李燕飛

（北京市海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨科，北京 100085）

椎動(dòng)脈型頸椎病在臨床中較為常見(jiàn)，還被稱(chēng)作頸性眩暈，是頸椎病誘發(fā)的一種交感神經(jīng)癥候群，臨床癥狀主要有頸部不適、眩暈、頭痛等，時(shí)常合并多種癥候群，如上肢麻木、頭頸肩痛、血壓異常、心悸、出汗、嘔吐惡心、視覺(jué)障礙、耳鳴等[1]。椎動(dòng)脈型頸椎病是頸椎病的一種類(lèi)型，在所有頸椎病中此種類(lèi)型占比20%。該疾病現(xiàn)階段主要以保守治療為主，常進(jìn)行頸椎牽引、消炎、理療等治療，然而治療方案單一且療效欠佳，根治難度大且復(fù)發(fā)率高[2]。近幾年研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療該疾病可取得顯著成效。進(jìn)而本次研究選擇本院2019年1月至2020年8月期間收治的78例椎動(dòng)脈型頸椎病患者為研究對(duì)象,探討加味桂枝芍藥知母湯聯(lián)合牽引治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床效果，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象全部選自本院2019年1月至2020年8月期間收治的78例椎動(dòng)脈型頸椎病患者，按照入院?jiǎn)坞p順序分成兩組，其中39例進(jìn)行牽引治療的患者屬于對(duì)照組，另外39例在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合加味桂枝芍藥知母湯治療的患者屬于實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組患者男性25例、女性14例；年齡33～67（49.86±6.54）歲；病 程2～10（5.69±2.78）個(gè) 月；BMI值 為18.5～23.0（20.85±1.16）kg/m2。實(shí)驗(yàn)組患者男性27例、女性12例；年齡35～68（51.31±6.07）歲；病程2～11（6.27±3.04）個(gè)月；BMI值為19.0～23.5（21.47±1.22）kg/m2。兩組患者之間基礎(chǔ)資料對(duì)比，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者全部和《第三屆全國(guó)頸椎病專(zhuān)題座談會(huì)紀(jì)要》（2008年）中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[3]；（2）且經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查全部確診；（3）患者年齡在18歲以上；（4）近3個(gè)月內(nèi)未使用其他中藥治療患者；（5）所有患者病程不超過(guò)12個(gè)月；（6）本次研究涉及患者全部自愿加入研究，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本次治療方案不耐受患者；（2）合并血液系統(tǒng)疾病患者；（3）安裝心臟支架和起搏器患者；（4）嚴(yán)重心腦血管疾病患者：（5）頸椎結(jié)核、頸椎脫位、頸椎骨折等其它頸部嚴(yán)重疾病患者；（6）其他因素引起的眩暈或者頭暈患者；（7）中途退出患者。

1.2 方法

對(duì)照組予以患者微機(jī)控制脊柱牽引康復(fù)床，指導(dǎo)患者更換正確坐位，15°～20°頸前屈，從3 kg牽引重量逐漸開(kāi)始增加，男性最大牽引重量為8 kg、女性為7 kg。如果患者初次使用產(chǎn)生惡心、頭暈癥狀加重情況則需適當(dāng)調(diào)節(jié)時(shí)間和角度，使其逐漸適應(yīng)，進(jìn)行間歇牽引，間歇與牽引時(shí)間比為1 : 2，每次半小時(shí)，間隔一天一次，一個(gè)療程15次。持續(xù)治療三個(gè)月。

實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合加味桂枝芍藥知母湯治療，其中15 g全當(dāng)歸、12 g防風(fēng)、9 g延胡索、12 g知母、12 g臺(tái)烏、10 g紅花、10 g桃仁、10 g附子、15 g白術(shù)、6 g甘草、9 g芍藥、15 g生姜、12 g麻黃、12 g桂枝。偏寒患者增加5 g細(xì)辛、15 g附片，偏熱患者減少至6 g、增加30 g石膏，偏濕患者增加15 g蒼術(shù)、30 g薏苡仁，疼痛嚴(yán)重患者增加10 g沒(méi)藥、10 g乳香。所有藥物水煎服用，每天一劑分早晚使用。持續(xù)治療三個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）治療前后予以患者TCD檢查，檢測(cè)右椎動(dòng)脈（RVA）、左椎動(dòng)脈（LVA）、基底動(dòng)脈（BA）平均峰流速。（2）治療前后采集患者血液檢測(cè)纖維蛋白原、血漿粘度、高低切率血液粘度。（3）對(duì)患者治療前后肢體麻木、頭痛、眩暈癥狀量化積分使用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)要求進(jìn)行評(píng)估[4]，其中6分為重度、4分為中度、2分為輕度、0分為無(wú)。（4）療效判定：肢體麻木、眩暈、頭痛等癥狀評(píng)分減少至治療前的95%以上，影像學(xué)提示正常為治愈；以上癥狀評(píng)分減少至治療前的70%～95%，影像學(xué)提示有效改善為顯效；以上癥狀評(píng)分減少至治療前的30%～70%，影像學(xué)提示有效緩解為有效；患者經(jīng)治療未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，則為無(wú)效?？傆行?100.00%-無(wú)效率。（5）治療前后對(duì)患者使用頸椎病臨床評(píng)價(jià)量表（CASCS）進(jìn)行評(píng)估[5]，主要包含18分主觀癥狀，9分生活、工作與社會(huì)適應(yīng)能力，73分臨床體征，評(píng)分越低頸椎功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

