王麗芝，魏小凡，陳永威

1. 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2. 連南瑤族自治縣人民醫(yī)院，廣東 連南 513300

近幾年，我國(guó)各級(jí)政府正合力推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，整合優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置，聚焦以人民健康為中心的有序就醫(yī)格局建設(shè)。城市大型公立醫(yī)院托管縣級(jí)公立醫(yī)院是目前最常見(jiàn)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式，是深化醫(yī)改的關(guān)鍵一環(huán)和實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要途徑，也是公立醫(yī)院改革發(fā)展進(jìn)程中的重要形式和嘗試[1-2]。本文以某省三級(jí)醫(yī)院托管某縣二級(jí)醫(yī)院為研究范例，圍繞現(xiàn)有環(huán)境下緊密型醫(yī)聯(lián)體托管模式推進(jìn)過(guò)程中的運(yùn)行策略和實(shí)際成效，探討該模式取得成功的關(guān)鍵因素和經(jīng)驗(yàn)，為推動(dòng) “省-縣-鎮(zhèn)”緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級(jí)診療制度落實(shí)提出進(jìn)一步建設(shè)建議，促進(jìn)托管行為的規(guī)范化建設(shè)和醫(yī)聯(lián)體長(zhǎng)效發(fā)展，為推進(jìn)縣域公立醫(yī)院發(fā)展與改革提供思路和借鑒。

1 策略與措施

1.1 建構(gòu)“省-縣-鎮(zhèn)”緊密型醫(yī)聯(lián)體模式

某二級(jí)醫(yī)院(L醫(yī)院)被托管前，已分別于2007年和2011年與該縣婦幼保健院和中醫(yī)院合并。2014年5月，正式接受某省三級(jí)醫(yī)院(Y醫(yī)院)托管幫扶。

Y醫(yī)院托管L醫(yī)院后，積極推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，在傳統(tǒng)模式下加以創(chuàng)新，全面規(guī)劃實(shí)施以Y醫(yī)院為龍頭，L醫(yī)院為樞紐的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。2017年，L醫(yī)院在兩個(gè)中心衛(wèi)生院組建緊密型“省-縣-鎮(zhèn)”醫(yī)聯(lián)體模式試點(diǎn)，2018年其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分步組建松散型“省-縣-鎮(zhèn)”醫(yī)聯(lián)體，逐漸形成了醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局、金字塔管理的模式。見(jiàn)圖1。

圖1 “省-縣-鎮(zhèn)”醫(yī)聯(lián)體布局圖

1.2 推行現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)管理模式

Y醫(yī)院力排托管初期遇到的阻力，推行現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)管理模式，分別成立了負(fù)責(zé)醫(yī)院管理決策的董事會(huì)以及負(fù)責(zé)監(jiān)督董事會(huì)的監(jiān)事會(huì)，實(shí)行理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和去行政化管理，探索管辦分離，行政班子成員一律由委任制改為聘任制，獨(dú)立負(fù)責(zé)醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)管理。

1.3 建立人才培養(yǎng)機(jī)制并完善績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)

L醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源不足，難以吸引及留住高技術(shù)人才，這是醫(yī)院發(fā)展最大的瓶頸。針對(duì)這一問(wèn)題，該省衛(wèi)健委和Y醫(yī)院立足長(zhǎng)遠(yuǎn)，以提升自身造血功能為目標(biāo)，建立人才雙向流動(dòng)培養(yǎng)機(jī)制。一方面，做實(shí)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師下沉服務(wù)，托管期間，Y醫(yī)院每年固定派出最少14名精干、高效的管理團(tuán)隊(duì)及技術(shù)骨干常駐L醫(yī)院，開(kāi)展各類(lèi)臨床教學(xué)活動(dòng)，帶領(lǐng)醫(yī)院?jiǎn)T工團(tuán)結(jié)奮斗，凝聚人心，形成合力。另一方面，依托Y醫(yī)院的技術(shù)力量，安排L醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員前往Y醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)，對(duì)Y醫(yī)院技術(shù)骨干進(jìn)行新技術(shù)、科研課題合作指導(dǎo)等技術(shù)扶持。截止2020年5月，共選派進(jìn)修63人次，開(kāi)展新技術(shù)85項(xiàng)，指導(dǎo)科研11項(xiàng)。

