鄭旭彤,黃思敏,馮 燕,王雅立，張佳玉,陳小鳳,詹陳菊*

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,福建350000；2.寧德市閩東醫(yī)院

隨著生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病人數(shù)逐年增加。2000年后我國的糖尿病患病率為6.3%，且每年增加約0.72%[1]。糖尿病不僅給病人帶來軀體和精神痛苦，對于家庭[2]、社會和醫(yī)療資源[3]也會造成沉重的負擔(dān)。自我管理在2型糖尿病的慢性病管理中極為重要，良好的自我管理是控制血糖的基礎(chǔ)[4]，美國疾病預(yù)防與控制中心2013年的衰老與健康報告中將病人的自我管理視為首要任務(wù)[5]。良好的自我管理可以控制糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，從而降低相關(guān)終點事件的發(fā)生風(fēng)險[6]。一項大型橫斷面調(diào)查顯示，糖尿病病人自我管理水平較差，僅有不到1/3的病人糖化血紅蛋白水平控制達標(biāo)[7]。采取有效的健康教育方式對病人采取健康教育顯得尤為必要。PRECEDE-PROCEED模式是健康教育學(xué)家勞倫斯·格林提出的，也稱為格林模式，其將健康教育和健康促進實踐分為9個基本步驟，由結(jié)果追溯起因，用演繹的方式逐步推進。格林模式強調(diào)在制定健康教育計劃之前，從生物、心理、社會角度分析健康的影響因素，并進行干預(yù)措施的制定和評價。近年來，國內(nèi)外許多學(xué)者開始探討基于格林模式的健康教育對2型糖尿病病人代謝、生活質(zhì)量、自我效能的影響，但基于格林模式的健康教育干預(yù)措施有一定的差異，故本研究系統(tǒng)評價基于格林模式的健康教育對2型糖尿病病人影響的隨機對照試驗，為格林模式在2型糖尿病健康教育中的推廣提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 研究對象

年齡≥18歲，根據(jù)已有的診斷標(biāo)準(zhǔn)[包括世界衛(wèi)生組織(1980年、1985年、1998年)和美國糖尿病協(xié)會(1997年、1999年、2002年)的診斷標(biāo)準(zhǔn)]確診為2型糖尿病的病人，國家、性別、種族不限。

1.1.1.2 研究類型

隨機對照試驗。

1.1.1.3 干預(yù)方法

試驗組為基于格林模式的評估、診斷、干預(yù)，必須體現(xiàn)格林模式在其中發(fā)揮的作用。干預(yù)措施包括多學(xué)科團隊、舉辦健康教育講座、個體化飲食指導(dǎo)、血糖監(jiān)測等；對照組采取常規(guī)治療、護理、健康教育或不采取任何干預(yù)措施。

1.1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

必須包含以下結(jié)局指標(biāo)中的至少一項：心血管危險因素相關(guān)指標(biāo)(如餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血壓、總膽固醇等)，不良結(jié)局發(fā)生情況(如各種并發(fā)癥)，心理和生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)(如使用經(jīng)過信度、效度檢驗的量表評估的生活質(zhì)量、自我效能等)。

1.1.1.5 語種

語言限定為中文、英文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①綜述，報紙，會議論文；②重復(fù)發(fā)表的論文；③數(shù)據(jù)不完整，無法提取或明顯錯誤致無法納入分析的文獻；④無法獲取全文。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL Complete、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)和維普數(shù)據(jù)庫(VIP)，同時對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的參考文獻追溯其參考文獻以發(fā)現(xiàn)潛在的符合要求的文獻。各數(shù)據(jù)庫檢索時限均為建庫至2021年12月31日。以“non insulin dependent diabetes mellitus/diabetes maturity onset/diabetes,type Ⅱ/niddm/T2DM” “PRECEDE-PROCEED model/precede model/proceed model/PRECEDE-PROCEED framework/PRECEDE-PROCEED theory”等為英文檢索詞，以“2型糖尿病/非胰島素依賴糖尿病/成人糖尿病”“格林模式/precede模式/proceed模式/PRECEDE-PROCEED模式”等為中文檢索詞。采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。對支持位置運算符檢索的數(shù)據(jù)庫(如EMbase，CINAHL)采取位置運算符檢索以增大檢出的概率。

