周淑娟，韋波

廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021

1 研究背景

21世紀，全球老齡化問題嚴峻、慢性病已成為不可忽視的健康威脅，居民衛(wèi)生費用上漲過快、疾病經(jīng)濟負擔加劇、多層次多樣化的居民衛(wèi)生健康需求持續(xù)增長等問題，對各國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系而言都是嚴峻挑戰(zhàn)。自2000年起，包括中國在內，許多國家及地區(qū)將構建“整合型醫(yī)療服務體系”作為各自醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的重點內容，陸續(xù)開展相關的探索、研究和實踐。如美國凱撒醫(yī)療集團、英國國家醫(yī)療服務體系(NHS)、加拿大安大略省衛(wèi)生保健體系等，均是在結合國情的基礎上，在醫(yī)療資源配置中體現(xiàn)整合型醫(yī)療核心并取得成效。我國自2009年新醫(yī)改以來便把醫(yī)療資源整合作為重要目標任務之一，并以醫(yī)療聯(lián)合體建設的形式進行。隨著建設工作的深入開展與全面推進，已發(fā)展出城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)療共同體、跨區(qū)域?？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種模式，深圳羅湖醫(yī)療集團、浙江省德清縣域醫(yī)共體、北京市兒童醫(yī)院集團、中日友好醫(yī)院等整合型醫(yī)療服務體建設單位通過探索與創(chuàng)新、總結經(jīng)驗和教訓，不僅為國內各地樹立學習典范、提供實踐依據(jù)，更為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與健康中國建設提供了強大動力。

整合型醫(yī)療服務體系運行如何準確地進行評價，采用何種評價方式，不同模式下的整合型醫(yī)療服務體是否存在評價差異等問題，對當下甚至未來的整合型醫(yī)療服務體系發(fā)展產(chǎn)生重要影響。由于各國政治、經(jīng)濟、文化和歷史傳統(tǒng)的差異，采取的醫(yī)療衛(wèi)生體制或模式不同，對應設置的評價指標、采用的評價體系也可能因國情、研究需要和價值取向而有所差別，導致最終評價結果存在一定差異。本文就國內外整合型醫(yī)療服務體系的相關評價指標體系及實施作以下綜述。

2 國內外整合型醫(yī)療服務體系評價體系現(xiàn)狀

2.1 國外整合型醫(yī)療服務體系評價實踐經(jīng)驗

國外對于整合型醫(yī)療服務體系評價的研究起步較早，在評估工具、評估方法及整合效果評價方面開展研究較多[1]。總體看來，各國構建的評價體系或標準側重點存有差異，但通過評價體系或標準提升醫(yī)療服務質量、控制衛(wèi)生費用、優(yōu)化配置、實現(xiàn)分級轉診的目的是一致的。

2.1.1 美國：突出醫(yī)療服務質量的評價指標體系 作為全球率先對醫(yī)療機構開展評審的國家，美國主要建立了3種評價指標體系，在國際上都具有較高的認可度。(1)美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會(JCAHO)[2]是對全美醫(yī)療機構實施評審的組織，其1988年設立國際聯(lián)合委員會(JCI)承接外聯(lián)交流職責，已為世界范圍內60多個的國家或地區(qū)提供評審標準。JCI標準中含200個核心標準，168個非核心標準，共計368個標準，1 035 個衡量要素，具有系統(tǒng)性、計劃性、過程管理、持續(xù)改進和標準化的重要特點[3]，幫助醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務質量在原有達標基礎上獲得進一步提升。(2)美國最佳醫(yī)院評價體系(America’s Best Hospitals)是由美國芝加哥大學國家研究中心提出的評價醫(yī)療服務質量的指標體系[4]。該評價體系通過構建“結構-過程-結果”三位一體的維度框架來計算“醫(yī)院質量指數(shù)(The Index of Hospital Quality，IHQ)”。因為醫(yī)院質量指數(shù)(IHQ)注重強調從平衡三個維度結果的角度綜合評價，故屬于綜合指數(shù)。其數(shù)據(jù)主要來源于美國醫(yī)院學會(AHA)年度調查數(shù)據(jù)庫和美國醫(yī)保局的年度分析數(shù)據(jù)庫[5]。(3)國際醫(yī)療質量體系(International Quality Indicator Project，IQIP)[6]作為美國醫(yī)院質量管理指標體系，將經(jīng)過科學驗證后得出的250個有效指標劃分為急性病治療、慢性病治療、精神病康復治療、家庭保健4個臨床范疇[5]，供各類醫(yī)療機構按需使用，定期上傳相關數(shù)據(jù)獲得季度反饋評價報告后通過聯(lián)網(wǎng)共享信息，把質控結果與世界上其它同類醫(yī)療機構作橫向對比或與不同機構作縱向對比，以此作為促進醫(yī)療機構自身質量評價與改進的工具，目前已在世界范圍內獲得廣泛認可和使用。