Y醫(yī)院把L醫(yī)院高端人才和后備學(xué)科帶頭人納入其人事部門(mén)統(tǒng)一管理，以提升L醫(yī)院高層次人才隊(duì)伍的穩(wěn)定性，保證醫(yī)院的人才競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。通過(guò)造血與輸血相結(jié)合的傳幫帶模式，迅速將Y醫(yī)院的管理理念、管理規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)下沉移植，提升L醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。建立以績(jī)效考核為導(dǎo)向的激勵(lì)機(jī)制，向臨床一線傾斜、向高風(fēng)險(xiǎn)崗位和管理崗位傾斜，健全與崗位職責(zé)、工作業(yè)績(jī)、實(shí)際貢獻(xiàn)緊密聯(lián)系的分配激勵(lì)機(jī)制政策，激發(fā)工作人員工作積極性，推動(dòng)L醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的提高。

1.4 加強(qiáng)臨床?？茦I(yè)務(wù)建設(shè)

針對(duì)L醫(yī)院科研水平低、醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)落后的問(wèn)題，Y醫(yī)院充分利用某省強(qiáng)基創(chuàng)優(yōu)行動(dòng)中的?？铺卦O(shè)崗位優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)科室共建，將優(yōu)勢(shì)學(xué)科資源下沉，與L醫(yī)院結(jié)為?？漆t(yī)聯(lián)體，重點(diǎn)幫扶?？颇芰ㄔO(shè)，深入開(kāi)展臨床診療、臨床帶教、業(yè)務(wù)管理，特別是加強(qiáng)二級(jí)學(xué)科建設(shè)，有力促進(jìn)了L醫(yī)院薄弱學(xué)科的技術(shù)提升和業(yè)務(wù)發(fā)展。

1.5 深化醫(yī)療信息化與醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)融合

Y醫(yī)院充分利用信息化手段，構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)與合作，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)心電、影像、病理醫(yī)生的技能培訓(xùn)、技術(shù)支持、疑難病歷會(huì)診及在線學(xué)習(xí)等，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)，病人預(yù)約掛號(hào)、就診、繳費(fèi)、雙向轉(zhuǎn)診等實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)操作，通過(guò)建設(shè)醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程云信息中心，逐步形成二、三級(jí)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉。

1.6 上下貫通縣域內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診

通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，暢通雙向轉(zhuǎn)診，設(shè)立住院綠色通道服務(wù)，優(yōu)先安排醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上轉(zhuǎn)患者檢查檢驗(yàn)。同時(shí)，L醫(yī)院醫(yī)生定期下鄉(xiāng)篩查病人，把需要轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)到本院住院，病情穩(wěn)定的和術(shù)后康復(fù)的患者下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2 實(shí)踐成效

2.1 醫(yī)院托管實(shí)踐模式得到上級(jí)主管部門(mén)肯定

通過(guò)去行政化法人治理結(jié)構(gòu)改革、創(chuàng)新專家團(tuán)隊(duì)下沉、打造?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程信息互聯(lián)互通及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通等途徑，L醫(yī)院內(nèi)部管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、服務(wù)能力等方面得到有效提升，醫(yī)院的發(fā)展也逐漸得到了廣大群眾的認(rèn)可。L醫(yī)院于2015年12月順利通過(guò)了二級(jí)甲等綜合醫(yī)院評(píng)審；2017年12月，Y醫(yī)院托管L醫(yī)院的緊密型醫(yī)聯(lián)體模式受到上級(jí)醫(yī)改組和該省衛(wèi)健委的充分肯定；2019年8月，L縣又被納入國(guó)家緊密型醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣。

