汪錦城，唐碧華,2，何潤銘,2，楊燕，胡鏡清

1.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；2.南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210028

“主動健康”是近年來健康領(lǐng)域熱點話題之一，2019年7月9日，健康中國行動推進委員會印發(fā)《健康中國行動(2019—2030年)》，強調(diào)“每個人是自己健康的第一責任人……增強自我主動健康意識，不斷提高健康管理能力”[1]，凸顯了調(diào)動居民個人主觀能動性實現(xiàn)主動健康的重要性。在我國基層慢病管理中，部分地區(qū)一直存在慢病管理率、控制率低，管理效果差的問題[2]，這與當?shù)鼐用裰鲃咏】狄庾R淡薄，主觀能動性未能發(fā)揮不無關(guān)系[3]。剖析基層慢病管理中居民發(fā)揮主觀能動性的途徑，分析調(diào)動居民主觀能動性的方法與措施，對于提高基層慢病管理水平，實現(xiàn)健康中國愿景有積極指導意義。本文基于文獻研究與基層實地調(diào)研結(jié)果，對在基層慢病管理中發(fā)揮居民主觀能動性的必要性進行淺析，并從健康信念模型(Health Belief Model，HBM)不同維度對如何調(diào)動居民主觀能動性提出建議，以期為日后基層慢病管理的策略制定提供參考。

1 對在基層慢病管理中發(fā)揮居民主觀能動性的認識

主觀能動性是哲學中的概念，原義指人們在實踐基礎(chǔ)上能動地認識世界和改造世界的能力和作用[4]。在基層慢病管理領(lǐng)域，主觀能動性多被用于政府、醫(yī)院或醫(yī)生層面[5-6]，強調(diào)主動為慢病患者或高危人群服務(wù)，對其進行主動的干預(yù)與管理。但是隨著慢病人群基數(shù)的日益擴大，傳統(tǒng)的慢病管理方式弊端也逐漸顯露，如家庭醫(yī)生人員有限、隨訪困難、患者依從性不夠等[7]。有專家學者開始認識到可以利用患者的主觀能動性鼓勵其主動實施健康行為，與醫(yī)院、醫(yī)生形成良性互動[8-11]，從而提高慢病管理效率?；鶎邮锹」芾淼闹鲬?zhàn)場，在基層慢病管理中發(fā)揮居民主觀能動性即意味著令居民主動尋求健康指導，主動獲取健康信息，主動就診，主動服從健康管理方案，主動克服管理過程中的困難，主動接受隨訪，主動改善自身的健康環(huán)境等，貫穿慢病管理的每一個環(huán)節(jié)。

2 在基層慢病管理中發(fā)揮居民主觀能動性的必要性

2.1 助力普通民眾“未病先防，既病防變”的重要抓手

早在數(shù)千年前祖國醫(yī)學便提出了“治未病”的健康理念，《素問·四氣調(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也。”即在沒有疾病的時候應(yīng)提前進行預(yù)防，對已患疾病應(yīng)防止其進一步惡化傳變，達到“未病先防，既病防變”的效果?！爸挝床　钡乃枷肱c慢病管理的目標不謀而合，在其中醫(yī)生的角色固然重要，但更關(guān)鍵的是普通民眾本人的實際行動。醫(yī)生可以為民眾提供“治未病”的方法，幫助制定“治未病”的方案，成為民眾健康賽場上的教練員，但比賽的選手終究是民眾自己。唯有充分發(fā)揮居民的主觀能動性，讓他們成為自己健康的第一責任人，主動尋求個人健康的改善、實施健康行為，不再被動的等待家庭醫(yī)生的服務(wù)，才能真正達到“治未病”的目的。

