通人群，具有普遍適用的特點(diǎn)，應(yīng)用于特定疾病人群時(shí)可能會(huì)遺漏部分重要信息； 特異性量表適用于一類癥狀或一組疾病，在針對(duì)特定疾病時(shí)具有更高的敏感度。

1.2 PRO 量表的制作步驟

美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局 （Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）[1]2006 年公布了 PRO 的行業(yè)指南草案， 規(guī)定PRO 量表制作及改進(jìn)的規(guī)范流程（圖 1）。

圖1 PRO 量表制作流程Figure 1 PRO scale production process

2 通用量表

2.1 健康調(diào)查簡(jiǎn)表

健康調(diào)查簡(jiǎn)表（short form health survey, SF-36）是在美國(guó)波士頓健康研究所1988 年研制的醫(yī)療結(jié)局量表（medical outcomes study-short form，MOS-SF）[2]的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的。SF-36 共有36 個(gè)問(wèn)題，8 個(gè)維度（生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康），綜合為兩大類，分為軀體健康和精神健康。 Roman 等[3]通過(guò)SF-36 評(píng)估了 124 名（65 名患者，59 名健康人）受訪者的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)與健康人相比，正頜手術(shù)對(duì)患者的生活質(zhì)量有積極影響。

2.2 癥狀自評(píng)量表

癥狀自評(píng)量表 （symptom checklist-90，SCL-90）是由Derogatis 等[4]于1973 年開(kāi)發(fā)的多維癥狀自評(píng)量表，其適用范圍廣泛，共9 個(gè)因子、90 個(gè)條目，每項(xiàng)采用5 級(jí)評(píng)分（1~5），分?jǐn)?shù)越低表明患者心理狀態(tài)越健康。 該量表內(nèi)容豐富，能準(zhǔn)確反映患者自覺(jué)癥狀，是應(yīng)用較多的量表之一。李江英等[5]通過(guò)SCL-90 評(píng)估了100 例正頜患者的心理健康狀況，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前心理健康狀況較差，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的術(shù)前心理評(píng)估，采取針對(duì)性的護(hù)理措施。

3 特異性量表

3.1 口腔健康影響問(wèn)卷

口腔健康影響問(wèn)卷 （oral health impact profile，OHIP） 是由美國(guó)北卡羅來(lái)納大學(xué)教授Slade 等[6]于1994 年開(kāi)發(fā)的。該問(wèn)卷分7 個(gè)維度：功能受限、生理疼痛、身體缺陷、心理能力受限、社交能力喪失、心理不適和智力缺陷； 共包含49 個(gè)條目， 即OHIP-49。 1997 年，Slade 將量表精簡(jiǎn)至 14 個(gè)條目， 變成OHIP-14，但仍從上述7 個(gè)維度入手。 該量表被認(rèn)為是口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量研究中最為精確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。Bergamaschi 等[7]通過(guò)OHIP-14 量表評(píng)估了43例接受正頜手術(shù)的錯(cuò)頜患者，結(jié)果顯示患者功能領(lǐng)域、生理疼痛領(lǐng)域有顯著改善。

3.2 正頜生活質(zhì)量問(wèn)卷

正頜生活質(zhì)量問(wèn)卷 （orthognathic quality of life questionnaire，OQLQ） 由 倫 敦 大 學(xué) 牙 科 學(xué) 院 教 授Cunningham 等[8]于 2000 年編制，包括 4 個(gè)部分（社會(huì)交往、面部美觀、口腔功能及對(duì)面部畸形的自我認(rèn)識(shí)），共 22 個(gè)題目，評(píng)價(jià)分 5 級(jí)（0~4），得分越高表示患者生活質(zhì)量越差，該問(wèn)卷是目前評(píng)價(jià)正頜術(shù)后運(yùn)用最廣泛的測(cè)量工具。Lancaster 等[9]通過(guò)OQLQ評(píng)估了267 例患者，顯示正頜術(shù)后治療組與對(duì)照組相比，患者口腔功能領(lǐng)域有顯著差異。

