余瀟，蔣婷，張燕，吳素雄

1.上海市健康促進(jìn)中心，上海 靜安 200040；2.上海市崇明區(qū)衛(wèi)生健康促進(jìn)指導(dǎo)中心，上海 崇明 202150;3.溫州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，浙江 溫州 325000；4.溫州大學(xué)法學(xué)院，浙江 溫州 325000

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)人民對(duì)衛(wèi)生健康服務(wù)的需求呈現(xiàn)多元化、擴(kuò)容化、豐富化的特點(diǎn)，“以治病為中心”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與廣大人民群眾“以健康為中心”的實(shí)際需求不適配，人民群眾的改革獲得感并不理想。面向該問題，以習(xí)近平同志為核心的黨中央提出“以健康為中心”和“把健康融入所有政策”的指導(dǎo)思想[1-2]，我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)邁入“大衛(wèi)生”向“大健康”轉(zhuǎn)型的歷史新時(shí)期[3]。健康涉及人生活的方方面面[4]，圍繞健康進(jìn)行供給體制轉(zhuǎn)型需要全社會(huì)要素聯(lián)合[5]，面臨著區(qū)域、行業(yè)和部門分割的阻礙[6]，致使供給側(cè)改革推進(jìn)乏力。在本課題組前期對(duì)全國(guó)14個(gè)省衛(wèi)生健康供給側(cè)改革的實(shí)證研究中，我們發(fā)現(xiàn)，雖然許多地區(qū)均提出了建立健康聯(lián)合體的政策口號(hào)，改革卻限于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織調(diào)整，在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中僅具有醫(yī)療功能，仍是治療疾病的醫(yī)療聯(lián)合體。但我們也發(fā)現(xiàn)，北京市西城區(qū)的健康聯(lián)合體試點(diǎn)改革不然，其健康聯(lián)合體除醫(yī)療功能外，還具有健身、養(yǎng)老、康復(fù)與教育等多個(gè)健康相關(guān)功能，已初具“健康聯(lián)合體”雛形。本文系統(tǒng)總結(jié)了北京市西城區(qū)健康聯(lián)合體的整合形式及其整合路徑，對(duì)聯(lián)合體亟待解決的問題進(jìn)行了分析，提出了相應(yīng)的化解策略，以期為我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)供給側(cè)改革提供參考。

1 北京市健康聯(lián)合體建設(shè)的整合形式

2020年，北京市西城區(qū)開展了月壇街道健康聯(lián)合體建設(shè)的相關(guān)工作，在整合取得階段性成果后，總結(jié)月壇健康聯(lián)合體的經(jīng)驗(yàn)，再開始推進(jìn)金融街街道的健康聯(lián)合體建設(shè)。據(jù)《西城區(qū)健康聯(lián)合體建設(shè)實(shí)施方案》(西政辦發(fā)〔2021〕5號(hào))，西城區(qū)計(jì)劃在2022年全面啟動(dòng)全區(qū)所有街道的健康聯(lián)合體建設(shè)。截止2021年10月，月壇街道以緊密型醫(yī)療聯(lián)合體為基礎(chǔ)，已基本完成以轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、相關(guān)教育機(jī)構(gòu)和相關(guān)企事業(yè)單位為主體的健康聯(lián)合體構(gòu)建，進(jìn)入服務(wù)創(chuàng)新與機(jī)制優(yōu)化的新階段。北京市西城區(qū)健康聯(lián)合體試點(diǎn)先在頂層設(shè)計(jì)中對(duì)健康聯(lián)合體的內(nèi)涵進(jìn)行清晰定義，后在試點(diǎn)探索中對(duì)具體的組織形式、服務(wù)流程和建設(shè)路徑進(jìn)行區(qū)域化再設(shè)計(jì)，走出了一條具有西城特色的健康聯(lián)合體整合道路。

