趙寶婕,王 妤,劉 婷

1.暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣東510632；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院校門診(暨大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)

人工肝支持系統(tǒng)(artificial liver support system,ALSS)簡稱人工肝,是目前治療肝衰竭不可或缺的重要手段,通過體外的一個(gè)理化或生物裝置暫時(shí)性替代肝臟功能,清除體內(nèi)有毒物質(zhì),代償肝臟生理功能,從而使得肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植[1]。建立良好的血管通路是進(jìn)行人工肝治療的必要條件[2]。中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter,CVC)是人工肝治療最常使用的血管通路[3],包括股靜脈、鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。多項(xiàng)研究表明[4-5],置入中心靜脈導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓,是人工肝治療嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓 (central venous catheter related deep venous thrombosis,CRT)簡稱導(dǎo)管相關(guān)性血栓,是指中心靜脈導(dǎo)管置入后,導(dǎo)管所在的或相鄰近的深靜脈內(nèi)血栓形成。導(dǎo)管相關(guān)性血栓早期癥狀并不明顯,后期可表現(xiàn)為病人置管肢體、頸面腫脹和疼痛,導(dǎo)管被堵塞無法使用[6]。嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生肺栓塞、腦栓塞等,導(dǎo)致病人死亡。肝衰竭病人由于本身存在凝血機(jī)制障礙,人工肝治療時(shí)需充分考慮抗凝和出血風(fēng)險(xiǎn),若處理不當(dāng)更容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓。肝衰竭病人凝血物質(zhì)大量消耗,還易引發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。因此,肝衰竭病人行人工肝治療期間應(yīng)更加重視導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防[7]。本研究介紹了人工肝治療肝衰竭病人導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略,旨在為肝衰竭病人人工肝治療臨床實(shí)踐提供參考。

1 人工肝治療肝衰竭病人導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素

血栓形成的病理生理機(jī)制為靜脈血流動(dòng)力學(xué)的改變、凝血系統(tǒng)的改變及靜脈壁損傷。肝衰竭病人3種因素均存在,還有一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素是置入中心靜脈導(dǎo)管。此外,其他因素如感染、高齡、肥胖、D-二聚體增高都會(huì)促進(jìn)血栓形成。

1.1 肝衰竭病人靜脈血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)

血流緩慢會(huì)增加激活的血小板數(shù)量、延長凝血因子在靜脈壁停留的時(shí)間。肝衰竭病人因存在乏力的癥狀,缺少運(yùn)動(dòng),以臥床休息為主。人工肝治療過程持續(xù)時(shí)間長,至少4～6 h。在治療過程中,病人懼怕置管處出血,不敢變換體位,造成血流緩慢。肝衰竭行人工肝治療病人留置的中心靜脈導(dǎo)管在血管中屬于異物,血液流動(dòng)會(huì)受到干擾,研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍血流量可減少60%[8]。

1.2 肝衰竭病人血液高凝狀態(tài)

肝衰竭雖可導(dǎo)致肝內(nèi)凝血因子合成減少和纖溶亢進(jìn),但肝衰竭病人常伴有低蛋白血癥和腹水增加,這會(huì)引起機(jī)體循環(huán)血量減少,血液高凝。此外,肝衰竭病人病情嚴(yán)重,常合并其他疾病。其中,合并高血壓[9]或糖尿病[10]均會(huì)使肝衰竭病人的血液黏度達(dá)到更高水平。

1.3 人工肝置管靜脈血管損傷

人工肝治療中心靜脈置管使血管內(nèi)皮損傷,內(nèi)源性凝血系統(tǒng)迅速被啟動(dòng),血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)升高。如果操作者置管評估不充分、操作不熟練、反復(fù)穿刺置管則容易破壞血管內(nèi)膜的完整性,暴露內(nèi)膜膠原,引起血液凝固。因此,一次穿刺成功非常必要。操作者必須加強(qiáng)培訓(xùn),置管時(shí)應(yīng)采用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)技術(shù)[11],減少插管次數(shù)和插管時(shí)間,提高成功率[12]。

1.4 導(dǎo)管材質(zhì)