4 PRO 在正頜手術(shù)中的應(yīng)用

4.1 口頜系統(tǒng)功能評(píng)估

牙頜面畸形會(huì)導(dǎo)致患者口頜系統(tǒng)功能異常，如咬合、發(fā)音、咀嚼異常，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起口呼吸、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等疾病，通過(guò)口腔功能評(píng)價(jià)量表能了解患者術(shù)后相關(guān)功能主觀改善程度，為進(jìn)一步治療提供幫助。 常用量表有 OHIP、OQLQ。 張維倩等[10]通過(guò)OQLQ 評(píng)估了35 例手術(shù)患者的口腔功能，顯示評(píng)分較術(shù)前降低， 說(shuō)明正頜術(shù)后患者主觀上對(duì)咀嚼、咬合功能的改善感到滿意。

4.2 容貌評(píng)估

牙頜面畸形是外顯畸形，患者可能存在牙列擁擠、開(kāi)頜、反頜等異常，這些會(huì)引起患者長(zhǎng)期心理壓力。Face-Q 量表用于評(píng)估患者對(duì)自己容貌的滿意程度，該量表內(nèi)容較少、易完成，有效且靈敏，為評(píng)估患者容貌滿意度提供了經(jīng)驗(yàn)支持[11]。 Denadai 等[12]通過(guò)Face-Q 量表對(duì)533 例正頜手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后短期、術(shù)后長(zhǎng)期調(diào)查，結(jié)果顯示，通過(guò)正頜手術(shù)治療后，患者對(duì)面部外觀、心理健康及社會(huì)功能的滿意度都有顯著提高。

4.3 心理健康及社交能力評(píng)估

牙頜面畸形導(dǎo)致的面容異常可引起患者自卑等心理問(wèn)題，進(jìn)而影響患者的工作和社交。 經(jīng)過(guò)正頜正畸聯(lián)合治療，患者容貌異常得到改善，促進(jìn)了患者的心理健康。 常用的心理評(píng)定量表有SCL-90、SF-36 等。Lin 等[13]等通過(guò) SF-36 測(cè)評(píng)了 77 例接受正頜手術(shù)的患者，分別于入院前，入院后1、9 個(gè)月進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示正頜手術(shù)可以減少面部畸形給患者帶來(lái)的痛苦及對(duì)日常生活產(chǎn)生影響。 安小寧等[14]通過(guò)SCL-90 測(cè)評(píng)了30 例正頜手術(shù)患者手術(shù)前后的心理特征變化，發(fā)現(xiàn)正頜術(shù)后，患者心理健康水平顯著提高。

綜上所述，牙頜面畸形會(huì)引起患者口頜系統(tǒng)功能異常， 影響生活質(zhì)量， 容貌異常給患者帶來(lái)心理障礙。 正頜正畸聯(lián)合治療是有效的治療方式，能顯著改善患者口頜系統(tǒng)功能和容貌異常。 醫(yī)生可以通過(guò)患者術(shù)前、 術(shù)后的頭影測(cè)量數(shù)據(jù)來(lái)判定治療效果。近年來(lái)，隨著患者PRO 被逐漸重視，多種通用量表或特異性量表被應(yīng)用于臨床，從而獲得正頜術(shù)后患者生理功能、心理健康變化、社會(huì)生活影響及滿意度等來(lái)自患者的主觀評(píng)價(jià)，對(duì)提高臨床療效具有積極意義。 目前應(yīng)用于正頜手術(shù)的PRO 量表都不是專門針對(duì)正頜手術(shù)患者而設(shè)計(jì)的，雖然這些量表在某些方面具有專業(yè)的評(píng)價(jià)體系和良好的測(cè)量效果， 但無(wú)法全面反映正頜手術(shù)患者在口頜系統(tǒng)功能、容貌改善、心理健康及手術(shù)滿意度等多維度的主觀感受。 目前國(guó)際上已經(jīng)建立患者PRO 和生存質(zhì)量量表數(shù)據(jù)庫(kù)，并已應(yīng)用于多種疾病治療效果的評(píng)價(jià)中，如高血壓、帕金森病等，但仍缺乏專門針對(duì)正頜手術(shù)患者的PRO 量表。 因此，若能研制出針對(duì)正頜手術(shù)患者的PRO 量表，以更加準(zhǔn)確地反映正頜術(shù)后患者的主觀感受，則有助于提高臨床治療滿意度，對(duì)完善正頜術(shù)后評(píng)價(jià)體系也具有重要意義。