2.2 人才結(jié)構(gòu)模式得到優(yōu)化，?？萍夹g(shù)水平大幅提升

托管后，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人才的雙向流動(dòng)，以及全面推行聘用制、公開(kāi)招聘制，改善了L醫(yī)院的人才結(jié)構(gòu)，使醫(yī)院在臨床、科研建設(shè)方面都取得了重大發(fā)展。Y醫(yī)院各科室優(yōu)秀業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任L醫(yī)院各?？浦魅?，以垂直管理作為穩(wěn)固的基礎(chǔ)，在績(jī)效分配、崗位管理、人員調(diào)配、人才培養(yǎng)等工作中開(kāi)始發(fā)力。2018年，L醫(yī)院有4項(xiàng)科研項(xiàng)目在市科技局成功立項(xiàng)，發(fā)表了4篇論文，達(dá)到歷史新高。L醫(yī)院還通過(guò)公開(kāi)招聘積極引進(jìn)高技術(shù)人才、學(xué)科帶頭人。積極開(kāi)展新項(xiàng)目新技術(shù)，以微創(chuàng)手術(shù)為突破，提高疑難急危重癥的救治能力。近年來(lái)，L醫(yī)院進(jìn)一步開(kāi)展了骨外科高難手術(shù)、顱外科手術(shù)和眼科顯微手術(shù)等，部分創(chuàng)新技術(shù)甚至達(dá)到了本市領(lǐng)先水平。

眾多改革令醫(yī)院面貌煥然一新，員工凝聚力增強(qiáng)，收入明顯增加，學(xué)習(xí)氣氛濃厚，形成了一個(gè)多層次、結(jié)構(gòu)合理的專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍。同時(shí)，大力發(fā)展二級(jí)學(xué)科及創(chuàng)優(yōu)工作，現(xiàn)如今骨科、泌尿外科、中醫(yī)科和ICU已成為縣重點(diǎn)?？?，真正實(shí)現(xiàn)為轄區(qū)群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

從表1可見(jiàn)，L醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)有所改善。

表1 L醫(yī)院托管前后醫(yī)療技術(shù)人員對(duì)比表

2.3 醫(yī)院硬件設(shè)施進(jìn)一步優(yōu)化

至2018年，L醫(yī)院已完成強(qiáng)基創(chuàng)優(yōu)計(jì)劃中76種必備設(shè)備，并且還自籌資金購(gòu)買(mǎi)如DSA(數(shù)字減影血管造影)等設(shè)備。至2020年底，醫(yī)院現(xiàn)有進(jìn)口CT、DR、邁瑞Resona60B彩色超聲檢查儀、500mAX光機(jī)、全自動(dòng)生化分析儀、西門(mén)子16排螺旋CT、C臂X光機(jī)、B型超聲診斷儀等先進(jìn)的大中型醫(yī)療專用設(shè)備近400臺(tái)，設(shè)備金額達(dá) 7 352 萬(wàn)元；同時(shí)，為建立和完善醫(yī)療急救中心，提高院前急救能力，新購(gòu)置了3輛救護(hù)車(chē)，大大提高了L醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，提高了確診率和救治率。2020年底，醫(yī)院引入新一代銀醫(yī)通自助設(shè)備，臨床路徑得到改善，有效緩解了窗口壓力。

2.4 醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)明顯趨好

托管期間，L醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)明顯趨好，體現(xiàn)在以下幾方面：一是醫(yī)院門(mén)診人次有所下降，基層首診初見(jiàn)成效；二是手術(shù)例數(shù)增加明顯，特別是三四級(jí)手術(shù)例數(shù)迅速增加，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的技術(shù)、項(xiàng)目不斷增加，L醫(yī)院承擔(dān)大型手術(shù)的能力顯著提高，醫(yī)療設(shè)備改善與高技術(shù)人才流入優(yōu)勢(shì)顯現(xiàn)；三是醫(yī)院的平均住院日下降了約5.91天，醫(yī)療服務(wù)效率明顯提高；四是藥占比(不含中草藥)下降明顯，國(guó)家取消藥品加成政策取得顯著成效，較大程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。見(jiàn)表2。