1.1 自下而上的整合過程

在北京市西城區(qū)健康聯(lián)合體的整合過程中，沒有直接統(tǒng)籌全區(qū)的健康服務(wù)資源構(gòu)建聯(lián)合體，而是選擇以街道為劃分單位，整合街道健康服務(wù)資源，建設(shè)街道健康聯(lián)合體。從健康聯(lián)合體的整合路徑看，聯(lián)合體先從中下層開始構(gòu)建，是一種自下而上的整合過程。以街道為單位的整合使得基層擁有更多建議權(quán)和決策權(quán)，有助于街道結(jié)合實(shí)際進(jìn)行創(chuàng)造性的探索，引導(dǎo)聯(lián)合體因地制宜地優(yōu)化街道健康服務(wù)體系。所以，盡管處于在同一頂層設(shè)計(jì)的指導(dǎo)下，健康聯(lián)合體的整合起點(diǎn)都是緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，月壇健康聯(lián)合體和金融街健康聯(lián)合體構(gòu)建的過程與結(jié)果并不相同，具有各自的區(qū)域特色。據(jù)2016年人口普查數(shù)據(jù)顯示，月壇街道65歲以上老年人口占總?cè)丝?6.06%，老齡化嚴(yán)重，轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老健康服務(wù)需求量巨大，老年人健康是區(qū)域人口健康的首要問題。月壇健康聯(lián)合體就本轄區(qū)人口特征與健康服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了路徑創(chuàng)新，將銀齡老年公寓和社區(qū)體育俱樂部納入成員范圍，在健康聯(lián)合體構(gòu)建的初始階段，重點(diǎn)探索老年人的健康管理服務(wù)。而金融街街道金融產(chǎn)業(yè)發(fā)達(dá)，轄區(qū)內(nèi)金融機(jī)構(gòu)近2 000家[7]，“白領(lǐng)”與企業(yè)員工人口占比最大，卻缺乏良好的健康管理服務(wù)。故金融街健康聯(lián)合體將商業(yè)銀行和事企業(yè)單位納入整合范圍，改革初期重點(diǎn)任務(wù)瞄準(zhǔn)于金融白領(lǐng)和企事業(yè)單位員工的健康服務(wù)[8]?？v觀我國(guó)其它地區(qū)的健康聯(lián)合體建設(shè)，均是采取自上而下的整合，鮮有地區(qū)將改革下沉至街道。以街道為范圍的整合方法可以充分發(fā)揮基層創(chuàng)造性，為轄區(qū)量身定制健康聯(lián)合體，這種自下而上的整合路徑是北京市西城區(qū)健康聯(lián)合體構(gòu)建的一大亮點(diǎn)，對(duì)我國(guó)城市健康聯(lián)合體建設(shè)極具參考意義。

