吳敏，時濤，韓志琰，牟燕，何有琴，宋燕，宋奎勐

1. 山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)醫(yī)療保障學(xué)院，山東 濟(jì)南 250117；2. 山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟(jì)南 250062

實行基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》、2021年政府工作報告都明確要求推進(jìn)省級統(tǒng)籌[1-5]。山東各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平差異較大，待遇政策設(shè)計具有較大差異，如何縮小區(qū)域差距、形成統(tǒng)一的待遇政策是推進(jìn)省級統(tǒng)籌過程中需要解決的關(guān)鍵問題。本文以普通門診統(tǒng)籌待遇政策文本為研究對象，針對山東16市居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、支付比例等政策進(jìn)行對比，分析各地存在的主要差異和推進(jìn)省級統(tǒng)籌的對策。

1 普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)

1.1 設(shè)置形式

除威海市以外，其他15個市均建立了居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌。起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置有3種方式，一是不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，包括濟(jì)南、青島等8個市；二是設(shè)置一個統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)，如淄博；三是分類設(shè)置機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)，包括東營、煙臺等6個市，基本都是針對不同等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或針對不同類型的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同的起付標(biāo)準(zhǔn)，各市規(guī)定不盡相同，如濟(jì)寧市只有村衛(wèi)生室無起付標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)10元起付標(biāo)準(zhǔn)，而東營、泰安、德州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均無起付標(biāo)準(zhǔn)，煙臺和日照規(guī)定實行基藥制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無起付標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 起付標(biāo)準(zhǔn)具體數(shù)額

在已經(jīng)建立普通門診統(tǒng)籌的15個地市中，濟(jì)南、青島、棗莊、濰坊、臨沂、聊城、濱州、菏澤等8個市起付標(biāo)準(zhǔn)為0元；淄博市的起付標(biāo)準(zhǔn)最高，為50元。煙臺、日照規(guī)定在未實施基本藥物制度的機(jī)構(gòu)中起付線分別為30元和10元，濟(jì)寧市規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線10元，泰安規(guī)定未實施基藥制度或家庭簽約的機(jī)構(gòu)起付線為10元。各市具體起付標(biāo)準(zhǔn)詳見表1。

2 普通門診統(tǒng)籌最高支付限額

2.1 設(shè)置形式

普通門診統(tǒng)籌最高支付限額設(shè)置大致可分為6種形式。一是設(shè)置統(tǒng)一的最高支付限額，包括淄博等8個市。二是按照籌資高檔低檔分檔設(shè)置最高支付限額，青島、泰安高檔比低檔對應(yīng)的最高支付限額高出300～400元。三是設(shè)置特殊群體最高支付限額，如濟(jì)南規(guī)定大學(xué)生最高支付限額比普通居民高100元；青島大學(xué)生無最高支付限額。四是按照執(zhí)行政策情況分類設(shè)置最高支付限額，例如日照，基藥制度的基層機(jī)構(gòu)200元，其他機(jī)構(gòu)600元；泰安規(guī)定家庭醫(yī)生簽約者最高支付限額可提高20～50元。五是按服務(wù)項目設(shè)置支付限額，德州門診觀察(輸液)最高支付限額為1000元/年，30元/日。六是同時設(shè)置年最高支付限額與日支付限額，如聊城規(guī)定最高支付限額120元，日支付限額為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等50元，村級衛(wèi)生室25元。

2.2 最高支付限額具體數(shù)額

普通門診統(tǒng)籌最高支付限額相對較高的是淄博(900元)、青島(高檔720元)，相對較低的是菏澤(85元)、德州(普通門診80元)。在實行普通門診統(tǒng)籌的15個市中，最高支付限額在200元及以下的有8個市，此外日照實施基藥制度的基層機(jī)構(gòu)、德州非輸液治療的普通門診、泰安低檔對應(yīng)的最高支付限額也不超過200元。各市具體最高支付限額詳見表2。

表1 山東省16市2020年度普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)

