吳丹，余霞，羅哲栩，李可涵，黃瑞瑩，劉丹

（遂寧中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000）

1 臨床資料

患者，男，63歲，2020-5月首次于我院就診，因右胸背部及右上臂疼痛1月就診。1月前患者右胸背部及右上臂皮膚泛發(fā)丘疹、水皰，自覺疼痛，伴全身乏力、食欲下降，有陣發(fā)性刺痛、瘙癢、燒灼感；患者感右胸背部及右上臂肌肉抽搐疼痛劇烈難忍，右手不能上舉，影響休息、睡眠和正常生活，伴右胸背部及右上臂感覺麻木，遂于當(dāng)?shù)卦\所給予藥物治療（阿昔洛韋治療，劑量不詳），水皰逐漸干燥，結(jié)痂，原發(fā)皮損處可見增生疤痕。患者5年前因膽囊息肉于我院行膽囊切除術(shù)，可見手術(shù)切口；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染性疾病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病等史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)特殊藥物過敏史。一般檢查：右上肢肌力Ⅱ級(jí)，左上肢肌力Ⅴ級(jí)，余各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：右胸背部、右上臂見單側(cè)帶狀分布點(diǎn)狀、斑片狀瘢痕，無糜爛、滲出，皮膚摩擦痛陽性。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：2020-05于我院門診胸部高分辨CT：1.雙肺輕度氣腫征，雙肺少許纖維灶、散在小結(jié)節(jié)影，較大位于左肺上葉下舌段，約0.5cm，建議隨訪；2.左肺上葉下舌段局部支氣管稍擴(kuò)張，隨訪復(fù)查；3.雙肺胸膜稍增厚，縱隔多發(fā)小淋巴結(jié)顯示；4.掃及：脾臟小鈣化灶，肝門區(qū)高密度影，請(qǐng)結(jié)合臨床。血常規(guī)：WBC10.0×109/L，RBC5.22×1012/L，HGB159g/L，NEU%71.5%，PLT182×109/L，LYMPH1.70×109/L；血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶105U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶52U/L，白蛋白41.8g/L，葡萄糖6.48mmol/L，尿素5.28m m ol/L，肌酐66μm ol/L，尿酸372μmol/L，膽固醇5.08mmol/L，甘油三脂1.41mmol/L，鉀3.7mmol/L。乙肝五項(xiàng)正常；梅毒艾滋丙肝抗體陰性。腫瘤標(biāo)記物、大小便常規(guī)正常。肌電圖提示右上肢正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅減低。彩超：肝臟回聲改變，考慮：脂肪肝。

診斷：帶狀皰疹伴右上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹。治療：給予加巴噴丁0.6g口服，每日3次 連服10d，腺苷鈷胺片0.5mg 每日3次 連服10d；洛索洛芬鈉片60mg 每日3次 連服10d；利多卡因乳膏封包右胸背部及右上臂皮損處 連用10d，神經(jīng)阻滯治療3天一次，連用3次，皮損基本結(jié)痂，可見瘢痕。隨訪1年余，目前患者仍口服加巴噴丁0.2g口服，每日3次，其余藥物遞減至停藥。

2 討論

帶狀皰疹是由水痘帶狀皰疹引起的病毒性疾病，水痘帶狀皰疹病毒主要寄生于脊髓神經(jīng)根前節(jié)，常累及感覺神經(jīng)，累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)十分罕見。累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，使支配區(qū)的肌無力或相應(yīng)部位的肌肉麻痹，如顱神經(jīng)引起的上瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)麻痹及面肌麻痹，脊髓前運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累時(shí)肢體的運(yùn)動(dòng)乏力，腹壁肌肉受累時(shí)引起腹肌麻痹[1-3]。而此例患者為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累引起支配的肌肉麻痹，造成短暫的肌肉癱瘓，即節(jié)段性帶狀皰疹麻痹。目前國(guó)內(nèi)類似疾病報(bào)道較少。它是帶狀皰疹的一種罕見并發(fā)癥，其特征在于對(duì)應(yīng)于皮疹的肌節(jié)的局灶性、不對(duì)稱運(yùn)動(dòng)無力。帶狀皰疹節(jié)段神經(jīng)麻痹的原因不明。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)節(jié)段性帶狀皰疹麻痹的發(fā)病機(jī)制可能是由皰疹病毒傳播引起的炎癥。運(yùn)動(dòng)損傷可能會(huì)影響神經(jīng)根、神經(jīng)叢或周圍神經(jīng)，病毒從背根神經(jīng)節(jié)傳播到前脊神經(jīng)根細(xì)胞，使肌節(jié)受累，導(dǎo)致炎癥[4]。Hanakawa等[5]學(xué)者認(rèn)為是這種炎癥通過在神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)中產(chǎn)生血管過多或血神經(jīng)屏障的破壞而導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。

帶狀皰疹麻痹的臨床診斷主要取決于疼痛性皮疹和肌肉無力的病史。放射影像學(xué)有助于排除可能導(dǎo)致類似癥狀的其他疾病[6]。肌電圖提示運(yùn)動(dòng)肌肉對(duì)應(yīng)神經(jīng)的復(fù)合感覺神經(jīng)動(dòng)作電位 (SNAP) 降低檢查結(jié)果對(duì)診斷也很關(guān)鍵[6-7]。國(guó)內(nèi)劉婷婷等[8]學(xué)者在分析帶狀皰疹神經(jīng)電生理與遺留肢體運(yùn)動(dòng)麻痹的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)麻痹的價(jià)值運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢與帶狀皰疹病情和遺留肢體運(yùn)動(dòng)麻痹均有關(guān)，可以作為運(yùn)動(dòng)麻痹診斷的輔助指標(biāo)。