1.2 縱向整合的構(gòu)建路徑

在頂層設(shè)計(jì)上，北京市西城區(qū)健康聯(lián)合體的功能錨定已經(jīng)很清晰了，即面向準(zhǔn)備期、成長(zhǎng)期、保護(hù)期和老年期這四個(gè)生命階段，為區(qū)域人群提供健康全流程服務(wù)，健康聯(lián)合體供給醫(yī)療、預(yù)防、養(yǎng)老、康復(fù)等健康促進(jìn)服務(wù)。從功能錨定出發(fā)，健康聯(lián)合體構(gòu)建的路徑有橫向整合、縱向整合和橫縱交叉整合三種。橫向整合是將多個(gè)具有特定功能的聯(lián)合體(如醫(yī)療聯(lián)合體、健康管理集團(tuán)、養(yǎng)老聯(lián)合體)進(jìn)行整合；縱向整合是將多個(gè)供給不同健康服務(wù)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合；橫縱交叉則是兩種形式兼有。街道性健康聯(lián)合體的整合范圍小，機(jī)構(gòu)涉及較少，以機(jī)構(gòu)為單位的縱向整合更適合街道性健康聯(lián)合體。所以，北京市西城區(qū)走的是縱向整合的構(gòu)建路徑，以月壇健康聯(lián)合體為例，整合了包括婦幼保健院、公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、體育服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等在內(nèi)的多個(gè)健康相關(guān)機(jī)構(gòu)，將原本供給不同類型服務(wù)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行了整合。北京市西城區(qū)縱向整合以強(qiáng)化機(jī)構(gòu)間協(xié)作為主要手段，通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源帶動(dòng)其他較弱健康服務(wù)資源，提高街道健康服務(wù)的多元性、可獲得性、可及性。如月壇街道醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與居民科學(xué)運(yùn)動(dòng)的健身方法研發(fā)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供體育運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與體育機(jī)構(gòu)的協(xié)作過程中，探索出了包括運(yùn)動(dòng)處方、體育健康數(shù)據(jù)檔案等多形式的醫(yī)體結(jié)合服務(wù)。此外，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、體醫(yī)融合、醫(yī)防結(jié)合中，完善了聯(lián)合體內(nèi)部的協(xié)作關(guān)系，一定程度克服了健康服務(wù)連續(xù)性提升中的一些阻礙。如養(yǎng)老服務(wù)中，月壇健康聯(lián)合體在機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭推行安寧療護(hù)，建立并暢通了治療—康復(fù)—長(zhǎng)期護(hù)理的健康服務(wù)鏈[9]。

1.3 半緊密型健康聯(lián)合體

在北京市西城區(qū)試點(diǎn)探索中，聯(lián)合體內(nèi)部成員機(jī)構(gòu)的利益沒有完全統(tǒng)一，管理控制權(quán)進(jìn)行了統(tǒng)一，整合類型介于緊密型與半緊密型之間。在內(nèi)部利益上，聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)算管理，以“超支共擔(dān)、結(jié)余共享”為原則，健康聯(lián)合體可以自主分配醫(yī)保結(jié)余的部分。此外，健康聯(lián)合體還可以統(tǒng)籌使用基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，原醫(yī)療聯(lián)合體的成員機(jī)構(gòu)間基本實(shí)現(xiàn)了利益一致。但新加入的體育服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)、健康管理機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)貼收入與市場(chǎng)收入沒有歸于聯(lián)合體，與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益存在分化。與之相反，聯(lián)合體控制權(quán)卻是完全集中的。健康聯(lián)合體的部門領(lǐng)導(dǎo)層由發(fā)展改革委、教委、體育局和街道辦事處等組成。這些部門行使政府行政管理職能，改革前負(fù)責(zé)成員機(jī)構(gòu)的日常經(jīng)營(yíng)與重大決策。改革后依照權(quán)責(zé)清單分管與自身行政職能相關(guān)的服務(wù)建設(shè)事宜，依照衛(wèi)生健康委制定的章程與管理制度，定期召開例會(huì)，共同協(xié)商各項(xiàng)工作事宜。管理控制權(quán)集中于聯(lián)合體內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)層，實(shí)現(xiàn)了聯(lián)合體層面管理控制權(quán)力的統(tǒng)一?；诶娌煌耆恢屡c控制權(quán)完全集中這兩個(gè)特征，北京市西城區(qū)構(gòu)建的是半緊密型健康聯(lián)合體。

2 北京市健康聯(lián)合體整合的內(nèi)在問題

依托于自下而上、縱向整合與半緊密型的整合形式，北京市西城區(qū)健康聯(lián)合體較好實(shí)現(xiàn)了區(qū)域健康服務(wù)供給以人的全生命期為主線的建設(shè)目標(biāo)，但是，健康聯(lián)合體想要真正實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，仍需解決如下問題：