2.2 減輕基層醫(yī)療機構(gòu)負擔、提高基層慢病管理效率的有效途徑

我國基層醫(yī)療機構(gòu)負擔較重、基層醫(yī)務(wù)人員匱乏是不爭的事實。據(jù)最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)數(shù)量雖然已達35 013個，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員僅有12.3萬人，平均每站5人，醫(yī)師日均擔負診療人數(shù)達13.9人次，同時我國每萬人口全科醫(yī)生數(shù)量更是僅有2.61人[12]。在課題組前期多地基層實地走訪中也發(fā)現(xiàn)，盡管有上級部門強制要求的公共衛(wèi)生慢病管理任務(wù)，但基層醫(yī)務(wù)人員往往在日常門診診療與慢病管理間分身乏術(shù)，且在工作過程中由于信息化程度較低、醫(yī)院HIS系統(tǒng)與公共衛(wèi)生慢病系統(tǒng)間未能實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，基層醫(yī)生大量的時間不得不用于居民健康檔案的登記與上傳，很難再分出精力主動去為居民提供額外的慢病管理服務(wù)。但如果能夠有效調(diào)動居民主觀能動性，如由被動吸引居民簽約轉(zhuǎn)變?yōu)樽尵用裰鲃訉で蠛灱s，由醫(yī)生人工采集、篩選信息轉(zhuǎn)變?yōu)榫用裰鲃犹峁﹤€人健康信息，由被動的健康宣教轉(zhuǎn)變?yōu)榫用裰鲃訉嵤┕芾矸桨浮⑴浜想S訪工作，則既減少了基層醫(yī)生的工作量，減輕了基層醫(yī)療機構(gòu)負擔，也能切實提高基層慢病管理效率。

2.3 推進“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

黨的十八大以來，我國衛(wèi)生健康工作方針發(fā)生了大的改變，要大力推進“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變[13]?；鶎邮墙】倒ぷ鏖_展的重要著力點，改革開放以來我國的衛(wèi)生事業(yè)水平雖有了長足的發(fā)展，但不可否認的是仍存在醫(yī)療資源配置不均衡、基層衛(wèi)生人才緊缺等問題[14]，而這一現(xiàn)狀的改變絕非一朝一夕之功，需要相關(guān)政策的長期引導。在此背景下想要完成這一關(guān)鍵轉(zhuǎn)變，更需轉(zhuǎn)換思路，從提高民眾個人健康意識出發(fā)，發(fā)揮主觀能動性，鼓勵社區(qū)居民承擔起自己健康的第一責任。只有在每個人都主動進行慢病管理、主動干預(yù)自身健康影響因素的情況下，才能帶動家庭以及身邊的人共同參與到慢病防控工作中來，進而在社會中逐步形成人人主動預(yù)防慢病、守護健康的氛圍，彌補當前我國醫(yī)療環(huán)境所存在的不足，從而更好更快的推動衛(wèi)生健康工作理念、服務(wù)方式由“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，達成黨的十九大提出的實施健康中國戰(zhàn)略的目標。

3 在基層慢病管理中關(guān)于如何調(diào)動居民主觀能動性的建議

在基層慢病管理中調(diào)動居民主觀能動性涉及醫(yī)學、行為科學、心理學、社會學等多個學科的交叉融合，而健康行為學正是一門近年來在多學科基礎(chǔ)上發(fā)展而來的研究健康相關(guān)行為基本理論與方法的科學。本文擬以健康行為理論中的HBM模型為基礎(chǔ)，對調(diào)動居民主觀能動性的方法提出建議。

健康信念模型是最早應(yīng)用于個體健康相關(guān)行為解釋和預(yù)測的理論模型，是健康相關(guān)行為改變研究中應(yīng)用最廣泛的理論框架之一[15]。該模型主要由感知疾病易感性、感知疾病嚴重性、感知行為益處、感知行為障礙、自我效能、行動線索等維度構(gòu)成。健康信念模型認為民眾會主動進行某個健康行為的前提是他們相信：①他們易患某種疾??；②這種疾病或他們目前的狀態(tài)可能會有潛在的嚴重后果；③他們可以采取的一系列健康行為有很多益處；④實施健康行為所獲得的益處高于付出的成本、代價，這些成本及代價并不足以阻止健康行為的實施；⑤他們有對自己成功實施或改變某行為的能力的自信。如果將以上各個維度兼顧妥當，同時設(shè)置合適的行動方案，則可調(diào)動居民主觀能動性，令居民主動參與慢病管理工作。下文將以此五維度為核心進行建議闡述。