2.5 醫(yī)院信息化建設(shè)打通雙向轉(zhuǎn)診通道

L醫(yī)院把信息化建設(shè)與醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)進(jìn)行融合，遠(yuǎn)程智慧病理平臺(tái)、遠(yuǎn)程心電平臺(tái)、遠(yuǎn)程會(huì)診中心和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像診斷中心，為L(zhǎng)醫(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量起到支柱作用。同時(shí)打造區(qū)域檢查檢驗(yàn)中心, 提供一體化服務(wù), 實(shí)現(xiàn)檢查結(jié)果互認(rèn)；建立遠(yuǎn)程病歷質(zhì)控平臺(tái), 提高基層醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量；引入AI智能識(shí)別, 實(shí)現(xiàn)首個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部AI病理遠(yuǎn)程診斷。實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，促進(jìn)醫(yī)療資源共享共建，全面優(yōu)化整合縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)了以Y醫(yī)院為龍頭，L醫(yī)院為主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為試點(diǎn)的“省-縣-鎮(zhèn)”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)三位一體管理的對(duì)口幫扶新機(jī)制。

2.6 醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制得到踐行

通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，進(jìn)一步踐行了縣域內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的上下聯(lián)動(dòng)新格局。L醫(yī)院縣域內(nèi)住院率也穩(wěn)步上升，由2017年的66.9%上升到2020年第三季度的80.4%，穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)大病不出縣。

表2 2014年—2020年L醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)圖

3 推進(jìn)建議

3.1 充分激發(fā)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)積極性，建立長(zhǎng)期協(xié)作關(guān)系

政府應(yīng)根據(jù)區(qū)域差異，及時(shí)配套管理辦法和彌補(bǔ)相關(guān)制度的落實(shí)，采取措施讓醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)院建立起在相互信任和互惠互利基礎(chǔ)上的合作關(guān)系，激發(fā)其自身發(fā)展積極性，促進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體托管合作雙方建立起一種穩(wěn)定的長(zhǎng)期協(xié)作關(guān)系，形成責(zé)任與利益共同體的合作模式，才能真正實(shí)現(xiàn)“上下聯(lián)動(dòng)”[3-4]。

同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院應(yīng)做好傳幫帶，以提高醫(yī)共體優(yōu)質(zhì)資源利用效率和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)水平為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)常性的互動(dòng)?？h級(jí)醫(yī)院綜合水平想要有質(zhì)的提升，必須更多依靠其自身發(fā)展的力量。 被托管醫(yī)院管理者也應(yīng)積極探索，利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的優(yōu)質(zhì)資源，主動(dòng)與上級(jí)醫(yī)院建立長(zhǎng)期協(xié)作關(guān)系，借鑒優(yōu)秀管理經(jīng)驗(yàn)，激發(fā)自身發(fā)展活力。

3.2 加強(qiáng)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)縱向緊密聯(lián)合模式

基于物聯(lián)網(wǎng)建立云端服務(wù)平臺(tái)，建立專門(mén)的信息系統(tǒng)，完成優(yōu)質(zhì)資源的有效下移并搭建服務(wù)平臺(tái)，充分提高醫(yī)療資源的利用效率[5]。對(duì)于醫(yī)聯(lián)體來(lái)說(shuō)，利用信息手段打通醫(yī)療資源縱向流動(dòng)的通道，可以提高核心醫(yī)院醫(yī)療優(yōu)勢(shì)的輻射面，尤其是重點(diǎn)?？频幕菁懊?。對(duì)于縱向醫(yī)聯(lián)體，也要加強(qiáng)內(nèi)部信息化的建設(shè)，建立信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享，實(shí)現(xiàn)縱向緊密聯(lián)合模式，做好醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化工作，努力使不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院的診療水平趨于一致，為患者就醫(yī)提供便利[6]。