2.1 治理機(jī)制行政化

北京市西城區(qū)健康聯(lián)合體將具有不同功能的健康服務(wù)機(jī)構(gòu)以合作或一體化的形式整合成一個(gè)新的社會(huì)組織，卻沒有賦予社會(huì)組織自治性，仍沿襲“命令-控制”的治理范式。聯(lián)合體的例會(huì)制度和權(quán)責(zé)清單制度，看似是多元主體參與的聯(lián)合治理，實(shí)際并沒有變更成員單位與部門領(lǐng)導(dǎo)層之間“管理者與被管理者”的關(guān)系。健康聯(lián)合體實(shí)際內(nèi)部治理權(quán)由具有行政職能的部門領(lǐng)導(dǎo)層壟斷，聯(lián)合體作為一個(gè)依附于行政職能部門的組織存在。在健康聯(lián)合體建立初期，聯(lián)合體的組織結(jié)構(gòu)、服務(wù)流程與管理體制尚不成熟，任何問題都有可能讓其崩潰，行政化治理可以保障聯(lián)合體穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)。但是聯(lián)合體基本建成以后，組織長(zhǎng)期生存依賴于持續(xù)的創(chuàng)新和創(chuàng)造價(jià)值[10]，對(duì)內(nèi)部治理的效率與靈活性提出了更高的要求。專設(shè)一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組，將原本分散在各部門的行政治理權(quán)力形式化集中，雖然統(tǒng)一了內(nèi)部管理控制權(quán)，但沒有實(shí)質(zhì)性地下放自主權(quán)給健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。健康聯(lián)合體運(yùn)行缺乏有機(jī)性，成員機(jī)構(gòu)間的整合并非是主體自發(fā)性行為，健康服務(wù)內(nèi)容與交付形式也均由政府定義，聯(lián)合體更趨向于政府強(qiáng)制構(gòu)建的一個(gè)合作化社區(qū)。因而可以看到，月壇街道雖然建成了健康聯(lián)合體，但是其服務(wù)創(chuàng)新與流程改進(jìn)還是停滯不前，成員機(jī)構(gòu)沒有自主經(jīng)營(yíng)權(quán)進(jìn)行創(chuàng)新和價(jià)值創(chuàng)造，在實(shí)際運(yùn)營(yíng)中只能對(duì)任務(wù)清單和績(jī)效評(píng)價(jià)中的既定內(nèi)容進(jìn)行有限探索。

2.2 聯(lián)合體激勵(lì)匱乏

北京市西城區(qū)健康聯(lián)合體構(gòu)建的初衷是通過資源整合發(fā)揮集約優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)區(qū)域健康服務(wù)產(chǎn)能的增進(jìn)。在不增加區(qū)域健康服務(wù)資源存量的情況下，想要實(shí)現(xiàn)區(qū)域健康服務(wù)資源利用率提高，必須賦予成員單位足夠的自生動(dòng)力，以作為質(zhì)量改進(jìn)與效率提升的驅(qū)動(dòng)。然而，在北京市西城區(qū)健康聯(lián)合體中，無論是內(nèi)部還是外部的激勵(lì)機(jī)制，都不足以刺激成員機(jī)構(gòu)產(chǎn)生動(dòng)力。在健康聯(lián)合體內(nèi)部，除醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)保總額預(yù)算管理，還建立了動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)機(jī)制，以健康聯(lián)合體任務(wù)清單和《健康西城2030規(guī)劃綱要》(京發(fā)〔2017〕19號(hào))作為考核依據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工資總額掛鉤。但是，醫(yī)保資金打包和動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)僅對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行了績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。其它健康服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏健康相關(guān)的績(jī)效考評(píng)，缺乏有效的激勵(lì)，機(jī)構(gòu)沒有成本節(jié)約和面向需求改善居民健康的動(dòng)力。外部激勵(lì)主要源于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，但是北京市西城區(qū)尚未構(gòu)建良好的市場(chǎng)環(huán)境，轄區(qū)內(nèi)僅建成了一個(gè)健康聯(lián)合體，存在壟斷經(jīng)營(yíng)傾向。健康聯(lián)合體在市場(chǎng)中沒有足以匹敵的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，被迭代的風(fēng)險(xiǎn)極低，而多個(gè)機(jī)構(gòu)的整合也能形成“規(guī)模效益”，有助于維系其市場(chǎng)份額，健康聯(lián)合體是否面向需求改善服務(wù)和降低運(yùn)行成本都不會(huì)改變其市場(chǎng)收益。