此次研究數(shù)據(jù)全部選擇統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05代表差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者治療前后TCD觀察指標(biāo)

兩組治療前的RVA、LVA、BA平均血流速度對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組的的RVA、LVA、BA平均血流速度較對(duì)照組明顯提升（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患者治療前后TCD觀察指標(biāo)（±s，cm/s）

表1 對(duì)比兩組患者治療前后TCD觀察指標(biāo)（±s，cm/s）

分組 RVA LVA BA治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組（n=39） 19.03±3.06 32.27±4.42 19.56±3.15 34.15±4.28 27.34±4.05 41.21±5.38對(duì)照組（n=39） 18.78±3.15 26.45±3.74 20.12±2.79 27.53±3.66 26.75±3.87 35.16±4.52 t 0.356 6.277 0.831 7.341 0.658 5.377 P 0.723 0.000 0.409 0.000 0.513 0.000

2.2 對(duì)比兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)

兩組治療前的纖維蛋白原、血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組的纖維蛋白原、血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)（±s）

表2 對(duì)比兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)（±s）

分組 纖維蛋白原（g/L） 血漿黏度（mPa/s） 全血低切黏度（mPa/s） 全血高切黏度（mPa/s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組（n=39）4.47±0.42 3.13±0.32 2.36±0.23 1.41±0.12 12.54±2.14 9.17±0.98 6.32±0.81 4.21±0.43對(duì)照組（n=39）4.43±0.45 3.56±0.35 2.37±0.24 1.89±0.16 12.47±2.08 10.61±1.53 6.29±0.76 5.14±0.58 t 0.406 5.663 0.188 14.988 0.147 4.949 0.169 8.044 P 0.686 0.000 0.852 0.000 0.884 0.000 0.867 0.000

2.3 對(duì)比兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分

兩組治療前的肢體麻木、眩暈、頭痛中醫(yī)證候積分對(duì)比無(wú)顯著差異（P＞0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組的肢體麻木、眩暈、頭痛中醫(yī)證候積分較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分（±s，分）

表3 對(duì)比兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分（±s，分）

分組 肢體麻木 眩暈 頭痛治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組（n=39） 3.21±1.33 1.04±0.65 3.47±1.49 1.35±0.71 3.32±1.21 1.18±0.56對(duì)照組（n=39） 3.19±1.34 2.23±0.81 3.45±1.51 2.34±0.79 3.26±1.19 2.31±0.73 t 0.066 7.156 0.059 5.821 0.221 7.670 P 0.947 0.000 0.953 0.000 0.826 0.000

2.4 對(duì)比兩組患者治療前后CASCS評(píng)分

兩組治療前的臨床體征評(píng)分、適應(yīng)能力評(píng)分、主觀癥狀評(píng)分相比，無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療后實(shí)驗(yàn)組的臨床體征評(píng)分、適應(yīng)能力評(píng)分、主觀癥狀評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 對(duì)比兩組患者治療前后CASCS評(píng)分（±s，分）

表4 對(duì)比兩組患者治療前后CASCS評(píng)分（±s，分）

分組 臨床體征 適應(yīng)能力 主觀癥狀治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組（n=39） 47.96±7.05 65.05±7.85 6.03±1.47 8.79±1.25 13.75±2.33 17.83±3.47對(duì)照組（n=39） 48.03±6.99 60.17±8.36 6.12±1.36 7.68±1.08 14.14±2.58 16.11±2.77 t 0.044 2.658 0.281 4.196 0.701 2.419 P 0.965 0.010 0.780 0.000 0.486 0.018

2.5 對(duì)比兩組患者治療總有效率

實(shí)驗(yàn)組的治療總有效率為94.87%，明顯高于對(duì)照組的79.49%，差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 對(duì)比兩組患者治療總有效率（n，%）