檢索策略以PubMed為例：(diabetes mellitus,type 2[MeSH Terms] OR diabetes mellitus,type 2[Title/Abstract] OR diabetes mellitus,noninsulin dependent[Title/Abstract]) AND (PRECEDE-PROCEED model[Title/Abstract] OR precede model[Title/Abstract] OR proceed model[Title/Abstract])

1.3 文獻篩選及資料提取

將所有文獻導(dǎo)入?yún)⒖嘉墨I管理軟件NoteExpress,去除重復(fù)文獻后由研究者進行篩選。由2名受過循證護理?？谱o理培訓(xùn)的研究者根據(jù)事先確定的文獻的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行獨立篩選，提取資料并交叉核對結(jié)果。如遇分歧，則與第3方協(xié)商解決。首先閱讀文章標(biāo)題和摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻后再進一步閱讀全文以決定是否納入。若有必要，則通過電子郵件向原作者確定該信息。資料提取的內(nèi)容：①納入研究的基本信息包括標(biāo)題、第一作者、發(fā)表的期刊、發(fā)表年份；②研究對象的年齡；③實驗相關(guān)信息(樣本量、試驗組和對照組的干預(yù)措施、干預(yù)時長、結(jié)局指標(biāo))。

1.4 質(zhì)量評價

由2名研究者按照Cochrane手冊5.1.0[8]中關(guān)于隨機對照試驗的偏倚風(fēng)險評估工具獨立評價納入文獻的偏倚風(fēng)險并交叉核對，若出現(xiàn)分歧，則由第3名研究者決定該文獻的質(zhì)量等級。評價內(nèi)容包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法的實施(包含對干預(yù)者和結(jié)果測評者)、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告結(jié)果和其他偏倚7條標(biāo)準(zhǔn)。納入研究若完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，表明結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性最小，質(zhì)量等級為A級;如果部分符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B級;如果完全不符合，則發(fā)生偏倚的可能性最高，研究質(zhì)量較低，其質(zhì)量等級為C級，本研究排除C級文獻。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)型變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference，SMD)或均方差(mean difference，MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，二分類變量采用風(fēng)險比(risk raito，RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均提供95%CI。首先通過χ2檢驗判斷各個研究之間是否存在異質(zhì)性，取顯著性水平α=0.1、P>0.1表示各研究間不存在異質(zhì)性，P<0.1表明各研究間存在異質(zhì)性，同時結(jié)合I2判斷異質(zhì)性的大小。若P≥0.05且I2<50%，則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進行分析;若P<0.05且I2≥50%，則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，采用敏感性分析以盡可能找出異質(zhì)性來源，如無法消除異質(zhì)性，經(jīng)研究者判斷無臨床異質(zhì)性的情況下，選用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析的水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。當(dāng)研究結(jié)果無法通過數(shù)據(jù)換算轉(zhuǎn)化為均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的形式，將由研究者聯(lián)系作者獲得原始數(shù)據(jù)。當(dāng)無法聯(lián)系作者時，假設(shè)數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，用中位數(shù)代替平均值，用四分位數(shù)間距計算標(biāo)準(zhǔn)差，即標(biāo)準(zhǔn)差=(第75百分位數(shù)—第25百分位數(shù))/1．35[9]；當(dāng)給出中位數(shù)及范圍時，使用Hozo等[10]提出的公式計算均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差。若研究隨訪次數(shù)≥2次則選用最后1次的數(shù)據(jù)進行Meta分析。使用StataMP 16.0繪制漏斗圖識別是否存在發(fā)表偏倚,若懷疑發(fā)表偏倚存在，則使用剪補法[11-12]進行進一步檢驗和校正，分別對原漏斗圖進行左插補和右插補，觀察其效應(yīng)值是否有發(fā)生改變，如進行插補后改變不明顯，則說明Meta分析存在發(fā)表偏倚的可能性較小，若效應(yīng)值發(fā)生明顯改變，則說明存在發(fā)表偏倚，在解釋結(jié)果時要慎重。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫共獲得文獻249篇，去除重復(fù)文獻后剩余178篇，閱讀標(biāo)題和摘要后排除明顯不相關(guān)的文獻133篇，閱讀全文復(fù)篩，本研究最終納入12篇文獻。其中英文文獻3篇，中文文獻9篇，涉及2 598例病人。所有文獻均對干預(yù)方法有詳細的描述，且有明確的結(jié)局指標(biāo)。每篇文獻均描述了試驗組與對照組的基線資料具有可比性。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻方法學(xué)質(zhì)量評價