為改變美國醫(yī)療衛(wèi)生體系排名發(fā)達國家績效末端的困境，美國國家醫(yī)療保障中心(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)根據(jù)以往醫(yī)療服務體系的整合經(jīng)驗針對責任型保健組織(ACO)特地建立了一套系統(tǒng)績效評估制度，相關指標體系每年都會根據(jù)實際情況進行修訂，重點突出患者及照護者體驗、服務協(xié)作與患者安全、預防保健與健康行為、風險人群疾病控制4個維度服務質量指標的報送[7]，截至2019年評估制度共包含23項指標。依照這套指標系統(tǒng)績效評估制度對責任型保健組織(ACO)進行評估，績效得分點主要圍繞醫(yī)保報銷、醫(yī)療質量呈文、患者探訪等方面的數(shù)據(jù)獲得，最終得分決定責任型保健組織(ACO)能否分享結余及所得份額。實際運行過程中，介于供方適應性，組織只需在第一年度將相關數(shù)據(jù)全面上報即可，第二、第三年度的評估中，各維度至少須有一個指標達到30百分位的最低標準，方可獲得共享結余資格[8]。

2.1.2 英國：臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟評估體系和質量與結果框架 英國國家醫(yī)療服務體系(National Health Service，NHS)的評價體系主要為臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟和全科醫(yī)師體系。針對英國醫(yī)療資源供需矛盾緊張、候診時間冗長等問題，該評估體系以財務表現(xiàn)、生產(chǎn)率、等候時間和臨床質量四大方面為重點內容，與國民衛(wèi)生系統(tǒng)宗旨呼應的同時將管理運行制度、體系運營能力及服務效率評價納入評估體系[9]。2004年，英國國家衛(wèi)生服務體系(NHS)在向全科診所購買全科醫(yī)療服務的合同中實施了初級衛(wèi)生保健質量與結果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)。該框架每年根據(jù)工作量、疾病發(fā)病率以及政策重點對具體的指標數(shù)量、結構和內容進行調整和修改，2014年最新的質量與結果框架(QOF)已由4個領域(初始的臨床、組織、患者體驗和附加服務)的146個指標、共計1 050 分調整為僅含臨床和公共衛(wèi)生2個領域的81個指標、共計559分[10]。質量與結果框架(QOF)實質上屬于對那些提供了高質量服務的全科醫(yī)療機構給予獎勵的激勵系統(tǒng)，并非標準的醫(yī)療服務體系績效考核評估體系：支付總額的75%仍然采取按人頭支付方式，余下的25%則是根據(jù)質量與結果框架(QOF)計算結果獲得撥款，其中20%來自于績效工資，另外5%用于強化服務合同中提供更多的?？谱o理[11]。

2.1.3 加拿大：醫(yī)療聯(lián)合服務體的各自評估體系 與美、英等國不同，加拿大衛(wèi)生保健體系是不同醫(yī)療聯(lián)合服務體各自制定并使用自己的評估體系。Green和Moehr[12]在對6家加拿大主要醫(yī)療聯(lián)合組織機構調查的基礎上梳理出評價指標體系，并將重復出現(xiàn)率較高的8個維度總結歸納為臨床有效性、可得性、利益相關者滿意度、調和性、經(jīng)濟效益、質量、創(chuàng)新與人才培養(yǎng)、內部營業(yè)生產(chǎn)力。

2.2 我國整合型醫(yī)療服務體系評價實踐經(jīng)驗

目前國內對醫(yī)療服務體整合的相關研究多從內容、形式、措施、計劃策略、發(fā)展歷程、意義等角度進行，體系評價方面的研究相對較少。故選取國內整合型醫(yī)療服務體系4種模式的典型代表采取的評價體系進行闡述。