3.1 提高居民的慢病認知能力，提升風險意識

在心理學中，意識與情緒對一個人的日常行為動機產(chǎn)生有巨大影響[16]。在健康行為中同樣如此，提升居民的風險意識，適當激發(fā)居民的關(guān)注情緒有利于令其產(chǎn)生主動實施健康行為的動機，而風險意識、關(guān)注情緒需建立在對自身情況、對慢病具有一定認知程度的基礎(chǔ)之上。當下慢病管理中居民簽約率不高、參與度低，很大一部分原因正是在于慢病知識知曉率低下、對自身健康狀況掌握不足、風險意識不夠。以柳州市柳北區(qū)為例，有調(diào)查表明該區(qū)40歲以上人群慢性病危險因素知曉率僅達11.80%，但超重率高達27.53%[17]。而此類現(xiàn)象在農(nóng)村地區(qū)更為凸顯，如中山市某鎮(zhèn)農(nóng)村社區(qū)居民中僅有12.20%的居民知曉高血壓的診斷標準，對自身的健康情況更知之甚少，僅10.8%的居民知曉自己的血壓數(shù)值[18]。在這樣的背景下，我們迫切需要采取措施令居民認識到自己對某慢病易感或自己已患慢病可能造成嚴重后果。第一，管理方如各基層醫(yī)院、家庭醫(yī)生團隊應(yīng)通過居民健康檔案、既往診療信息等有意識的篩選出慢病易感、易發(fā)人群，在管理過程中著重對此類高危人群提高宣傳力度；第二，可聯(lián)合信息技術(shù)人員，利用當前公認的慢病風險模型如中國動脈粥樣硬化性心血管疾病風險預(yù)測研究模型[19]、Framingham心血管疾病模型[20]、芬蘭糖尿病風險評分法[21]等，制作可為居民提供個性化患病風險預(yù)測服務(wù)的相關(guān)軟件，令居民切實了解其自身當前的健康狀況與慢病風險，通過實際數(shù)據(jù)適當激發(fā)其對患病及病情惡化的焦慮意識。如若條件允許，還可由基層醫(yī)務(wù)人員將各類慢病的前驅(qū)癥狀、典型癥狀向高危人群做社區(qū)實地宣傳，使居民的個人感知與實際風險更加一致；第三，由基層醫(yī)務(wù)人員根據(jù)每一位居民現(xiàn)有健康信息判斷其當前所處情況，并告知在不進行自我慢病管理的情況下可能產(chǎn)生的具體后果。例如可將不同慢病所潛在的嚴重影響用圖片展示，如海報、宣傳冊等，直觀激發(fā)居民的風險意識，側(cè)面調(diào)動其參與慢病管理的主觀能動性。

3.2 令居民在慢病管理參與過程中有持續(xù)且多層次的獲得感

慢病管理的根本目的是降低居民患慢性病的風險概率，改善健康狀態(tài)[22]，居民本身是最大受益者。但往往由于基層宣傳力度不夠、宣傳方式不當、居民文化程度不高等各方面原因，居民并不知曉此點，獲得感嚴重不足，從而喪失了發(fā)揮主觀能動性的動力。如何令居民預(yù)知接受慢病管理、實施健康行為可取得的收益，同時讓居民在參與過程中有持續(xù)且多層次的獲得感是調(diào)動居民主觀能動性的關(guān)鍵一環(huán)。首先可利用健康宣傳冊、家庭醫(yī)生常規(guī)健康宣教等渠道向居民展示成功的自我慢病管理所能帶來的長期收益，即遠期的獲得感，如未來個人健康狀態(tài)的改善、相關(guān)醫(yī)療經(jīng)濟負擔的減輕等。宣傳形式上一方面可展示既往接受慢病管理患者的真實成功案例，另一方面可定期邀請業(yè)內(nèi)權(quán)威專家、權(quán)威機構(gòu)現(xiàn)身說法，講述自我慢病管理健康收益背后的科學依據(jù)，以提高說服力；其次應(yīng)重視提升居民在參與過程中的即時性的獲得感，令居民每次主動實施健康行為后在最短的時間內(nèi)便可擁有獲得體驗，激發(fā)積極情緒。如上海市青浦區(qū)朱家角社區(qū)采取健康教育積分制，將居民的主動健康行為利用積分量化，并提供健康積分兌換服務(wù)，有效提高了社區(qū)居民對健康教育活動的參與率,也間接改善了社區(qū)居民的健康指標[23]。除健康積分外，此類即時性的獲得感還可有多種體現(xiàn)形式，如醫(yī)務(wù)人員的入戶隨訪、血壓血糖值的下降、體重的減輕、家人的鼓勵贊許等，可持續(xù)的提升基層居民的獲得感。