導(dǎo)管材質(zhì)和血液有良好的相容性非常重要。與相容性好的導(dǎo)管比較,相容性差的導(dǎo)管更容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓。因此,在放置導(dǎo)管前必須仔細(xì)選擇導(dǎo)管材料。理想的材料是生物相容的,在室溫下是剛性,使插入更容易；在體溫下是柔性的,可避免血管損傷[13]。早期使用聚乙烯和聚丙烯導(dǎo)管,但都是非常堅(jiān)硬的材料,臨床已不再使用?，F(xiàn)在使用的新材料是聚氨酯和硅膠[14]。聚氨酯導(dǎo)管表面不夠光滑,血小板容易附著在導(dǎo)管表面；硅膠導(dǎo)管生物相容性更好,質(zhì)地的柔軟度要比聚氨酯導(dǎo)管高3倍且表面光滑。Wildgruber等[15]的實(shí)驗(yàn)性研究表明,聚氨酯導(dǎo)管的血栓發(fā)生率(141/396,35.6%)要明顯高于硅膠導(dǎo)管的血栓發(fā)生率 (6/302,2.0%)。

1.5 導(dǎo)管靜脈比

導(dǎo)管靜脈比決定了血液是否會(huì)在導(dǎo)管周圍停滯。有研究表明,45%的導(dǎo)管靜脈比是降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的最佳臨界值,具有高敏感性和特異性,而導(dǎo)管靜脈比>45%的病人更有可能(近13倍)發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓[16-17]。導(dǎo)管管徑大容易影響血流速度或損傷血管壁,增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。另一方面,導(dǎo)管管徑越大表面積也越大,沉積在導(dǎo)管表面的纖維蛋白也就越多,并逐漸成為纖維蛋白鞘,最后形成附壁血栓[19-20]。因此,管徑小的導(dǎo)管有利于降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生,插入過程也更順利。但要注意導(dǎo)管管徑過小會(huì)影響人工肝治療過程,成人中心靜脈導(dǎo)管至少選擇11.5 Fr[21]。臨床應(yīng)根據(jù)置管部位選擇管徑大小合適的導(dǎo)管,滿足治療需要的同時(shí)又能減少血栓形成。

1.6 導(dǎo)管置入時(shí)間

導(dǎo)管相關(guān)性血栓多發(fā)生在人工肝術(shù)后的2周。導(dǎo)管置入時(shí)間越長,血管平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞越有可能會(huì)嵌進(jìn)導(dǎo)管表面或腔內(nèi)形成血栓[19]。肝衰竭病人行人工肝治療導(dǎo)管留置時(shí)間最短為2周,最長可達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月[3]。因此,人工肝治療療程結(jié)束后應(yīng)盡早拔管,避免長時(shí)間留置導(dǎo)管。對于留置時(shí)間超過2周的病人應(yīng)密切關(guān)注,防止發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓。

1.7 導(dǎo)管置入部位

有研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管放置部位不一樣,病人發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的概率也不一樣[22-23]。中心靜脈導(dǎo)管可選擇股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺。Ge等[24]的研究發(fā)現(xiàn)股靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的發(fā)生率為21%,表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓,這與下肢活動(dòng)受限有關(guān)；頸內(nèi)靜脈血栓形成發(fā)生率為12.8%；鎖骨下靜脈血栓形成發(fā)生率為6.5%?？梢娧ǖ陌l(fā)生與導(dǎo)管放置部位相關(guān)。

《中國血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2版)》[25]指出,置管部位優(yōu)選次序?yàn)橛翌i內(nèi)靜脈、左頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈。但肝衰竭病人由于凝血功能障礙,置管時(shí)需充分考慮引發(fā)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前,臨床上肝衰竭病人人工肝治療的置管部位尚未有統(tǒng)一定論,取決于操作者的專業(yè)知識(shí)和技能、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及病人病情的緊急程度等。股靜脈通常在緊急情況下使用,因?yàn)樵撐恢萌菀撞迦肭胰菀讐浩戎寡?風(fēng)險(xiǎn)較低,特別適用于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)危重肝衰竭病人的短期導(dǎo)管[24],但長期留置容易發(fā)生下肢深靜脈血栓；頸內(nèi)靜脈置管成功率高,并發(fā)癥較少,右側(cè)頸內(nèi)靜脈解剖位置要優(yōu)于左側(cè)[13],但置管時(shí)易損傷頸動(dòng)脈,且安全固定包扎較困難；鎖骨下靜脈穿刺有很高的氣胸風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生異位的風(fēng)險(xiǎn),對操作者的置管技術(shù)要求嚴(yán)格,且壓迫止血效果差,出血并發(fā)癥多。因此,肝衰竭行人工肝治療病人選擇血管通路應(yīng)綜合考慮穿刺血管特點(diǎn)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)以及病人的治療周期等。