2.2.1 城市醫(yī)療集團：深圳羅湖醫(yī)療集團 羅湖區(qū)政府初步探索以健康價值為導向的城市醫(yī)療集團的績效考核評價指標，共制定了3個維度(健康績效維度、運行績效維度、管理績效維度)，16個方面(人員配置、健康素養(yǎng)、疾病篩查和預防、慢病管理、精神病管理、集團整體運行能力指數(shù)、集團業(yè)務運行指數(shù)、集團財務運行指數(shù)、集團持續(xù)發(fā)展指數(shù)、加強黨建、執(zhí)行力指數(shù)、綜合滿意度等)的指標體系，通過集體內部各機構及市人社局和市信息中心現(xiàn)有的數(shù)據(jù)接口采集或利用已開展的相關考核評價結果獲得上述指標相關數(shù)據(jù)?？己私Y果與集團領導組織成員的薪酬和任命、政府對集團的財政補償?shù)葤煦^[13]。運用評價體系評估時，醫(yī)療聯(lián)合體內部革新、發(fā)展要點、關鍵節(jié)點是評價重點，需要將改革前后的醫(yī)療業(yè)務和經(jīng)濟運行關鍵指標變化狀況進行對比。同時設置加分項(如學科建設、科研項目)與減分項(如重大醫(yī)療事故、嚴重審計類錯誤等)，利于更全面的評估。

2.2.2 縣域醫(yī)療共同體：浙江省德清縣域醫(yī)療共同體 德清縣政府制定的縣域醫(yī)療共同體評價指標體系著重突出共同體內部機構協(xié)同性、醫(yī)療衛(wèi)生服務能力、人群健康狀況改善等方面的考評情況。對醫(yī)療業(yè)務相關指標及相關經(jīng)濟指標進行改革前后期的變化比較，評價體系設置體系建設、機構發(fā)展、社會責任3項維度。其中，體系建設維度主要針對醫(yī)?；鹬С龇矫嬖O置，借此提升基層醫(yī)診療及服務，遏制牽頭醫(yī)院虹吸現(xiàn)象，促進資源下沉、病人回流。機構發(fā)展維度圍繞醫(yī)療業(yè)務和財務設置相關指標，促進縣級醫(yī)院醫(yī)療服務能力提升、規(guī)范基層醫(yī)療機構診療行為、優(yōu)化財務資金使用效率。社會責任維度涵蓋患者自費率、黨建工作、行業(yè)作風建設和平安綜合工作指標、政府指令性重要工作任務、綜合滿意度等指標[14]。每年根據(jù)實際情況設置加分項目與減分項目，如醫(yī)院等級申報考核、科研項目等可計入加分項；重大安全或醫(yī)療事故、院內交叉感染等計為減分項。以上評價指標對應的相關數(shù)據(jù)可通過縣級醫(yī)保管理中心、醫(yī)共體內各級醫(yī)療成員單位獲得，評價考核結果與醫(yī)共體薪酬、財政補助資金等掛鉤。

2.2.3 跨區(qū)域專科聯(lián)盟：北京市兒童醫(yī)院集團 作為集全國十多家省級兒童醫(yī)院于一體的跨區(qū)域?？坡?lián)盟，醫(yī)院的醫(yī)療服務質量是醫(yī)療效果的最佳體現(xiàn)，因此，大型醫(yī)療管理集團質量管理體系評估十分重要。根據(jù)牛雅萌[15]等人的研究，北京市兒童醫(yī)院集團中各醫(yī)院均為三級甲等兒童醫(yī)院，且達到相應醫(yī)院等級標準，但各成員醫(yī)院的質控指標實際存在較大差距，對于跨區(qū)域?？坡?lián)盟內部各醫(yī)院質量管理的醫(yī)院質量評價指標并未選取國內常用評價指標，而是選取借鑒美國績效科學研究中心(CPS)編制的國際醫(yī)療質量指標體系(International Quality Indicator Project,IQIP)。指標主要分為9類共計29個指標[15]。獨立的質量與安全管理委員會和專門的質量監(jiān)管部門是醫(yī)院質量管理工作開展的第一步[16]。北京市兒童醫(yī)院集團內的成員醫(yī)院均成立以院長為主任委員的質量與安全管理委員會，相關決策實施需召開委員會議進行表決方可通過。定期組織醫(yī)院質管會，如年度與季度質量大會、質量分析與通報會等。專設質量監(jiān)管部門獨立且在行政級別上高于院內其他管理部門。院級質控考核方面，分別針對醫(yī)務、護理、院感設立專項院級考核小組，考核結果與績效掛鉤?？剖屹|控考核方面，平均每月一次開展以醫(yī)療、護理、院感為主要內容的科室質控工作，臨床科室作為一級獨立指控組織，由科室主任擔任第一負責人，骨干醫(yī)生與骨干護士積極參與，考核結果同樣與績效掛鉤。