免疫功能低下、吸煙、年齡、糖尿病都是患者并發(fā)嚴(yán)重后遺神經(jīng)痛的高危因素。該患者臨床皮損較簡(jiǎn)單，皮損恢復(fù)較好，無血泡及大面積皮損，除年齡外無并發(fā)嚴(yán)重后遺神經(jīng)痛的高危等因素。但該患者病史中有疼痛性皮疹和右上肢不能上抬的病史，右上肢肌力減弱，右上肢正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，故診斷。可能由于該患者機(jī)體對(duì)帶狀皰疹病毒較敏感，現(xiàn)在隨訪近2年，右上肢活動(dòng)基本恢復(fù)正常，但仍偶有不自主顫動(dòng)，右上肢偶發(fā)疼痛但疼痛能忍，原先皮損部位仍留有疤痕（圖1）。

圖1 右胸背部、右上臂見單側(cè)帶狀分布點(diǎn)狀、斑片狀瘢痕

此例患者累及感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，患者遺留有較長(zhǎng)時(shí)間的后遺神經(jīng)痛，經(jīng)治療后于康復(fù)科長(zhǎng)期治療，現(xiàn)患者肌力運(yùn)動(dòng)較前恢復(fù)，故現(xiàn)在患者可維持基本生活。加巴噴丁抑制神經(jīng)放電，目前仍使用加巴噴丁的藥物可持續(xù)維持治療，復(fù)診1年余加巴噴丁持續(xù)減量，目前維持2粒每天3次。節(jié)段性癱瘓的主要治療目標(biāo)包括緩解疼痛、預(yù)防肌肉萎縮和攣縮以及加強(qiáng)弱肌肉，所以應(yīng)當(dāng)盡早的康復(fù)治療，促使肌肉功能早日恢復(fù)[9]。該患者由于發(fā)病初期未接受正規(guī)抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛等治療，故康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間較長(zhǎng)，隨訪2年，右上肢可上抬。

國(guó)內(nèi)楊仕林等[10]學(xué)者在研究帶狀皰疹繼發(fā)節(jié)段性肢體運(yùn)動(dòng)麻痹預(yù)后時(shí)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹患者進(jìn)行可用甲鈷胺及銀杏葉制劑治療，3個(gè)月后基本恢復(fù)正常，并且認(rèn)為帶狀皰疹繼發(fā)節(jié)段性肢體運(yùn)動(dòng)麻痹多發(fā)生于老年人，常在皮疹出現(xiàn)后的數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)麻痹的節(jié)段與皮疹的節(jié)段相一致，上肢受累較下肢受累更常見。電生理檢查常提示終末神經(jīng)，或者傳到速度減慢。其部分預(yù)后良好，絕大部分患者可恢復(fù)功能正常。而此例患者的年齡屬于老年人范圍，而且該患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹位置與帶狀皰疹皮損位置一致，而且該患者的肌電圖提示右上肢正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅減低，故該患者診斷明確。因?yàn)榛颊呔驮\時(shí)為皮疹出現(xiàn)的1月后，患者原發(fā)皮損圖未予采集，患者一直于外院不規(guī)律治療，延誤病情，以致患者處于疼痛狀態(tài)時(shí)間較長(zhǎng)，住院期間予以加巴噴丁以及腺苷鈷胺片治療，出院后因患者主要疼痛為主，故予以腺苷鈷胺片酌情停藥，加巴噴丁持續(xù)減量。根據(jù)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛專家共識(shí)，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛藥物治療主要是鈣通道調(diào)節(jié)劑如加巴噴丁，普瑞巴林等；三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林；多卡因貼劑；阿片類鎮(zhèn)痛藥曲馬多；以及其它如局部辣椒素、其他抗癲癇藥及草烏甲素等[11]。此例患者的可選擇的長(zhǎng)期口服的經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的藥物為加巴噴丁。目前很多學(xué)者和研究都認(rèn)為肉毒素可以作為新的療法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，李國(guó)松等[12]在研究肉毒素治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛機(jī)制時(shí)發(fā)現(xiàn)BTX-A可有效抑制帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛,其機(jī)制可能與降低通道蛋白Na1.3、Na1.8的表達(dá),抑制炎性神經(jīng)遞質(zhì)TNF-α、IL-1β、神經(jīng)激肽A的mRNA表達(dá)水平和蛋白含量有關(guān)。許小蕊等[13]在研究A型肉毒毒素治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)使用肉毒素及加巴噴丁患者的血漿β-內(nèi)啡肽高于及單使用加巴噴丁的患者，其與P物質(zhì)低于單使用加巴噴丁的患者。針對(duì)這種疼痛比較嚴(yán)重的患者可用肉毒素緩解患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損引起的神經(jīng)痛，如患者疼痛緩解不明顯，可給予患者肉毒素注射治療。帶狀皰疹比較常見，但帶狀皰疹伴肢體節(jié)段性麻痹極其罕見，臨床醫(yī)生注意該疾病其他罕見的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，同時(shí)評(píng)估急性疼痛性患者對(duì)應(yīng)的損傷，避免因診斷失誤而延誤病情。