2 預(yù)防策略

2.1 肝衰竭人工肝治療病人靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估

準(zhǔn)確的深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估能夠篩查出高風(fēng)險(xiǎn)病人,有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取有效的預(yù)防。目前,內(nèi)科病人靜脈血栓評估一般多用Padua評分,但其僅有低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)危險(xiǎn)級別,精確度欠缺,還有待進(jìn)一步細(xì)分等級。Liu等[26]比較了Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型(Caprini Risk Assessment Model,Caprini RAM)和Padua評分在內(nèi)科住院病人中識(shí)別靜脈血栓的效果,發(fā)現(xiàn)Caprini RAM的敏感度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值都更為準(zhǔn)確,且評估結(jié)果可靠。喬艷等[27]的回顧性研究結(jié)果也與其一致,被Caprini RAM評定為極高危人工肝治療肝衰竭病人,其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是低危病人的8倍。但以上兩個(gè)評估量表的條目對于肝衰竭人工肝治療病人靜脈血栓的評估缺乏特異性,如人工肝的置管部位和置管時(shí)長等也應(yīng)納入靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估的內(nèi)容,更具針對性的評估工具有待構(gòu)建。

2.2 正確指導(dǎo)肝衰竭人工肝治療病人早期肢體運(yùn)動(dòng)

下肢小腿肌分布著多個(gè)靜脈竇,只有當(dāng)運(yùn)動(dòng)對靜脈竇產(chǎn)生壓迫才能使這些靜脈內(nèi)的血液回流,仰臥休息時(shí)易致腿部血液回流不暢。肝衰竭病人本身虛弱乏力,精神萎靡,置管后懼怕導(dǎo)管處出血,更是減少了肢體的活動(dòng)。黃雪飛[5]研究制定早期肢體運(yùn)動(dòng)方案，置管第1天開始增加踝泵運(yùn)動(dòng)次數(shù)；置管后第2天病人生命體征平穩(wěn)可協(xié)助病人下床活動(dòng),循序漸進(jìn),直到拔管為止。

2.3 肝衰竭人工肝治療病人應(yīng)合理選擇物理預(yù)防

物理預(yù)防對預(yù)防血栓形成有積極作用,其作用機(jī)理是給病人腿部肌肉或足底施加壓力以壓迫下肢靜脈,從而加快血液回流。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)[28]推薦3種物理預(yù)防措施：梯度壓力彈力襪(graduated compression stockings,GCS)、間歇充氣加壓(intermittent pneumatic compression,IPC)和足底靜脈泵(venous foot pumps,VFP)。GCS通過梯級壓力促進(jìn)腿部血液向心臟回流,需要根據(jù)病人的大腿和小腿圍個(gè)體化定制,長度為病人的腳踝到大腿處。IPC除了促進(jìn)腿部血液向心臟回流之外,還具有纖溶作用,能夠激活內(nèi)源性纖溶系統(tǒng),以防血液凝聚。VFP穿戴方便,病人更愿意接受。

人工肝治療肝衰竭病人使用以上物理預(yù)防措施前應(yīng)做好病情評估,對于合并肺水腫或充血性心力衰竭的肝衰竭病人,壓迫下肢會(huì)加重心臟與肝臟負(fù)荷,反而加重病情,不建議使用；對于已經(jīng)形成血栓的病人,絕對禁止使用物理預(yù)防的方法。因此,護(hù)理人員應(yīng)每天測量肝衰竭行人工肝治療病人雙側(cè)大腿圍和小腿圍,如2次測量值差距>2 cm或下肢疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)行下肢深靜脈B超檢查,以確定有無血栓形成。另外,使用物理預(yù)防措施時(shí)應(yīng)注意調(diào)整壓力,以防止導(dǎo)管穿刺口出血。