所有文獻均對干預(yù)方法有詳細的描述，且有明確的結(jié)局指標(biāo)。每篇文獻均描述了試驗組與對照組的基線資料具有可比性。文獻質(zhì)量評價結(jié)果顯示，所有文獻質(zhì)量均為B級，納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 基于格林模式的健康教育對病人代謝指標(biāo)的影響

2.4.1.1 糖化血紅蛋白

11項研究[13-23]評價了格林模式的健康教育對病人糖化血紅蛋白的影響，各項研究之間存在較大的異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=90%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。因不同研究選用的糖化血紅蛋白的測量方法有一定的差異，選擇SMD作為效應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對2型糖尿病病人糖化血紅蛋白改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.59,95%CI(-0.78,-0.39)，P<0.000 01]。

2.4.1.2 餐后2 h血糖

5項研究[16,18-19,22-23]評價了基于格林模式的健康教育對病人餐后2 h血糖的影響，各項研究之間存在較大的異質(zhì)性(P=0.03，I2=63%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。選擇WMD作為效應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對2型糖尿病病人餐后2 h血糖改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-1.72,95%CI(-2.29,-1.15),P<0.000 01)]。

2.4.1.3 空腹血糖

6項研究[16-19,22-23]評價了基于格林模式的健康教育對病人空腹血糖的影響，各項研究之間存在較大的異質(zhì)性(P=0.03,I2=59%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。選擇WMD作為效應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對2型糖尿病病人空腹血糖改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-1.22,95%CI(-1.58,-0.86),P<0.000 01]。

2.4.1.4 腰圍

2項研究[17,23]評價了基于格林模式的健康教育對于病人腰圍的影響，其中，鞏文歡的研究將腰圍按照性別的不同分開分析，故Meta分析時也將其分別納入。各項研究之間存在較大的異質(zhì)性(P=0.07，I2=63%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對2型糖尿病病人腰圍影響與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.17，95%CI(-3.59,3.94),P=0.93]。

2.4.1.5 體質(zhì)指數(shù)

5項研究[13,15,17,21-22]評價了基于格林模式的健康教育對病人體質(zhì)指數(shù)的影響，各項研究之間無明顯的異質(zhì)性(P=0.38，I2=5%)，采用固定效應(yīng)模式進行分析。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對2型糖尿病病人體質(zhì)指數(shù)改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.71,95%CI(-1.11,-0.31),P=0.000 5]。

2.4.1.6 收縮壓

7項研究[14-15,17,20-23]評價了基于格林模式的健康教育對病人收縮壓的影響，各項研究之間無明顯的異質(zhì)性(P=0.45，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對2型糖尿病病人收縮壓改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-2.85,95%CI(-4.25,-1.45),P<0.000 1]。

