崔雅蓮 蒙培培 張?jiān)魄?都業(yè)銘 王彥芳

重性抑郁障礙（major depressive disorder，MDD）患者的認(rèn)知模式存在功能失調(diào)性態(tài)度[1-2]。功能失調(diào)性態(tài)度是指?jìng)€(gè)體在兒童時(shí)期經(jīng)歷負(fù)性生活事件逐漸積累形成的消極信念，影響個(gè)體對(duì)自我、周圍事物及未來(lái)的態(tài)度和看法，是抑郁癥狀發(fā)生的重要原因之一[3]。大多數(shù)曾遭受過(guò)兒童期虐待的孩子在未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間會(huì)出現(xiàn)情緒、認(rèn)知、行為等方面問(wèn)題[4]，兒童期虐待經(jīng)歷會(huì)顯著影響成人的功能失調(diào)性態(tài)度[5]，兒童期虐待占抑郁風(fēng)險(xiǎn)歸因的54%[6]，約46%的MDD 患者在童年期經(jīng)歷過(guò)虐待等嚴(yán)重創(chuàng)傷[7]。然而，既往研究主要集中在兒童期虐待對(duì)功能失調(diào)性態(tài)度總分的影響，兒童期虐待各因子與功能失調(diào)性態(tài)度各因子的相關(guān)性尚不明確。本研究旨在比較首發(fā)未治療MDD 患者兒童期虐待、功能失調(diào)性態(tài)度的相關(guān)性，以提高對(duì)MDD 患者兒童期虐待經(jīng)歷及其認(rèn)知模式偏差的重視。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象MDD 患者來(lái)自2019 年2 月至2021年9 月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科門診及住院部。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5 版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, DSM-5）[8]重性抑郁障礙（單次發(fā)作）診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18～55 歲；③17 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD-17）≥17 分；④能夠配合完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的軀體疾??；③目前正在接受精神科藥物治療、電休克治療、經(jīng)顱磁刺激治療等；④妊娠或哺乳期婦女。共收集173 例首次發(fā)作未治療的MDD患者，根據(jù)兒童期虐待問(wèn)卷（childhood trauma questionnaire,CTQ）[9]評(píng)分將患者分為受虐待組（102例）與對(duì)照組（71 例）。本研究獲得山西醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有參與者簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的研究者對(duì)MDD患者進(jìn)行資料收集及量表評(píng)定。采用自制調(diào)查表收集患者的一般人口學(xué)資料。

采用功能失調(diào)性態(tài)度量表（dysfunctional attitudes scale, DAS）[10]評(píng)估MDD 患者目前潛在、深層的認(rèn)知功能障礙。該量表為自評(píng)量表，包括脆弱性、吸引與排斥、完美化、強(qiáng)制性、尋求贊許、依賴性、自主性態(tài)度、認(rèn)知哲學(xué)等8 個(gè)因子，共40 個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～7 分7 級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。該量表具有良好的信效度[11]。在本研究中，該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.910。

采用CTQ[9]評(píng)估MDD 患者16 歲之前的經(jīng)歷。該量表為自評(píng)量表，包括情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視5 個(gè)因子，共25 個(gè)條目。每個(gè)條目使用5 級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明遭受的虐待越多。本研究中，因子分滿足以下任一條件視為伴中重度的童年期虐待經(jīng)歷，設(shè)為受虐待組：情感虐待≥13 分，情感忽視≥15 分，性虐待≥8 分，軀體虐待≥10 分，軀體忽視≥10 分[12]。不滿足上述條件為對(duì)照組。CTQ 中文版具有較好的信效度[13]。在本研究中，該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.822。