2.4 肝衰竭病人人工肝術(shù)中合理選擇抗凝方案

肝衰竭病人在行人工肝治療時(shí),為保障體外循環(huán)裝置不發(fā)生管路凝血,會(huì)根據(jù)病人的凝血功能決定體內(nèi)抗凝或是體外抗凝。體內(nèi)抗凝一般使用低分子肝素抑制血小板黏附聚集,但其有誘發(fā)病人出血以及血小板減少等不良反應(yīng)；對于凝血功能已嚴(yán)重受損或禁止使用低分子肝素的肝衰竭病人,局部枸櫞酸抗凝是體外抗凝的最佳選擇[29]。具體操作方法為在體外循環(huán)的引血端泵入枸櫞酸鈉,降低血鈣濃度實(shí)現(xiàn)體外抗凝,在回血端泵入葡萄糖酸鈣,使血鈣濃度升至正常值從而不影響病人體內(nèi)凝血機(jī)制,避免誘發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。但局部枸櫞酸抗凝可能會(huì)導(dǎo)致枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)加重肝臟的代謝負(fù)擔(dān),因此,術(shù)前應(yīng)評估肝衰竭病人代謝枸櫞酸的能力。除了人工肝術(shù)中抗凝,專家認(rèn)為不應(yīng)該把抗凝劑作為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的常規(guī)治療,肝衰竭病人凝血功能障礙,抗凝治療必須慎重決定[30]。

2.5 肝衰竭病人人工肝治療后導(dǎo)管封管液的選擇

減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的必要條件之一是正確選擇封管液。國內(nèi)外學(xué)者對于導(dǎo)管封管液濃度及用量進(jìn)行了很多探討,但針對肝衰竭行人工肝治療病人的研究不多。馬元吉等[31]對41例肝衰竭病人行人工肝治療后分別采用濃度為6 250 U/mL的肝素鹽水及4%枸櫞酸鈉進(jìn)行封管,結(jié)果顯示肝素鈉鹽水封管組病人(19例79例次)與枸櫞酸鈉封管組病人(22例80例次)相比,封管后2 h活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明肝衰竭病人行人工肝治療后采用4%枸櫞酸鈉封管可能會(huì)更安全。溫晶[32]采用濃度為625 U/mL、劑量為 2.7 mL的肝素對94例肝衰竭病人行人工肝治療的透析導(dǎo)管封管,結(jié)果有2例發(fā)生血栓。總之,針對肝衰竭行人工肝治療病人的導(dǎo)管封管液種類及濃度、用量還存在爭議,可增大研究樣本,通過多中心隨機(jī)對照研究確定肝素鈉封管液的濃度與用量,為肝衰竭病人行人工肝治療正確選擇封管液提供依據(jù)。

2.6 肝衰竭病人人工肝治療期間導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防

導(dǎo)管相關(guān)性感染與導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成密不可分。感染會(huì)促進(jìn)機(jī)體炎性介質(zhì)釋放,血液黏稠度增加,肝衰竭病人身體免疫力差,且置管處皮膚、黏膜屏障被損害,容易受到病原微生物侵襲。積極預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染對于肝衰竭行人工肝治療的病人尤為重要,亞太感染控制協(xié)會(huì)[33]在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的指南中強(qiáng)調(diào)無菌觀念與無菌維護(hù),護(hù)理人員給病人進(jìn)行人工肝治療必須嚴(yán)格遵從無菌操作,防止交叉感染；保持穿刺口清潔干燥,定期更換敷料。沈夢菲等[34]對7種敷料的Meta分析結(jié)果表明碘伏、銀離子敷料能夠有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。療程結(jié)束盡早拔管,避免長時(shí)間留置導(dǎo)管。

3 小結(jié)

人工肝治療發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓嚴(yán)重影響肝衰竭病人的健康,甚至危及生命。導(dǎo)管相關(guān)性血栓是可預(yù)防的,積極預(yù)防比治療更為重要。因此,護(hù)理人員應(yīng)掌握肝衰竭行人工肝治療導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素,落實(shí)好預(yù)防措施，做好靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估,正確指導(dǎo)病人早期活動(dòng),遵醫(yī)囑進(jìn)行物理預(yù)防與術(shù)中抗凝治療,并積極預(yù)防感染。此外,肝衰竭人工肝治療病人靜脈血栓的評估工具以及肝素鈉封管液的濃度與用量有待進(jìn)一步研究,為臨床實(shí)踐提供更有力的證據(jù)支持。