2.4.1.7 舒張壓

7項研究[14-15,17,20-23]評價了基于格林模式的健康教育對病人舒張壓的影響，各項研究之間存在異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=87%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對2型糖尿病病人舒張壓改善程度與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.94,95%CI(-4.18,0.31)，P=0.09]。

2.4.1.8 總膽固醇

4項研究[14-15,20-21]評價了基于格林模式的健康教育對病人總膽固醇的影響，各項研究之間無明顯異質(zhì)性(P=0.24，I2=30%)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對2型糖尿病病人總膽固醇改善程度與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-2.37， 95%CI( -6.68,1.95)，P=0.28]。

2.4.1.9 高密度脂蛋白膽固醇

5項研究[14-15,20-22]評價了基于格林模式的健康教育對病人高密度脂蛋白膽固醇的影響，各項研究之間無明顯異質(zhì)性(P=0.92，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對2型糖尿病病人高密度脂蛋白膽固醇改善程度與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.19， 95%CI(-1.07,1.46)，P=0.77]。

2.4.1.10 低密度脂蛋白膽固醇

5項研究[14-15,20-22]評價了基于格林模式的健康教育對病人低密度脂蛋白膽固醇的影響，各項研究之間無明顯的異質(zhì)性(P=0.50，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育對2型糖尿病病人低密度脂蛋白膽固醇改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-5.00,95%CI(-7.72,-2.28),P<0.000 3]。

2.4.2 基于格林模式的健康教育對病人并發(fā)癥發(fā)生率的影響

并發(fā)癥包括低血糖、心血管病變、腎臟病變、糖尿病足，本次Meta分析納入的是總的并發(fā)癥發(fā)生率。2項研究[18,24]評價了基于格林模式的健康教育對病人并發(fā)癥發(fā)生率的影響，各項研究之間無明顯的異質(zhì)性(P=0.27，I2=16%)，采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育的2型糖尿病病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.32,95%CI(0.17,0.62),P<0.000 7]。

2.4.3 基于格林模式的健康教育對病人生活質(zhì)量的影響

4項研究[14,16,19,23]評價了基于格林模式的健康教育對病人生活質(zhì)量的影響，各項研究之間存在異質(zhì)性(P=0.000 01，I2=97%)，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，因為各個研究測量生活質(zhì)量的工具不一致，有兩項研究[16,19]采用了糖尿病病人特異性生存質(zhì)量量表(DSQL),一項研究[23]采用了2 型糖尿病生活質(zhì)量特異性量表(CN-ADDQOL)，一項研究[14]采用了糖尿病生活質(zhì)量評估工具(Diabetes Quality of Life Measurement，DQOL)，故使用SMD作為效應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育的2型糖尿病病人生活質(zhì)量改善程度與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-0.63， 95%CI(-1.88,0.63)，P=0.33]。

2.4.4 基于格林模式的健康教育對病人自我效能的影響

2項研[14,23]究評價了基于格林模式的健康教育對病人自我效能的影響，各項研究之間無明顯的異質(zhì)性(P=0.54，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進行分析，因為各個研究測量自我效能的工具不一致，一項研究[14]使用了斯坦福慢性病自我效能量表(Stanford Chronic Disease Self-Efficacy Scale)，另一項研究[23]使用了糖尿病自我效能量表(DMSES)，故使用SMD作為效應(yīng)指標(biāo)。結(jié)果顯示，基于格林模式的健康教育可以增加病人的自我效能，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.79,95%CI(0.55,1.03),P<0.000 01]。