2.3 服務(wù)連續(xù)性不足

北京市西城區(qū)健康聯(lián)合體構(gòu)建在嚴(yán)格的界分之上，機(jī)構(gòu)擁有各自的功能定位，健康服務(wù)的連續(xù)性提升依靠?jī)?yōu)化醫(yī)療服務(wù)與其他健康服務(wù)銜接機(jī)制實(shí)現(xiàn)。但是，在西城區(qū)的試點(diǎn)探索中，機(jī)構(gòu)的整合沒有催生企業(yè)間具有可持續(xù)性的互動(dòng)關(guān)系和協(xié)調(diào)關(guān)系，健康服務(wù)銜接局限于領(lǐng)導(dǎo)層的指令安排。健康聯(lián)合體匯集了體育、養(yǎng)老、醫(yī)療等多個(gè)領(lǐng)域的專業(yè)機(jī)構(gòu)，卻沒有發(fā)揮健康產(chǎn)業(yè)集群化的作用，尚未催生具有多個(gè)學(xué)科連續(xù)性的新型服務(wù)。因而，新的健康服務(wù)往往僅涉及兩個(gè)學(xué)科的結(jié)合，如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參與供給，旨在從整體醫(yī)學(xué)出發(fā)，面向老年人群提供以疾病治療與養(yǎng)老為主功能的服務(wù)。此外，雖然西城區(qū)試點(diǎn)改革提出了“以健康為中心”，但健康服務(wù)連續(xù)性建設(shè)內(nèi)容單一，僅以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為中心建設(shè)機(jī)構(gòu)間的銜接機(jī)制，其他健康服務(wù)機(jī)構(gòu)間缺乏互動(dòng)與銜接，服務(wù)供給仍舊是碎片化的。如成長(zhǎng)期健康服務(wù)建設(shè)中，除健康數(shù)據(jù)共享和學(xué)校保健室功能拓展涉及醫(yī)療服務(wù)與教育服務(wù)的銜接，其他工作僅涉及教育機(jī)構(gòu)自身的改革。此外，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與其他健康服務(wù)機(jī)構(gòu)建立的銜接機(jī)制也并不完善，如銀齡老年公寓與月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的托管中，沒有界定明確的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全職責(zé)，尚未建立科學(xué)合理的信息公開制度與監(jiān)管制度。

3 北京市健康聯(lián)合體整合的發(fā)展建議

在行政化的治理機(jī)制和有限度的內(nèi)外部激勵(lì)下，健康聯(lián)合體成員機(jī)構(gòu)沒有自主經(jīng)營(yíng)權(quán)和自生動(dòng)力去進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)和價(jià)值創(chuàng)新，所以聯(lián)合體并沒發(fā)揮預(yù)期的提升區(qū)域健康服務(wù)連續(xù)性和提高健康產(chǎn)業(yè)產(chǎn)能的作用。結(jié)合北京市西城區(qū)健康聯(lián)合體的整合形式與改革面臨的困境，本文提出了相應(yīng)的發(fā)展建議，如圖1所示。