3 普通門診統(tǒng)籌支付比例

3.1 設(shè)置形式

普通門診統(tǒng)籌支付比例設(shè)置有4種形式。一是設(shè)置統(tǒng)一的支付比例，包括淄博等8個市。二是設(shè)置特殊群體支付比例。包括濟(jì)南等3個市，均是對學(xué)生(大學(xué)生)群體進(jìn)行政策傾斜，比普通居民支付比例高10～20個百分點。三是按照執(zhí)行政策與機(jī)構(gòu)級別分類設(shè)置支付比例，包括棗莊、濰坊、濟(jì)寧，如棗莊規(guī)定實施基藥制度的定點機(jī)構(gòu)支付比例提高30個百分點。四是按照籌資高檔低檔分檔設(shè)置支付比例，如泰安高檔比低檔對應(yīng)的支付比例高10個百分點。

3.2 支付比例具體數(shù)值

淄博等8個市均設(shè)定統(tǒng)一支付比例為50%。但濱州規(guī)定年內(nèi)未發(fā)生報銷，下年支付比例提高到70%。濟(jì)南、棗莊、濰坊、日照均設(shè)定基本支付比例為50%，在此基礎(chǔ)上對特殊群體(大學(xué)生等)、特定機(jī)構(gòu)(實施基藥制度或家庭簽約機(jī)構(gòu)等)進(jìn)行傾斜提高。僅有青島和泰安低檔對應(yīng)支付比例、濟(jì)寧非家庭醫(yī)生簽約定點機(jī)構(gòu)支付比例為40%。各市具體支付比例詳見表3。

4 待遇政策主要差異與推進(jìn)省級統(tǒng)籌對策

4.1 普通門診統(tǒng)籌待遇政策差異主要集中在設(shè)置形式方面

普通門診統(tǒng)籌是依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展、對常見病多發(fā)病普通門診醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)尼t(yī)療保障制度，是基本醫(yī)療保險的重要組成部分[6-7]，山東省有15個市已經(jīng)開展了居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌。從各市居民普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例的設(shè)置形式來看，各地存在的差異相對較大。起付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置形式分為3種，最高支付限額的設(shè)置形式大致可總結(jié)為6種，支付比例的設(shè)置形式大致包括4種，多地在政策設(shè)計中根據(jù)不同群體、服務(wù)內(nèi)容、機(jī)構(gòu)以及參保居民不同的繳費(fèi)檔次等因素確定不同的待遇政策。從總體的待遇水平來看，各地均是通過制定低水平的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和封頂線對參保居民的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用給與一定保障。

4.2 推進(jìn)省級統(tǒng)籌，適度提高普通門診統(tǒng)籌待遇

各地普通門診統(tǒng)籌待遇政策設(shè)計雖然存在一定的差異，但與門診特定病種和住院待遇的差距相比，普通門診統(tǒng)籌的差異相對較小，在推進(jìn)省級統(tǒng)籌的過程中，統(tǒng)一全省的普通門診統(tǒng)籌政策阻力較小。建議：一是統(tǒng)一全省對普通門診統(tǒng)籌的功能定位和價值認(rèn)知。研究顯示，典型發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保障體系普遍都覆蓋了門診醫(yī)療服務(wù)，將公平和普惠置于首位，大部分門診服務(wù)都在保障范圍內(nèi)[8]。保障社會公平、增進(jìn)民生福祉也是十四五期間我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的重要原則[4]，因此實現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌保障全覆蓋、進(jìn)一步優(yōu)化普通門診待遇政策是推進(jìn)省級統(tǒng)籌的必由之路。二是適度提高普通門診統(tǒng)籌待遇水平。普通門診統(tǒng)籌起付線設(shè)置方式不一，大多數(shù)未設(shè)置起付線，從現(xiàn)有研究看不設(shè)起付線也是主流做法[9-10]，因此可以考慮取消普通門診統(tǒng)籌起付線。此外，基于基金支付可持續(xù)性科學(xué)測算，適度提高普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額和支付比例。三是隨著經(jīng)濟(jì)社會不斷發(fā)展，居民醫(yī)?；I資和基金支付能力不斷增強(qiáng)，借鑒國外和國內(nèi)部分城市門診保障做法[11-12]，將普通門診統(tǒng)籌和門診慢性病保障并軌融合，建立基于費(fèi)用保障的門診保障模式。

表2 山東省16市2020年度普通門診統(tǒng)籌最高支付限額

表3 山東省16市2020年度普通門診統(tǒng)籌支付比例

利益沖突無