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚

使用剔除法逐一剔除各項試驗，在剔除了崔梅芳等[16]的研究之后，空腹血糖的異質(zhì)性由原來的I2=59%降到I2=8%，提示其可能是空腹血糖的異質(zhì)性來源，可能與其干預(yù)措施、干預(yù)時長的不同有關(guān)，因其效應(yīng)量無明顯改變，故保留該文獻進行Meta分析。另分別選用固定效應(yīng)模型和隨機效應(yīng)模型對各結(jié)局指標(biāo)進行分析，并比較RR、SMD、WMD等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)結(jié)果接近。表明本研究具有較穩(wěn)定可靠的定量合并結(jié)果。以糖化血紅蛋白為結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖(見圖2)，漏斗圖顯示可能不對稱，故使用剪補法進行進一步校正，分別對漏斗圖進行左插補和右插補，插補前其效應(yīng)值SMD為-0.56,95%CI(-0.79,-0.35)，對其左插補之后其效應(yīng)值SMD為-0.56,95%CI(-0.79,-0.35)，對其右插補后期效應(yīng)值SMD為-0.56,95%CI(-0.79,-0.35)，效應(yīng)值無改變。故納入研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小，結(jié)果穩(wěn)定可靠。

圖2 糖化血紅蛋白漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較好

本研究共納入了12篇文獻，其中，僅魏國芳[23]闡述了隨機序列的產(chǎn)生方法和盲法實施的內(nèi)容。有3篇研究[15,20,24]雖然未提及盲法，但由于其收集的結(jié)局指標(biāo)均為客觀結(jié)局指標(biāo)，根據(jù)Cochrane手冊[8]的有關(guān)內(nèi)容，研究者認(rèn)為其雖未實施盲法，但對結(jié)局指標(biāo)無明顯影響，故評為低風(fēng)險。僅一篇研究[13]提及了分配隱藏。除了一項研究[14]因兩組脫落率和脫落原因有較大差別之外，其余研究脫落率和原因類似，數(shù)據(jù)缺失可近似為隨機缺失，結(jié)果數(shù)據(jù)均完整可信。有2篇研究[13,15]曾在臨床試驗注冊網(wǎng)站注冊，研究者查詢其注冊內(nèi)容并進行仔細比對，發(fā)現(xiàn)最終報告的結(jié)局指標(biāo)與注冊的計劃書一致，作者均報告了預(yù)先設(shè)定的結(jié)局指標(biāo)，研究無選擇發(fā)表偏倚。其他研究也均報告了所有期望的結(jié)局，故所有研究均無選擇性報告偏倚。納入的文獻整體質(zhì)量較高。

3.2 基于格林模式的健康教育能夠改善2型糖尿病病人的糖代謝狀態(tài)

本研究顯示，與常規(guī)健康教育相比，基于格林模式的健康教育可以改善2型糖尿病病人的糖化血紅蛋白水平，這與Wang等[25]發(fā)表的系統(tǒng)評價結(jié)果一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)基于格林模式的健康教育對病人餐后2 h血糖和空腹血糖的控制均有較好的效果，這可能與基于格林模式的健康教育內(nèi)容和方法有關(guān)，基于格林模式的健康教育大多強調(diào)對病人的血糖管理和監(jiān)測、飲食和運動管理[26]。與普通健康教育模式不同的是，格林模式強調(diào)全面的、多角度、多學(xué)科評估，這個過程貫穿于整個過程，格林模式的目標(biāo)是促進信念建立和健康行為的改變[27]。

3.3 基于格林模式的健康教育能夠改善2型糖尿病病人的血壓水平、脂代謝狀態(tài)

