潘建能 許兆軍 陳碧新*

膿毒癥病程中常出現(xiàn)心肌頓抑，即膿毒性心肌病，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率在10%～70%[1］。膿毒性心肌病與臨床預(yù)后的關(guān)系仍存在較大爭(zhēng)議，不同研究得出的結(jié)果存在較大矛盾[1-2］，究其原因，主要在于評(píng)估膿毒性心肌病的方法存在差異。由于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等傳統(tǒng)超聲指標(biāo)易受容量狀態(tài)、心臟壓力負(fù)荷及超聲束角度的影響，因此不能較好反映心臟收縮功能[3］。超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（STE）是通過(guò)計(jì)算機(jī)影像分析技術(shù)追蹤心肌超聲波“斑點(diǎn)”在收縮前后距離變化的一種新技術(shù)，左心室整體縱向應(yīng)變（GLS）是其主要評(píng)估指標(biāo)。GLS反映心內(nèi)膜下縱向排列的心肌纖維功能，是心臟收縮末期心肌纖維長(zhǎng)度與舒張末期原始長(zhǎng)度相比的變化率[4］。由于心肌纖維對(duì)缺血和室壁應(yīng)力變化特別敏感，因此GLS監(jiān)測(cè)心臟收縮功能具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5-6］。本文分析左心室GLS與膿毒癥/膿毒性休克預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年11月至2019年12月中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合膿毒癥或膿毒性休克診斷，膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照膿毒癥定義[7］，膿毒性休克定義為：膿毒癥伴明顯低血壓[動(dòng)脈收縮壓（SBP）＜90 mmHg，或SBP下降＞40 mmHg］，且經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥維持平均（MAP）≥65 mmHg，且血乳酸濃度＞2 mmol/L[7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死；②心肺復(fù)蘇后或心臟術(shù)后；③膿毒癥診斷時(shí)正使用正性肌力藥物；④心房顫動(dòng)；⑤終末期腫瘤患者或難以復(fù)蘇的休克患者；⑥無(wú)法獲得滿意的超聲顯像。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者在診斷明確后立即行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，并根據(jù)左心室GLS值進(jìn)行分組。根據(jù)既往薈萃分析結(jié)果[8］（GLS正常值均數(shù)為-20%，負(fù)號(hào)表示運(yùn)動(dòng)方向，絕對(duì)值越大，表示形變程度越大，提示心臟收縮功能越好）分為低應(yīng)變組（GLS絕對(duì)值＜20%）和高應(yīng)變組（GLS絕對(duì)值≥20%）。患者參照拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南及其集束化方案更新版[9-10］進(jìn)行初始液體復(fù)蘇。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：所有超聲心動(dòng)圖檢查均采用型號(hào)為CX-50（Phillips，USA）的超聲診斷儀，并由同一位超聲醫(yī)師完成。患者保持左側(cè)臥位以獲取良好的超聲顯像。取心尖四腔心切面及心尖二腔心切面，采用辛普森雙平面法描摹心內(nèi)膜痕跡，測(cè)量左室舒張末期容積（LVEDV）、收縮末期容積（LVESV）、每搏輸出量（SV）及LVEF，并計(jì)算心排指數(shù)（CI）。獲取清晰的二腔心、三腔心及四腔心切面二維灰階動(dòng)態(tài)影像，保存至少3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期影像進(jìn)行脫機(jī)處理以測(cè)量左心室GLS，數(shù)據(jù)由另一位研究人員導(dǎo)入QLAB 9.0軟件進(jìn)行分析。兩位研究者對(duì)研究?jī)?nèi)容均不知情。收集兩組患者的一般資料，記錄兩組患者入組時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）等。在入組時(shí)測(cè)量中心靜脈壓（CVP），并進(jìn)行血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）及血乳酸水平。記錄兩組患者在膿毒癥或膿毒性休克診斷后24 h液體輸入量及每小時(shí)尿量。觀察兩組患者的28 d生存情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)。使用多變量Cox回歸篩選影響28 d死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并繪制受試者操作特征（ROC）曲線。采用Kaplan-Meier生存曲線比較兩組患者的28 d生存率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 64例患者，29例為膿毒癥患者，35例診斷為膿毒性休克，低應(yīng)變患者39例，高應(yīng)變患者25例。男43例，女21例；年齡29～91（59±15）歲。低應(yīng)變患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE）II評(píng)分及序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分均高于高應(yīng)變患者（P＜0.05），且使用去甲腎上腺素的患者比例亦明顯更高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 低應(yīng)變患者左心室GLS值絕對(duì)值低于高應(yīng)變患者（P＜0.001）。低應(yīng)變患者的ScvO2水平及每小時(shí)尿量比高應(yīng)變患者更低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及組織灌注指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及組織灌注指標(biāo)比較（±s）

參數(shù) 低應(yīng)變組（n=39）高應(yīng)變組（n=25） t值 P值HR（次/min） 96±17 92±15 1.121 0.267 CVP（mmHg） 10±3 9±2 1.465 0.148 SBP（mmHg） 101±21 109±17 -1.705 0.093 DBP（mmHg） 55±9 58±8 -1.469 0.147 MAP（mmHg） 70±12 75±10 -1.771 0.081 LVEDV（mL） 84±7 86±6 -1.507 0.137 LVESV（mL） 37±7 38±4 -1.166 0.248 SV（mL） 47±5 48±6 -0.787 0.434 CI[L/（min·m）］ 3.3±0.5 3.4±0.6 -0.940 0.351 LVEF（%） 55±5 57±7 -1.805 0.076乳酸（mmol/L） 3.4±1.3 3.1±2.5 0.556 0.580 GLS（%） -13.8±2.4 -21.6±1.4 16.633 ＜0.001 ScvO2（%） 65±4 69±5 -3.228 0.002 24 h液體入量（mL） 3,242±1150 3,171±459 0.346 0.730每小時(shí)尿量[mL/（kg·h）］0.82±0.59 1.20±0.52 -2.643 0.010