3.3 加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè),設(shè)立人才池

大力推動(dòng)領(lǐng)軍人才、骨干人才和基層人才隊(duì)伍建設(shè)。建議被托管醫(yī)院實(shí)行縣招鎮(zhèn)用，設(shè)立人才池，由政府財(cái)政解決這部分人員的工作、福利；建議政府部門(mén)增加解決人員編制，及時(shí)按編招錄并制定落實(shí)優(yōu)惠政策，確保衛(wèi)生隊(duì)伍的持續(xù)性和穩(wěn)定性。強(qiáng)化對(duì)工作人員的招聘宣傳，建立包括進(jìn)修、工資待遇、職稱等方面的鼓勵(lì)機(jī)制，對(duì)專業(yè)技術(shù)人員統(tǒng)一管理、調(diào)配和考核，拓展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展空間，提高全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生人才等愿意前往基層工作的積極性，建立可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生人員補(bǔ)充機(jī)制，使衛(wèi)生人才引得進(jìn)、留得住[7]。

3.4 匯總財(cái)務(wù)收支，完善醫(yī)院內(nèi)補(bǔ)償機(jī)制

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各級(jí)醫(yī)院具有獨(dú)立的法人主體地位，按照目前的會(huì)計(jì)制度應(yīng)作為會(huì)計(jì)主體進(jìn)行財(cái)務(wù)核算和報(bào)表編制。被托管醫(yī)院可對(duì)外招聘總會(huì)計(jì)師，負(fù)責(zé)本院的整體財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)。在會(huì)計(jì)期末，匯總醫(yī)院內(nèi)的財(cái)務(wù)收支，進(jìn)行業(yè)財(cái)融合下公立醫(yī)院全面預(yù)算管理?？茖W(xué)規(guī)劃全面預(yù)算管理頂層設(shè)計(jì)，持續(xù)完善預(yù)算管理機(jī)制，全方位做好預(yù)算編制，多層級(jí)、多方面準(zhǔn)備預(yù)算編制資料，統(tǒng)籌規(guī)劃資源配置。同時(shí)，建立數(shù)據(jù)共享的預(yù)算管理系統(tǒng)，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行分析[8]。補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)與難點(diǎn), 其改革成敗不僅關(guān)系到公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制與可持續(xù)發(fā)展, 也直接關(guān)系到民眾基本醫(yī)療服務(wù)的有效保障。建議在被托管醫(yī)院內(nèi)部推行支付制度改革，實(shí)行以預(yù)期付費(fèi)制為主的付費(fèi)方式，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為。

3.5 集中采購(gòu)醫(yī)療用品，提高資源利用率

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)可成立后勤集中采購(gòu)平臺(tái)，由被托管醫(yī)院統(tǒng)一對(duì)物業(yè)管理服務(wù)、藥品、器材、設(shè)備等進(jìn)行批量選購(gòu)，再配送到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)院。該方式可大大降低采購(gòu)成本，并且，可以在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)根據(jù)實(shí)際需要相互調(diào)劑閑余設(shè)備或共享醫(yī)療資源，避免重復(fù)采購(gòu)，能夠有效減少閑置和浪費(fèi)[9]。

3.6 加強(qiáng)醫(yī)院特色建設(shè)，穩(wěn)固縣級(jí)醫(yī)院龍頭地位

持續(xù)利用更加靈活有效的形式引入優(yōu)質(zhì)資源，打造叫得響、有競(jìng)爭(zhēng)力的品牌專科，最終讓老百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，讓群眾對(duì)美好生活的需求得到更好的滿足。不斷提高被托管醫(yī)院品牌學(xué)科的輻射范圍和聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，增加患者縣域內(nèi)就醫(yī)的信心，在醫(yī)院內(nèi)?？扑?、科研實(shí)力、醫(yī)療技術(shù)等方面取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，改善醫(yī)院內(nèi)設(shè)施環(huán)境，提升醫(yī)療服務(wù)態(tài)度，穩(wěn)固縣級(jí)醫(yī)院的龍頭地位，更好地促進(jìn)分級(jí)診療的落實(shí)。

利益沖突無(wú)