賀紅 段偉莉 張曉旭 雷燕 劉夢

（深圳市兒童醫(yī)院普外二科，廣東 深圳 518026）

小兒膽管擴張癥（Biliary dilatation，簡稱為BD）又可以稱之為小兒膽總管囊腫，該疾病在臨床兒科中屬于比較常見的一種疾病[1]。隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療設備不斷更新，核磁共振、三維可視化等影像學技術逐漸成熟，在臨床中的應用也愈加廣泛。小兒膽管擴張癥可通過膽道造影發(fā)現(xiàn)患兒擴張的病變，其病變部位可以發(fā)生在肝內(nèi)、肝外膽道的任何部位[2]。目前，臨床上可以根據(jù)小兒膽管擴張癥的具體病變部位、形態(tài)、數(shù)目等分為多種不同類型，且不同類型的小兒膽管擴張癥患兒所表現(xiàn)出的臨床癥狀也有所差異[3]。手術作為臨床治療小兒膽管擴張癥的首選方式，但由于患兒年齡較小，身體機能各方面還未完全發(fā)育；所以經(jīng)手術治療后，若不給予其有效的護理干預措施，可能會對手術療效、預后效果等造成一定影響[4]。在我院進行手術治療的80例Ⅰ型小兒膽管擴張癥患兒作為研究對象，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究開展時間2018年10月至2020年10月，研究對象為Ⅰ型小兒膽管擴張癥患兒（n=80），按圍術期采取的不同護理措施分組，對照組（n=40）實施常規(guī)護理，男女占比分別為60.00%（24/40）、40.00%（16/40）；年齡1～10歲，平均（6.82±1.34）歲。觀察組（n=40）實施加速康復護理，男女占比分別為65.00%（26/40）、35.00%（14/40）；年齡1～11歲，平均（6.84±1.37）歲。對比兩組患兒的性別占比、平均年齡等基線資料，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）本次參與研究的患者在經(jīng)過CT、MRI以及超聲等影像學檢查后被診斷為Ⅰ型膽管擴張癥；（2）需要采取手術治療，且不存在手術禁忌癥；（3）在研究開始前，向患兒及家屬詳細介紹了試驗的有關內(nèi)容，患兒及家屬均同意配合研究并簽字；（4）本次研究經(jīng)過我院倫理部門的批準，并在其監(jiān)督下進行試驗。

排除標準：（1）合并肝、腎等重要器官不全以及嚴重器質(zhì)性病變者；（2）存在精神疾病或者有嚴重自閉癥的患兒；（3）中途退出研究者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理，包含病情監(jiān)測、健康宣教、遵醫(yī)用藥等內(nèi)容。觀察組采用加速康復護理，具體方法如下。（1）術前干預。①對患兒家長進行針對性的健康宣教，內(nèi)容包含疾病發(fā)生機制與原因、手術方法與目的、注意事項、可能存在的不良反應等；②進行營養(yǎng)篩查，對存在營養(yǎng)風險的患兒需給予營養(yǎng)支持，若患兒消化道功能正?？刹捎媚c內(nèi)營養(yǎng)的方式，來保證患兒營養(yǎng)充足，術前6 h給予患兒固體食物，術前2 h給予患兒碳水化合物飲品；③給予患兒乳果糖緩瀉劑，采用口服的方式，來對患兒的腸道進行清潔；④在非必要的情況下，盡量減少對導尿管和胃腸減壓管等的使用，若患兒的病情需要，可以將導尿管和胃腸減壓管等帶至手術室內(nèi)，在對其進行麻醉處理后，實施插管操作，并且在患兒的意識未完全清醒前將管道拔除[5]。（2）術中干預。①控制患兒的補液量，需嚴格根據(jù)患者的實際情況把控液體輸注速度、量（4～6 mL/kg.h-1），可減輕患兒的心肺負擔；②術中需要加強防寒保暖，保證手術室溫度適宜（24℃～26℃），對患兒未實施手術治療的部位皮膚使用保溫毯遮蓋，將術中使用的液體需要在經(jīng)過加溫處理以后方可使用溫度，溫度約保持在37℃～38℃；③在手術過程中，護理人員需要密切留意患兒的各項生命體征，如遇異常情況，及時告知主治醫(yī)生，協(xié)助其完成相關補救措施，以防不良事件發(fā)生[6]。（3）術后干預。①飲食指導：術后24 h，且患兒處于清醒狀態(tài)時，可飲用溫水（5 mL），若是患兒未出現(xiàn)嗆咳反應或其他不適癥狀，則可每小時給予患兒5 mL溫水，直至患兒夜間進入睡眠為止；②術后48 h，可給予患兒2 mL/（kg.h）溫水，若患兒無任何不適癥狀，可適當增加喂水頻率，每間隔1 h給予患兒2 mL/kg溫水，直至患兒夜間入睡；③術后72 h，可給予患兒米油或營養(yǎng)液，后續(xù)逐漸過渡至半流質(zhì)食物、流質(zhì)食物。（4）疼痛干預。對患兒的疼痛程度進行評估，根據(jù)患兒的具體疼痛情況采取干預措施，可以根據(jù)患兒的不同心理需求，準備動畫片、玩具等方式，來轉(zhuǎn)移患兒的注意力，對減輕患兒的疼痛能起到一定的作用。（5）管道方面，由于患兒的整體年齡不高，在術后盡量不放置引流管，若患兒的病情必須留置引流管，在患兒的彩超檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常后，即可及時將引流管拔除[7]。