3.3 減少居民主動實施健康行為的障礙，提升個人健康能力

健康行為障礙與自我效能是健康信念模型的核心組成部分，居民是否有合適的外部客觀環(huán)境和充分的內(nèi)部自我能力直接決定了居民是否可以真正主動實施健康行為，而這一點也更需要政府、各級醫(yī)院、社區(qū)、居民等社會多方的支持與配合。首先，各政府機構(gòu)之間應(yīng)協(xié)同配合，給予基層足夠的支持[24]，從政策層面減少患者主動實施健康行為的障礙，尤其是經(jīng)濟方面的障礙，如廣州市建立了基層轉(zhuǎn)診優(yōu)惠報銷制度，規(guī)定醫(yī)保支付比例向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜[25]，直接減輕患者基層就醫(yī)經(jīng)濟負擔。其次，基層醫(yī)療單位也應(yīng)采取措施，為居民提供可及、便利的慢病服務(wù)，如上海推行醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉改革，將高等級醫(yī)院醫(yī)生下沉基層[26]，南京市鼓樓區(qū)組建由衛(wèi)生行政部門/省市區(qū)疾病預(yù)防控制中心+中心性綜合醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三位一體構(gòu)成的專病防治區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體[27]，令患者在基層即可享受高質(zhì)量慢病就醫(yī)。普通基層醫(yī)療機構(gòu)也可定期提供如血壓、血糖、尿酸等日常的慢病指標免費監(jiān)測服務(wù)、深入社區(qū)開展實地慢病教育活動、對存在心理障礙的慢病患者進行積極心理學干預(yù)等[28-31]，將居民主動參與慢病管理的金錢、時間、心理等方面的障礙降至最低。

在當前信息化時代背景下，利用信息化手段提供慢病管理服務(wù)也是降低居民主動健康行為難度的重要途徑之一[32-33]。如廈門市創(chuàng)新使用三師共管慢病管理模式，大大提高了居民的主動簽約率、服藥依從性、基層首診率、方案執(zhí)行力等指標[34-36]，在其背后，除政策支撐、財政支持等因素外，配套的衛(wèi)生信息化建設(shè)是不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括搭建區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、建立家庭簽約APP、綁定可穿戴智能設(shè)備、線上處方送藥等，為居民主動實施健康行為提供了極大的便利，也側(cè)面提升了其個人健康能力。

對于居民來說，除了希冀于實施健康行為的客觀條件的改善，亦應(yīng)注重其個人健康能力的提升。但能力的提升不可能一蹴而就，基層醫(yī)療機構(gòu)可鼓勵居民與醫(yī)生共同制定一個當前自身實際可行的慢病管理方案，并設(shè)定短期易達成目標，循序漸進提升健康能力。同時在方案執(zhí)行過程中，除了個人的力量，也應(yīng)重視家人、朋友與社區(qū)的支持對主觀能動性的調(diào)動作用，如蘇州市曾組建健康自我管理小組，組內(nèi)成員相互鼓勵共同監(jiān)督，有效提高了居民的主動健康管理水平[37]。

3.4 適當運用社會營銷手段，設(shè)置群體主動慢病管理“扳機點”

慢病管理的目標受眾不單單是某個居民個體，而是整個社會群體。適當運用社會營銷手段，對群體反復提醒與宣傳，設(shè)置主動健康行為的扳機點，誘發(fā)群體性的主動健康行為，可有效提升基層慢病管理效率。社會營銷的第一步是宣傳手段的革新，要做到有效的信息傳播，除了大眾紙質(zhì)媒體、海報、橫幅等傳統(tǒng)方式外，線上平臺、網(wǎng)頁、公眾號甚至是醫(yī)務(wù)人員的日常隨訪、診療活動時的反復提醒等方式都應(yīng)得到重視，宣傳面需盡可能覆蓋轄區(qū)所有的居民群體，告知慢病管理該產(chǎn)品以及相應(yīng)政策，宣傳前期可重點培養(yǎng)少數(shù)患者作為宣傳種子人群，幫助進行擴散式宣傳；其次是合理的促銷手段，誘發(fā)居民的主動健康行為，如短期的限量慢病簽約活動、不定期的主動健康行為獎勵、優(yōu)質(zhì)基層醫(yī)療資源的限時服務(wù)等，在課題組實地調(diào)研過程中亦僅有廈門市部分基層機構(gòu)實施過類似策略，其實施難度不高且極易調(diào)動群體主動性，值得關(guān)注。

4 小結(jié)

我國慢病患者數(shù)量在逐年遞增，傳統(tǒng)的被動慢病簽約管理模式的缺陷已逐步顯露，建立可調(diào)動居民主觀能動性的主動慢病管理模式是未來基層慢病管理的必然趨勢。健康信念模型是健康行為學中最為經(jīng)典的行為改變理論模型，以該模型中的五維度為基礎(chǔ)構(gòu)建慢病管理模式在理論上可達到調(diào)動居民主觀能動性的目的。但是目前國內(nèi)相關(guān)模式探索較少，且各地實際醫(yī)療條件、居民慢病管理接受程度等并不相同。本文僅是在理論層面利用健康信念模型進行初步探討，希望為日后實際探索、構(gòu)建可調(diào)動居民主觀能動性的主動慢病管理模式提供思路。

利益沖突無