本研究顯示，基于格林模式的健康教育對于病人的腰圍無明顯改善作用。這可能與納入研究過少導(dǎo)致檢驗效能不足有關(guān)，只有2項研究報道了腰圍這個結(jié)局指標(biāo)，基于格林模式的健康教育是否可以改善病人的腰圍，未來需要更大樣本的研究予以驗證?；诟窳帜Ｊ降慕】到逃梢愿纳撇∪说氖湛s壓，但對舒張壓無改善作用。原因可能是納入的人群的年齡普遍偏大，研究納入的病人年齡普遍>55歲。由于老年人血管彈性下降，舒張壓也隨之下降，故舒張壓的改善可能不明顯[28]。本研究還發(fā)現(xiàn)基于格林模式的健康教育對于2型糖尿病病人的低密度脂蛋白膽固醇水平有顯著改善作用，這可能和干預(yù)措施中包含的糖尿病飲食指導(dǎo)有關(guān)，基于格林模式的健康教育可以增加病人自我管理的依從性[29]，從而逐漸糾正不健康行為。但是對于高密度脂蛋白膽固醇和總膽固醇水平?jīng)]有改善作用，可能因為高密度脂蛋白膽固醇受年齡、運動、飲食、藥物等多重因素的影響之故[30]。同時總膽固醇也無明顯改善，由于2型糖尿病的病因?qū)W特點，病人多伴有肥胖，但是納入的研究中試驗組設(shè)計的健康教育干預(yù)措施多僅針對糖尿病飲食而沒有考慮到低膽固醇飲食。未來臨床護士在使用格林模式設(shè)計干預(yù)方案時應(yīng)該同時考慮到病人的個體化需求。

3.4 基于格林模式的健康教育對病人自我效能、生活質(zhì)量的影響

本研究顯示，與常規(guī)的健康教育模式相比，基于格林模式的健康教育可以增加病人的自我效能，這與Tay等[31]的研究結(jié)果一致，格林模式的目標(biāo)是促進病人發(fā)生行為轉(zhuǎn)變，促進病人自我效能的增加，從而達到健康促進。但是納入的研究較少，僅2項研究報道了自我效能的結(jié)局指標(biāo)，且使用的量表不一致，格林模式對于糖尿病病人自我效能的影響在將來還需進一步驗證。本研究顯示，格林模式的健康教育對糖尿病病人的生活質(zhì)量評分無影響，這可能因為生活質(zhì)量量表的評分維度不僅包括生理還包括心理精神、社會等方面，健康教育未必涉及這些領(lǐng)域，未來臨床護士開展基于格林模式的2型糖尿病病人的健康教育研究設(shè)計中可以增加心理干預(yù)和社會支持等方面的干預(yù)手段和結(jié)局指標(biāo)。

3.5 本研究的局限性與展望

本研究僅納入了公開發(fā)表的中英文文獻，可能存在收錄不全。其次，雖然本研究共納入了12項隨機對照試驗，但是文獻質(zhì)量都為B級，部分研究的方法學(xué)設(shè)計不夠嚴(yán)謹(jǐn)，多數(shù)研究沒有指出隨機序列的產(chǎn)生和分配隱藏的措施，這有可能降低了研究的可靠性。同時，基于格林模式的健康教育方案的具體實施也不盡相同，隨訪時間也有差異，最短的數(shù)月，最長的達到2年。此外，人群的年齡、性別比例、糖尿病病情等不盡相同，部分研究人群來自社區(qū)，部分研究人群則來自醫(yī)院，這些可能會造成一定的臨床異質(zhì)性。因此，建議臨床護士、科研工作者針對我國糖尿病人群的特點，開展多中心、大樣本的臨床試驗，探索格林模式對于2型糖尿病病人的最佳干預(yù)方案，以便該模式在糖尿病健康教育中推廣，為開展基于格林模式的健康教育的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

4 小結(jié)

基于格林模式的健康教育模式可以改善2型糖尿病病人的糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、低密度脂蛋白膽固醇，降低2型糖尿病病人并發(fā)癥發(fā)生率，對于病人腰圍、舒張壓、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇效果不顯著，對于生活質(zhì)量和自我效能的影響由于納入的研究較少，其作用尚不明確。醫(yī)護人員在使用格林模式設(shè)計2型糖尿病健康教育的方案時，要關(guān)注每個病人的個體特點，考慮到有無合并肥胖或合用其他藥物，為病人設(shè)計個體化健康教育方案。受納入文獻的數(shù)量和質(zhì)量的限制，今后還需要開展高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗予以驗證。