1.3 觀察指標

（1）統(tǒng)計兩組患兒術后發(fā)生惡心嘔吐、上呼吸道感染、切口感染、粘連性腸梗阻、吻合口瘺、胰瘺的例數(shù)。（2）檢測兩組患兒術后第2 d、術后第4 d的血淀粉酶、腹水淀粉酶。 （3）比較兩組患者的各項手術指標，包括了術后住院天數(shù)，首次排氣時間、首次排便時間以及住院費用。（4）比較兩組患兒術后恢復情況，使用15項恢復質(zhì)量評分表（QoR-15）來進行評估，從心理支持，生理舒適度，情感、疼痛以及生理獨立性等五個方面來對患兒的術后早期指標展開評定，總分值為150分，患兒的得分越高，則表明其恢復情況越好。分別對患兒術后第1 d、第3 d和第5 d這三個時間段進行評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行處理，（±s）表示計量資料，兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生率采用[n（%）]表示計數(shù)資料。而各項臨床指標，手術指標以及恢復情況等計量資料則采用t檢驗，而計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05提示有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 對比兩組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患兒在術后均出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥，觀察組術后共有4例患兒出現(xiàn)并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率率為10.00%，而對照組患兒在術后共有12例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%，前者明顯低于后者（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]

2.2 對比兩組患兒術后各項臨床指標水平

兩組患兒在術后2 d的血淀粉酶、腹水淀粉酶的水平上進行對比分析后發(fā)現(xiàn)，其結果無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是在術后4 d的上述指標對比有明顯差異，且觀察組的上述指標均要均明顯低于對照組，結果有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組術后各項臨床指標水平（±s，U/L）

表2 對比兩組術后各項臨床指標水平（±s，U/L）

組別 術后2 d 術后4 d血淀粉酶腹水淀粉酶血淀粉酶腹水淀粉酶觀察組（n=40）58.02±16.37 9.76±8.94 55.97±16.26 8.72±2.05對照組（n=40）64.89±20.64 11.45±12.78 63.56±17.52 10.21±3.35 t 1.651 0.685 2.008 2.399 P 0.103 0.495 0.048 0.019

2.3 比較兩組的各項手術指標

兩組患兒的各項手術指標對比存在顯著差異，觀察組的住院時間和住院費用均要更短，且首次排氣時間和首次排便時間同樣短于對照組，結果均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 比較兩組的各項手術指標（±s）

表3 比較兩組的各項手術指標（±s）

組別 住院時間（d）首次排氣時間（d）首次排便時間（d）住院費用（千元）觀察組（n=40）8.43±1.20 1.76±0.48 2.17±0.31 22.46±1.68對照組（n=40）10.95±1.47 2.63±0.50 2.77±0.30 26.04±1.87 t 8.399 7.939 8.796 9.007 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 比較兩組患兒術后QoR-15評分