圖1 北京市西城區(qū)健康聯(lián)合體的整合形式與問題化解

3.1 建立法人治理制度

北京市西城區(qū)健康聯(lián)合體構(gòu)建前后，健康治理的范式與權(quán)力分配并沒有實(shí)質(zhì)性變化，行政化的治理設(shè)計(jì)限制了聯(lián)合體自主能動(dòng)性發(fā)揮，極大地阻礙了聯(lián)合體的價(jià)值創(chuàng)造。因而，健康聯(lián)合體治理轉(zhuǎn)型的首要任務(wù)是下放自主經(jīng)營(yíng)權(quán)給成員機(jī)構(gòu)。完全下放自主經(jīng)營(yíng)權(quán)風(fēng)險(xiǎn)較大，可能會(huì)造成國(guó)有資產(chǎn)的流失，因此，建立法人治理制度是最具操作性的辦法。即通過委托代理的方式，效仿公司治理中“三權(quán)分立”制度，在聯(lián)合體內(nèi)部設(shè)置董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和管理層[11]，將發(fā)展改革委、衛(wèi)生健康委、體育局等具有行政職能的部門納入董事會(huì)和監(jiān)事會(huì)，負(fù)責(zé)聯(lián)合體的戰(zhàn)略管理和經(jīng)營(yíng)監(jiān)督[12]。但這并不意味著健康聯(lián)合體要效仿醫(yī)療聯(lián)合體，進(jìn)行徹底的“管辦分離”[13]，而是不完全的“管辦分離”，此處法人治理制度的根本目的是自主經(jīng)營(yíng)權(quán)下放，給予成員機(jī)構(gòu)創(chuàng)造價(jià)值的制度條件，將具有行政職能的部門從成員機(jī)構(gòu)日常經(jīng)營(yíng)中的具體事務(wù)中脫離出來。北京市西城區(qū)健康聯(lián)合體尚不成熟，區(qū)域健康服務(wù)發(fā)展不均衡，若健康聯(lián)合體完全脫離行政管控，可能使健康服務(wù)供給走回“以疾病為中心”的舊路，甚至出現(xiàn)健康聯(lián)合體瓦解的情景。

3.2 構(gòu)建多元機(jī)構(gòu)關(guān)系

健康聯(lián)合體供給健康服務(wù)的覆蓋人的全生命周期，涉及體育、教育、醫(yī)療等多項(xiàng)健康產(chǎn)業(yè)，完全統(tǒng)一利益存在一定困難，所以北京市西城區(qū)試點(diǎn)選擇構(gòu)建半緊密型健康聯(lián)合體。這種模式的缺點(diǎn)也很明顯，沒有共同利益驅(qū)動(dòng)，成員機(jī)構(gòu)沒有內(nèi)生動(dòng)力去參與改革[14]。完全統(tǒng)一聯(lián)合體利益存在巨大改革阻力，不統(tǒng)一聯(lián)合體利益又存在著建設(shè)松散的問題。本文認(rèn)為可以采取不完全統(tǒng)一利益的辦法，“碎片化”地統(tǒng)一成員機(jī)構(gòu)利益，在各利益單元之間引入競(jìng)爭(zhēng)，將內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)作為成員機(jī)構(gòu)創(chuàng)新與創(chuàng)造價(jià)值的動(dòng)力源。北京市西城區(qū)試點(diǎn)實(shí)踐中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與健康相關(guān)服務(wù)廣泛開展了協(xié)作，如醫(yī)教融合中牽頭醫(yī)院與教育機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)融合中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老院，協(xié)作生產(chǎn)服務(wù)催生了機(jī)構(gòu)間的合作關(guān)系與共生關(guān)系[15]，已具利益“碎片化”統(tǒng)一的雛形?！八槠钡睦娼y(tǒng)一可以給予成員機(jī)構(gòu)共同的利益導(dǎo)向，受利益驅(qū)動(dòng)，機(jī)構(gòu)會(huì)自主地互動(dòng)與協(xié)調(diào)資源，完善服務(wù)銜接機(jī)制，提升競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。但是在聯(lián)合體內(nèi)部，除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外，其他機(jī)構(gòu)在健康保障相關(guān)維度的考核評(píng)價(jià)制度仍是空白，缺乏與利益不完全統(tǒng)一相對(duì)稱的激勵(lì)引入。缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制下，協(xié)作生產(chǎn)服務(wù)沒有催生機(jī)構(gòu)間良性的互動(dòng)與協(xié)調(diào)。所以解決北京市西城區(qū)健康聯(lián)合體的內(nèi)生動(dòng)力問題，關(guān)鍵在于引入與與不完全利益統(tǒng)一相對(duì)稱的激勵(lì)[16]，引入的激勵(lì)必須能夠引導(dǎo)利益對(duì)立，能夠催生與合作關(guān)系、共生關(guān)系相對(duì)稱的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，在健康聯(lián)合體內(nèi)部形成合作、共生和競(jìng)爭(zhēng)多元關(guān)系共存的企業(yè)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。在實(shí)踐中，可通過建立競(jìng)爭(zhēng)性的績(jī)效考核制度實(shí)現(xiàn)，將患者滿意度、保健科普率和建設(shè)進(jìn)度等指標(biāo)作為評(píng)分依據(jù)，擴(kuò)大評(píng)價(jià)主體納入范圍[17]，比較各協(xié)作機(jī)構(gòu)的實(shí)際得分，依照評(píng)價(jià)結(jié)果分配績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)給機(jī)構(gòu)，以此一箭雙雕地解決內(nèi)生動(dòng)力匱乏和考核評(píng)價(jià)制度不健全的問題。