2.2.4 遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)：中日友好醫(yī)院 根據(jù)劉子涵[17]的研究，中日友好醫(yī)院的績效評價指標體系分為臨床手術科室績效考核與臨床非手術科室績效考核兩大類，各大類下分別設醫(yī)療、護理、科研、教育、質量和經(jīng)濟6個指標。其中，醫(yī)療指標的考核項目有門診工作量、床位使用率、平均住院日、分級手術量、臨床路徑；護理指標的考核項目為級別護理量；科研指標的考核項目有國家重點專科、科研項目、科研論文、科研成果、日?？蒲歇剟?；教育指標的考核項目有教學基礎、教學質量、教學激勵；質量指標的考核項目有主要指標、紅線指標；經(jīng)濟指標的考核項目有手術經(jīng)濟效益、藥品比例、成本率。每個考核指標中的具體考核項目根據(jù)是否為臨床手術科室而有所不同。

中日友好醫(yī)院績效評價指標體系計算公式：科室績效工資總額=科室績效考核綜合得分×技術風險系數(shù)×工作強度系數(shù)×績效工資考核每分價值數(shù)

科室績效考核綜合得分由綜合考核科室的各考核指標確定；技術風險系數(shù)取決于院內科室主任、首席專家問卷調查打分評價，主要在于綜合考核科室工作專業(yè)性、診療項目有創(chuàng)性、危險性；工作強度系數(shù)同樣是院內科室主任、首席專家問卷調查打分評價，綜合考核科室工作負荷情況、工作量飽和情況。

3 整合型醫(yī)療服務體評價存在的問題

3.1 尚未形成統(tǒng)一的相關評價指標體系

西方發(fā)達國家雖較早開展整合型醫(yī)療服務建設與實踐研究，但目前國際上還未能形成具有權威性與廣泛認可的整合型醫(yī)療服務體系評價的概念框架、指標體系。我國學者對整合型醫(yī)療服務體的發(fā)展現(xiàn)狀、建設的必要性、從中獲得的啟示、當前面臨的困境與挑戰(zhàn)、典型案例分析等較為關注，對評價體系的研究相對較少，僅從績效、組織合作關系、服務供給、質量、效益、效率、公平性、可及性等角度研究績效評價、過程評價、醫(yī)療質量評價、整合結果評價等，因此建立統(tǒng)一、科學、高效的整合型醫(yī)療服務相關評價指標體系十分必要。

3.2 評價主體的納入范圍較窄

大部分整合型醫(yī)療服務體系的評價主體由政府、醫(yī)療機構管理者、評審專家構成，醫(yī)療機構內部的服務提供者與患者較少作為評價主體參與相關評價。政府作為頂層設計者，從總體發(fā)展戰(zhàn)略角度制定的體制機制、修訂的法律法規(guī)、出臺的政策條例等雖然體現(xiàn)了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進整合型醫(yī)療服務體系建設、構建科學統(tǒng)一的評價指標體系的訴求，引導改革行動方向，但較為宏觀，具體實施內容需要各級醫(yī)療機構在貫徹落實指標要求的基礎上進行細化。各級醫(yī)療機構管理者在承接頂層設計指導精神對整合型醫(yī)療服務體實踐和評價的過程中，多從醫(yī)療機構整體運行發(fā)展的角度制定評價體系，評價過程存在主觀傾向，缺乏對內部成員信任，忽視機構內部人員，易使管理者與員工關系緊張，產(chǎn)生嚴重內部矛盾；員工工作缺乏積極性，單純按照規(guī)定完成硬性指標，降低工作效率和服務熱情，導致評價指標體系失去原有意義。實際上，醫(yī)療衛(wèi)生機構人員不僅要作為被評價對象，更應作為評價主體，作為整合型醫(yī)療服務體的直接參與者，其意見和感受更貼近實際，由不同崗位或職責的人員構成評價主體，更能促進評價指標體系的構建完善和有效實施。同時，應將患者適當納入評價主體范圍，患者作為醫(yī)療衛(wèi)生服務的直接接受對象，在機構提供的服務、醫(yī)療人員的工作態(tài)度、醫(yī)療水平、環(huán)境等方面有著重要的發(fā)言權，病患滿意度高低即是患者是否被忽略的直接反映結果。

3.3 評價內容的設置全面性較低

首先，考核對象的設置重視臨床科室而較少關注非醫(yī)學科室的考核。評價管理過程中各科室劃分歸類的科學性有待提升：難以與臨床部門有所區(qū)分，重點學科、特色學科、需扶持的學科未著重突出，整體存在一定程度的不一致性，較難保持公平性。