兩組在術后恢復質(zhì)量的方面進行對比后發(fā)現(xiàn)，隨著時間的延長，兩組的QoR-15評分評分呈上升趨勢，且觀察組在術后第1 d、第3 d以及第5 d的QoR-15評分都要顯著高于對照組，結果均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 比較兩組患兒術后QoR-15評分（±s，分）

表4 比較兩組患兒術后QoR-15評分（±s，分）

組別 術后第1 d 術后第3 d 術后第5 d觀察組（n=40）48.62±10.02 78.92±15.07 128.62±8.67對照組（n=40）40.15±7.35 62.06±10.43 110.43±9.68 t 4.311 5.818 8.853 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

小兒膽管擴張癥是一種以膽總管囊腫或是梭狀擴張，同時可能伴有肝內(nèi)膽管擴張為特帶完的膽道畸形疾病，在臨床兒科中屬于比較常見的小兒先天性疾病之一，具有較高的發(fā)病率[8]。目前，臨床上在治療小兒膽管擴張癥時，多采用Ⅰ型膽管擴張癥切除術治療，但是，對于這類患者的治療而言，在術前患兒的營養(yǎng)狀態(tài)和膽道感染等因素均會對手術效果產(chǎn)生不良影響，這種情況在惡變的患者中更加明顯，而傳統(tǒng)的術前準備需要對患者的腸道進行灌腸清潔，術前一段時間內(nèi)必須禁食禁飲，而且還需要留置導尿管和胃管等，導致患者出現(xiàn)嚴重的恐慌心理，進而加重了應激創(chuàng)傷，導致手術效果達不到理想，對術后患兒的康復速度、效果造成不同程度的影響[9]。因此，臨床有必要對進行手術治療的小兒膽管擴張癥患兒予以有效的護理干預措施。加快康復護理屬于一種新型的護理模式，是在圍術期內(nèi)采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證據(jù)證實后，所進行的快速化、個體化、系統(tǒng)化和全面化的護理措施，是以患者為中心，以減輕患者生理和心理創(chuàng)傷應激反應作為護理的首要目標，對圍術期的風險因素進行合理控制，進而使術后并發(fā)癥的發(fā)生風險降低，促進患者的身體康復。

本研究中，觀察組實施加速康復護理后，其術后并發(fā)癥發(fā)生率以及術后4 d血淀粉酶、腹水淀粉酶水平與對照組比較，均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；并且觀察組的手術時間，首次排氣時間以及首次排便時間均要顯著短于對照組，而住院費用要明顯少于對照組，且術后不同時間段的恢復質(zhì)量評分同樣要優(yōu)于對照組，各項結果均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其原因分析為：（1）加速康復護理作為一種新型的外科理念，主要強調(diào)的是減少患者手術應激反應，以及降低術后并發(fā)癥率、縮短患者住院時間為目標。在實施護理的過程中，醫(yī)護人員需要根患兒的實際情況，給予患兒一系列圍術期多學科綜合護理干預措施，以此來促進術后患兒加快恢復。（2）術前通過縮短患兒禁食時間，可降低術后患兒發(fā)生應激反應的幾率，降低患兒因饑餓所引起的不良情緒，有助于提高患兒的依從性；術后根據(jù)患兒的情況，給予患兒合理的飲食，可降低患兒因手術應激反應所引起的胰島素抵抗，有利于改善患兒的預后；同時還能促進患兒胃腸道功能恢復。（3）術后根據(jù)患兒的實際疼痛情況，采取具有規(guī)范性的疼痛管理流程，減輕患兒的疼痛，能為患兒術后進行早期活動提供有利保障，減少不必要的置管，提高患兒的舒適度。（4）術后，在確?；純喊踩臈l件下，將引流管、導尿管等盡早拔除，能夠降低感染風險，減輕患兒的不適感。

綜上所述，對于Ⅰ型小兒膽管擴張癥圍術期治療中，實施加速康復護理取得了理想的應用效果，不僅能降低術后患兒發(fā)生并發(fā)癥的幾率，促進患兒胃腸道功能恢復，而且還能夠減少住院時間，降低住院費用，有利于患兒的身體康復，值得臨床應用。