3.3 提升市場(chǎng)開放程度

無論是調(diào)整企業(yè)關(guān)系，還是改良治理設(shè)計(jì)，都是基于健康市場(chǎng)的既有邊界提出的，都沒有脫離行政化的本質(zhì)，仍是依靠單一的行政治理創(chuàng)新作為能量引入。行政治理本身具有機(jī)械化的特點(diǎn)[18]，結(jié)合以健康服務(wù)市場(chǎng)的高封閉性，這種能量引入下健康聯(lián)合體的組織結(jié)構(gòu)、功能分配與銜接流程不可避免也是機(jī)械化的，在穩(wěn)定性、靈活性與競(jìng)爭(zhēng)性上都存在欠缺。想要實(shí)現(xiàn)健康聯(lián)合體長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，除前述措施外，還需注入新的治理能量給予聯(lián)合體創(chuàng)新動(dòng)力。在既有行政治理的基礎(chǔ)上，還需引入社會(huì)治理和市場(chǎng)治理的力量，將健康治理邊界模糊化，建立社會(huì)、市場(chǎng)、政府共同參與的治理體系[19]。目前可采取的辦法是提升區(qū)域健康服務(wù)市場(chǎng)的開放程度[20]。將社會(huì)辦健康服務(wù)機(jī)構(gòu)納入健康聯(lián)合體整合范圍，以此作為社會(huì)治理的引入。社會(huì)辦機(jī)構(gòu)參與區(qū)域健康服務(wù)連續(xù)性建設(shè)，在服務(wù)供給與管理事宜協(xié)商的過程中，間接賦予社會(huì)力量管理健康事務(wù)的權(quán)力，調(diào)動(dòng)社會(huì)資本的活力為健康聯(lián)合體創(chuàng)造更多經(jīng)濟(jì)與社會(huì)價(jià)值。北京市西城區(qū)健康聯(lián)合體沒有實(shí)行產(chǎn)權(quán)變更與內(nèi)部利益一體化，整合以協(xié)作的方式實(shí)現(xiàn)，社會(huì)辦機(jī)構(gòu)以技術(shù)為紐帶參與健康聯(lián)合體具有可行性。在市場(chǎng)治理引入上，可借助未來區(qū)域內(nèi)全街道健康聯(lián)合體建設(shè)實(shí)現(xiàn)。因北京市西城區(qū)交通建設(shè)較為便利，居民獲取健康服務(wù)交通成本較低，居民可自主選擇符合自身需求的健康聯(lián)合體，每個(gè)街道均建立健康聯(lián)合體后，在西城區(qū)范圍內(nèi)聯(lián)合體互為競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，爭(zhēng)奪健康服務(wù)市場(chǎng)份額，以市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來賦予聯(lián)合體發(fā)展活力。

利益沖突無