采用HAMD-17[14]評(píng)估MDD 患者過(guò)去1 周內(nèi)的抑郁癥狀。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究者評(píng)估，該量表包含17個(gè)條目，分?jǐn)?shù)越高表明抑郁癥的嚴(yán)重程度越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。性別、職業(yè)和婚姻狀況等用例數(shù)（構(gòu)成比）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)。年齡、HAMD-17總分、DAS總分及部分因子分用±s描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；受教育年限、CTQ 總分及其因子分、DAS 部分因子分為非正態(tài)分布，用M（QL，QU）描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。使用Spearman 相關(guān)分別分析DAS 總分及各因子分、HAMD-17評(píng)分與CTQ總分及各因子分之間的相關(guān)性。控制性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等混雜因素后，分別以DAS 總分及各因子分、HAMD-17 總分為因變量，以CTQ 各因子分為自變量，采用多因素線性回歸分析影響功能失調(diào)性態(tài)度及抑郁嚴(yán)重程度的兒童期虐待經(jīng)歷。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 社會(huì)人口學(xué)特征173 例患者中102 例存在兒童期虐待（59.0%）。受虐待組與對(duì)照組性別（χ2=3.097，P=0.078）、年齡（t=-0.968，P=0.334）、受教育年 限（Z=-0.606，P=0.545）、婚 姻（χ2=3.912，P=0.117）、職業(yè)（χ2=3.978，P=0.232）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 伴與不伴兒童期虐待MDD患者的社會(huì)人口學(xué)特征

2.2 CTQ 及DAS評(píng)分受虐待組與對(duì)照組HAMD-17 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.410，P=0.840）。受虐待組的DAS 總分（t=3.102，P=0.002）及吸引和排斥（Z=-2.925，P=0.003）、完美化（Z=-2.653，P=0.008）、強(qiáng)制性（t=2.304，P=0.022）、尋求贊許（t=2.065，P=0.040）、依賴性（t=2.803，P=0.006）、認(rèn)知哲學(xué)（t=2.152，P=0.033）因子分高于對(duì)照組，CTQ總分（Z=-10.395，P＜0.001）及情感虐待（Z=-5.073，P＜0.001）、軀體虐待（Z=-4.089，P＜0.001）、性虐待（Z=-3.406，P=0.001）、情感忽視（Z=-9.799，P＜0.001）、軀體忽視（Z=-9.425，P＜0.001）因子分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 伴與不伴兒童期虐待MDD患者量表評(píng)分

2.3 DAS 及HAMD 評(píng)分與CTQ 的相關(guān)性MDD患者的CTQ 總分及各因子分（除性虐待外）分別與DAS 總分及部分因子分存在正相關(guān)（P＜0.05）。CTQ 總分及軀體虐待、情感忽視因子分與HAMD-17評(píng)分呈正相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 MDD患者兒童期虐待與HAMD-17評(píng)分、DAS總分及因子分的相關(guān)性（r）

2.4 多因素線性回歸分析控制混雜因素，DAS 總分與情感虐待相關(guān)聯(lián)（β=0.331，P＜0.001）。脆弱性因子與情感虐待相關(guān)聯(lián)（β=0.186，P=0.016）；吸引和排斥因子與情感虐待（β=0.255，P=0.001）、軀體忽視（β=0.181，P=0.015）相關(guān)聯(lián)；完美化因子與情感虐待相關(guān)聯(lián)（β=0.376，P＜0.001）；強(qiáng)制性因子與軀體忽視（β=0.397，P＜0.001）、情感忽視（β=-0.226，P=0.025）相關(guān)聯(lián)；尋求贊許因子與情感虐待相關(guān)聯(lián)（β=0.264，P＜0.001）；依賴性因子與情感虐待相關(guān)聯(lián)（β=0.233，P=0.002）；自主性態(tài)度因子與情感虐待相關(guān)聯(lián)（β=0.277，P＜0.001）；認(rèn)知哲學(xué)因子與情感虐待相關(guān)聯(lián)（β=0.161，P=0.041）。HAMD-17評(píng)分與軀體虐待相關(guān)聯(lián)（β=0.347，P＜0.001）。見(jiàn)表4。

表4 功能失調(diào)性態(tài)度和抑郁嚴(yán)重程度影響因素的多因素線性回歸分析結(jié)果

3 討論

兒童期虐待是MDD 的重要預(yù)測(cè)因子[15]，而功能失調(diào)性態(tài)度是MDD 患者的一種負(fù)性認(rèn)知[16]。既往有研究表明，經(jīng)歷兒童期虐待的MDD 患者DAS評(píng)分較高[5]。同樣的，本研究發(fā)現(xiàn)有兒童期虐待經(jīng)歷的MDD 患者功能失調(diào)性態(tài)度及除強(qiáng)制性、自主性態(tài)度以外的DAS 各因子分均高于無(wú)兒童期虐待經(jīng)歷患者，且MDD 患者的兒童期虐待與功能失調(diào)性態(tài)度評(píng)分呈正相關(guān)，提示遭受過(guò)兒童期虐待的MDD 患者成年后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的可能性更大。多因素線性回歸分析顯示軀體虐待與抑郁的嚴(yán)重程度相關(guān)，提示兒童期經(jīng)歷軀體虐待會(huì)造成消極的情緒體驗(yàn)，誘發(fā)及加重抑郁情緒。