2.3 相關(guān)性分析、生存分析與多變量COX回歸分析 Pearson相關(guān)分析顯示，左心室GLS與ScvO2（r=-0.424，P＜0.001）、LVEF（r=-0.293，P=0.019）及每小時(shí)尿量（r=-0.334，P=0.007）均呈負(fù)相關(guān)。低應(yīng)變患者28 d生存率為56.4%低于高應(yīng)變患者的80.0%（χ2=4.314，P=0.038）（見(jiàn)圖1）。COX回歸分析顯示，左心室GLS、APACHE II評(píng)分及乳酸均是預(yù)測(cè)28 d死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線顯示，以左心室GLS=-13.5%為最佳截?cái)嘀殿A(yù)測(cè)28 d內(nèi)死亡的ROC曲線下面積為0.831，敏感度及特異度分別為59.1%及97.6%。見(jiàn)圖2、表3～4。

表3 COX回歸篩選影響膿毒癥及膿毒性休克患者28 d死亡率的危險(xiǎn)因素

圖1 兩組患者28 d生存率比較

圖2 3種參數(shù)預(yù)測(cè)28 d內(nèi)死亡的Roc曲線

表4 各獨(dú)立危險(xiǎn)因素的預(yù)測(cè)性能

3 討論

本資料結(jié)果顯示，左心室GLS與ScvO2及每小時(shí)尿量呈負(fù)相關(guān)，且左心室GLS是預(yù)測(cè)膿毒癥/膿毒性休克28 d死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膿毒癥/膿毒性休克患者在出現(xiàn)LVEF變化前就出現(xiàn)左心室GLS下降，提示左心室GLS較LVEF更敏感反映心臟收縮功能，從而與氧代謝平衡及短期生存情況顯著相關(guān)。

本資料結(jié)果顯示，左室收縮功能受損（GLS＞-20%）的膿毒癥/膿毒性休克患者占61%，這與ORDE等[11］的研究結(jié)果相似，該研究發(fā)現(xiàn)約69%的膿毒性休克患者出現(xiàn)左心室縱向應(yīng)變率下降。本資料結(jié)果顯示，GLS低應(yīng)變和高應(yīng)變患者在傳統(tǒng)心臟超聲指標(biāo)中比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與入組患者尚處于膿毒癥早期有關(guān)，此時(shí)左心室形態(tài)及功能尚未出現(xiàn)顯著變化，因此傳統(tǒng)心臟超聲指標(biāo)不能監(jiān)測(cè)出早期的微弱變化，這與以往諸多研究結(jié)果相似[12-13］，提示在傳統(tǒng)心臟超聲指標(biāo)發(fā)生明顯變化之前GLS就能檢測(cè)到心肌功能障礙，因此在反映心功能方面較傳統(tǒng)超聲指標(biāo)更為敏感。本資料結(jié)果顯示，GLS與ScvO2水平呈負(fù)相關(guān)，但與乳酸水平無(wú)相關(guān)性。與LANSPA等[14］研究結(jié)果相一致。

由于ScvO2能較好反映混合血氧飽和度（SvO2）變化，因此ScvO2在很大程度上能反映氧供（DO2）與氧耗（VO2）平衡情況。當(dāng)患者出現(xiàn)DO2下降時(shí)，VO2的變化將出現(xiàn)2個(gè)階段變化：（1）DO2獨(dú)立期：在此階段VO2不隨DO2的下降而變化，VO2保持相對(duì)恒定。（2）DO2依賴期：當(dāng)DO2下降到臨界值后進(jìn)入DO2依賴期，此時(shí)DO2下降會(huì)引起VO2的下降，而氧攝取保持相對(duì)恒定[15］，由于進(jìn)入DO2依賴期后會(huì)產(chǎn)生巨大氧債，從而導(dǎo)致乳酸水平的升高，研究發(fā)現(xiàn)，VO2依賴于DO2變化的患者乳酸水平高于VO2獨(dú)立于DO2變化的患者[16］。因此，當(dāng)處于膿毒癥早期時(shí)，由于DO2下降不明顯，氧代謝狀態(tài)仍處于DO2獨(dú)立期，此時(shí)DO2的下降可引起ScvO2的下降，但由于氧債程度不大，此時(shí)乳酸水平并不會(huì)出現(xiàn)顯著變化。此外，本資料結(jié)果顯示，GLS與每小時(shí)尿量呈負(fù)相關(guān)，且GLS是28 d死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以-13.5%預(yù)測(cè)28 d死亡率的敏感度及特異度分別是59.1%及97.6%。提示，左心室GLS或許可以作為膿毒癥氧代謝的一種無(wú)創(chuàng)評(píng)估指標(biāo)，同時(shí)可以用于預(yù)判患者預(yù)后。

綜上所述，在膿毒癥或膿毒性休克患者中，左心室GLS與氧代謝情況相關(guān)，是預(yù)測(cè)28 d死亡率的良好指標(biāo)，且超聲二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)在探測(cè)心臟收縮功能的微弱變化比傳統(tǒng)心超指標(biāo)更為敏感。