其次，評價指標選擇過于片面且關聯(lián)性不高。醫(yī)療機構內部結構組織較復雜，各崗位分工詳細，對應工作要求亦存差異。未有效衡量財務與非財務指標，使用相同的指標和權重進行衡量、未能選擇恰當?shù)闹笜?，未適當控制指標的數(shù)量與維度等易使評價過程和結果缺失公平性和有效性，嚴重影響評價指標體系的科學合理性，難以有效實現(xiàn)考核目的。

3.4 信息化手段的運用效果欠缺

各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構因地域、利益、機制等外部因素普遍存在互相分離、缺乏有效溝通協(xié)作、無序競爭問題；內部因組織結構復雜、部門眾多，信息傳達的具體方式與及時性有所欠缺，導致相關評價工作難以有效開展，獲取信息存在延遲性，發(fā)現(xiàn)問題不能及時解決，評價工具和評價體系未能及時修正革新，成員積極性降低，導致醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的醫(yī)療服務難以符合成本效益和完整性。

4 對我國整合型醫(yī)療服務體評價考核的建議

4.1 形成完整的評價考核程序

開展整合型醫(yī)療服務體系評價工作，應制定整合評價考核體系，形成完整的程序。第一，服務體內各醫(yī)療機構對自身建設情況進行自查分析與審評總結，形成自評報告和考核數(shù)據(jù)。第二，按照要求將自評報告與相關考核數(shù)據(jù)資料遞交至上級衛(wèi)生健康行政部門。第三，上級衛(wèi)生健康行政部門會同專家對醫(yī)療機構遞交的自評報告和考核信息進行集中評價，同時開展現(xiàn)場抽查，確保數(shù)據(jù)信息真實性。第四，在集中評價的基礎上，將最終評價考核結果以適當?shù)男问接枰怨静⒎答伣o受評機構。第五，受評醫(yī)療機構依照考核結果認真整改，同時上級衛(wèi)生健康行政部門積極做好指導敦促工作，加強整改實施，推動政策全面落實。

4.2 制定全面的評價考核體系

貫徹落實國家近年出臺的評價考核相關政策文件，明確整合型醫(yī)療服務體系建設與評價考核的目標、方向?？己藢ο笤O置應將臨床與非臨床科室一同納入考核范圍，著重突出重點學科、特色學科、需扶持學科的考核。考核評價主體在政府、醫(yī)療機構管理者、評審專家構成的基礎上，納入內部工作的醫(yī)務人員和病患。考核內容一方面以考察牽頭單位醫(yī)療資源下沉情況和基層能力提升情況為核心，針對牽頭單位和成員單位開展建立完善醫(yī)聯(lián)體運行機制情況、醫(yī)聯(lián)體內分工協(xié)作情況、區(qū)域資源共享情況、技術輻射作用發(fā)揮情況、可持續(xù)發(fā)展情況為主要內容的考核工作；另一方面開展以統(tǒng)籌規(guī)劃情況、配套政策落實情況、居民健康改善情況、患者滿意度為主要內容的考核工作。考核指標方面，對政府部門和整合型醫(yī)療服務體系內部單位分別進行要求，細化考核指標體系，指標等級由一級劃分至三級，同時結合實際建立指標權重動態(tài)調整機制，明確指標的衡量與評分標準。

4.3 強化信息手段支撐

構建信息化平臺、使用醫(yī)療機構評價考核管理系統(tǒng)加強對整合型醫(yī)療服務體評價工作的支持力度：醫(yī)療衛(wèi)生機構內部各職能部門對相關數(shù)據(jù)的運行情況進行實時監(jiān)測與評價，與基準值、年均值、去年同期值目標值等數(shù)據(jù)對比，臨床部門、醫(yī)技科室能夠實時查看所屬部門或科室相應考核指標達標情況；主觀指標通過移動端設備在現(xiàn)場考核過程中實時生成結果，客觀指標能夠通過計算自動匯總；最終評價考核結果可通過系統(tǒng)下發(fā)至各部門獲得反饋后，再次進行匯總分析。提供信息化手段將評價工作重心轉移到后期的問題分析、制定改進方法，較大程度上簡化評價考核管理工作，提高工作管理效率。同時加強醫(yī)務人員對信息平臺的應用培訓，熟練使用信息系統(tǒng)為整合型醫(yī)療服務體內部診療流程和各運行關健節(jié)點提供保障。

利益沖突無