大量研究證實(shí)兒童期虐待會(huì)導(dǎo)致MDD 患者認(rèn)知功能障礙的加重[17]，其中，軀體虐待和性虐待可能更容易使個(gè)體產(chǎn)生對(duì)他人的非適應(yīng)性認(rèn)知，而情感虐待和情感忽視更可能使個(gè)體發(fā)展出對(duì)自我的非適應(yīng)性認(rèn)知[18]。原因可能是兒童期經(jīng)歷虐待后，個(gè)體逐漸形成消極信念，對(duì)自我、周圍事物及未來(lái)的態(tài)度和看法受到影響，當(dāng)遇到應(yīng)激源時(shí)，大量消極、歪曲及極端的認(rèn)知會(huì)被激活，形成對(duì)自我、他人及周圍世界以偏概全，非黑即白，做事極端化，情感脆弱，過(guò)多地依賴他人，經(jīng)常尋求他人贊許，追求完美，對(duì)事物缺乏思考，做事偏離常態(tài)等多種功能失調(diào)性態(tài)度[19]。本研究相關(guān)性分析表明，除性虐待外，MDD 患者經(jīng)歷的多種兒童期虐待均與部分功能失調(diào)性態(tài)度相關(guān)。本研究樣本量較少，對(duì)性虐待研究缺乏足夠的研究對(duì)象，未來(lái)可在增加樣本量后進(jìn)一步進(jìn)行研究。

有研究顯示，兒童期虐待可能通過(guò)影響個(gè)體潛在認(rèn)知態(tài)度的發(fā)展來(lái)增加其日后患抑郁障礙的可能性[20]。經(jīng)歷兒童期虐待的患者常表現(xiàn)出更多的抑郁情緒、認(rèn)知扭曲、人格缺陷和較低的社會(huì)支持水平，這可能代表了兒童期虐待經(jīng)歷會(huì)造成一定的社會(huì)和心理脆弱性[5]。既往有研究表明，在MDD 患者中，經(jīng)歷情感虐待的孩子成年后可能存在自主性態(tài)度的損害（表現(xiàn)出不能掌控自身的事情）或全面性的認(rèn)知模式損害，經(jīng)歷軀體忽視的孩子成年后認(rèn)知模式可能存在吸引和排斥方面的損害（表現(xiàn)出別人會(huì)嫌棄自己的認(rèn)知）[21]。本研究多因素線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，情感虐待與多種類型的功能失調(diào)性態(tài)度（脆弱性、吸引和排斥、完美化、尋求贊許、依賴性、自主性態(tài)度、認(rèn)知哲學(xué)）相關(guān)聯(lián)，軀體忽視與DAS中的吸引與排斥因子和強(qiáng)制性因子關(guān)聯(lián)，這與上述研究結(jié)果一致。也就是說(shuō)，不同類型的兒童期虐待可能會(huì)產(chǎn)生不同方面的認(rèn)知功能失調(diào)性態(tài)度。

綜上所述，兒童期虐待是MDD 發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)因素，它可能導(dǎo)致MDD 患者的功能失調(diào)性態(tài)度，并影響患者的抑郁情緒嚴(yán)重程度，其中，情感虐待與功能失調(diào)性態(tài)度緊密相關(guān)，軀體虐待與抑郁嚴(yán)重程度緊密相關(guān)。本研究也有一些局限性。首先，研究樣本量較少，未進(jìn)行相關(guān)前瞻性研究，無(wú)法確定兒童期虐待、功能失調(diào)性態(tài)度和抑郁嚴(yán)重程度之間的因果關(guān)系。其次，使用CTQ評(píng)估兒童期虐待經(jīng)歷可能存在一定程度的回憶偏倚。此外，未探討對(duì)MDD 患者認(rèn)知模式及抑郁情緒的干預(yù)及治療，且沒(méi)有深入探究?jī)和谂按⒐δ苁д{(diào)性態(tài)度與抑郁的交互作用，將來(lái)可進(jìn)一步深入研究。