3 討論

頸椎病在臨床中十分常見(jiàn)，是因頸椎長(zhǎng)時(shí)間勞損、骨質(zhì)增生以及椎動(dòng)脈受壓、韌帶增厚、椎間盤(pán)突出等因素引起的頸椎退行性病變所致的一種疾病[6]。該疾病近幾年在伏案工作、長(zhǎng)期低頭等人群增加等因素的影響下患病率顯著增加。該疾病患病群體以中老年為主，而近幾年逐漸呈現(xiàn)年輕化。該疾病主要有多種分型，包括混合型、交感型、脊髓型、神經(jīng)根型以及椎動(dòng)脈型。其中椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病機(jī)制尚未明確，發(fā)病因素主要有頸椎曲度變形、椎間連接失穩(wěn)、頸椎骨質(zhì)增生等，在以上因素的作用下，會(huì)對(duì)椎動(dòng)脈和周邊神經(jīng)造成長(zhǎng)時(shí)間的壓迫和牽拉，進(jìn)而引起椎動(dòng)脈管腔縮窄和椎動(dòng)脈痙攣，以誘發(fā)椎基底血供受阻，影響局部組織微循環(huán)，放慢血流速以提升血液粘度，最終誘發(fā)局部組織缺氧缺血。因此臨床針對(duì)該疾病需要以逐步將頸椎動(dòng)靜力平衡恢復(fù)為主，從根源處緩解頸交感神經(jīng)激惹以及椎動(dòng)脈機(jī)械壓力，提升椎基底動(dòng)脈供血供。近幾年臨床針對(duì)該疾病主要以非手術(shù)治療為主，牽引治療就是其中一種，該治療方法能夠?qū)⒆甸g隙明顯增加，并緩解椎間盤(pán)受壓情況，重新分配和調(diào)節(jié)病變部位應(yīng)力，逐漸提升病變位置的穩(wěn)固性。此種治療方法主要由以下多種方面來(lái)實(shí)現(xiàn)作用：（1）將椎間孔與椎間隙擴(kuò)大，減少骨結(jié)構(gòu)對(duì)椎神經(jīng)叢以及周邊組織的影響，對(duì)血管緊張度起到間接緩解作用，減少血管阻力以提升血流量，腦部血管循環(huán)得以改善；（2）伸直橫突孔間扭曲的椎動(dòng)脈，進(jìn)而調(diào)節(jié)椎動(dòng)脈血供。牽引治療的三個(gè)主要因素包含牽引的角度、時(shí)間以及重量。在治療中必須注意角度和重量，以符合符合力學(xué)要求為準(zhǔn)。

頸椎病在中醫(yī)角度上屬于“痹癥”范疇，發(fā)病因素主要包括：?jiǎn)适l(wèi)氣防御功能而引起營(yíng)血虧損，外邪入侵并在經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉滯留以誘發(fā)氣滯血瘀、靜脈阻塞，因此治療該疾病以活血化瘀為主[7]?！督饏T要略》是桂枝芍藥知母湯的來(lái)源，常用于治療多種關(guān)節(jié)疾病，如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，但還有學(xué)者研究顯示，該藥方用于頸椎病治療也可獲得顯著療效[8]。

基于牽引治療與中藥治療的多種優(yōu)勢(shì)，此次研究選擇了加味桂枝芍藥知母湯聯(lián)合牽引治療，并與單獨(dú)應(yīng)用牽引治療的效果進(jìn)行了分析，研究結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組的RVA、LVA、BA平均血流速度較對(duì)照組明顯提升（P＜0.05）；治療后實(shí)驗(yàn)組的肢體麻木、眩暈、頭痛中醫(yī)證候積分較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）；治療后實(shí)驗(yàn)組的臨床體征評(píng)分、適應(yīng)能力評(píng)分、主觀癥狀評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的治療總有效率為94.87%，明顯高于對(duì)照組的79.49%，差異顯著（P＜0.05）。這就說(shuō)明兩種治療方案聯(lián)合應(yīng)用能夠相互作用提升療效。加味桂枝芍藥知母湯中的白術(shù)起到燥濕利水、健脾益氣作用；芍藥有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痙等作用；桂枝有散寒止痛、助陽(yáng)化氣、溫經(jīng)通脈等作用；甘草可調(diào)和諸藥，并起到清熱解毒、補(bǔ)脾益氣等功效。白術(shù)、甘草、芍藥、桂枝聯(lián)合使用可起到充益五臟、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)作用。生姜有散寒解表作用；防風(fēng)有止痙止痛、解表祛風(fēng)作用；麻黃有消腫散寒作用。生姜、防風(fēng)、麻黃聯(lián)合使用能夠祛風(fēng)扶正、行痹開(kāi)腠。知母有滋陰潤(rùn)燥功效；附子可散寒止痛、補(bǔ)火助陽(yáng)；紅花可去瘀、止痛、活血作用；桃仁可活血化瘀；當(dāng)歸可補(bǔ)血、活血、止痛作用；延胡索有利氣止痛、活血化淤作用；臺(tái)烏具有止痛行氣功效。以上藥物聯(lián)合使用可起到活血化瘀、行氣止痛、宣散痹阻、溫通陽(yáng)氣作用[9]。此外根據(jù)患者詳細(xì)癥狀加減藥物，可快速改善多種臨床癥狀。而進(jìn)行牽引治療有助于舒展橫突孔間扭曲的椎動(dòng)脈，提升善椎動(dòng)脈供血，恢復(fù)血流，有效降到血液粘度。而本研究結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組的纖維蛋白原、血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)果。

綜上所述，椎動(dòng)脈型頸椎病應(yīng)用加味桂枝芍藥知母湯聯(lián)合牽引有助于改善患者病變位置供血，緩解多種臨床癥狀，提升治療療效。