徐依璐,蔣培琴,陳 潔,穆福婷

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院(北部院區(qū)),上海201800

國際糖尿病聯(lián)盟(the International Diabetes Federation,IDF)指出目前全球有4.6億人患有糖尿病。2019年發(fā)布的全球糖尿病地圖中亦指出，預計至2045年將有6.93億人患糖尿病，且2019年—2045年全球糖尿病病人人數(shù)將以平均51%的速度增長[1]。而我國糖尿病人數(shù)約為1.164億人，我國也是老年糖尿病人數(shù)最多的國家。作為慢性高血糖為特征的代謝性疾病，患有糖尿病的病人隨著病程的遷延發(fā)展可發(fā)生心腦血管疾病、血管粥樣硬化、視網(wǎng)膜神經(jīng)病變、細菌和真菌性的皮炎、腎功能不全、下肢缺血性壞死等并發(fā)癥[2]。因此，全球都在尋求更好的技術(shù)以更好地控制高血糖，降低糖尿病的發(fā)病率及減慢并發(fā)癥發(fā)展進程。近年來，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，血糖管理方面涌現(xiàn)出一批新技術(shù)，比如基于互聯(lián)網(wǎng)模式的血糖管理、動態(tài)血糖監(jiān)測、人工胰腺(artificial pancreas,AP)。新技術(shù)的出現(xiàn)可幫助病人更好地實現(xiàn)血糖管理，但也對技術(shù)的使用及護理方面提出了新的要求，本研究旨在對近年來國內(nèi)外糖尿病血糖管理技術(shù)的發(fā)展及護理要點進行綜述。

1 糖尿病血糖管理技術(shù)的發(fā)展歷史

早期進行自我血糖監(jiān)測(self-management of blood glucose，SMBG)是血糖管理的基本形式，SMBG就好比是給血糖“拍照片”，其原理是通過與試紙中的葡萄糖氧化酶反應產(chǎn)生的電流來測量血糖，通常只能反映某個點的血糖數(shù)值。而糖化血紅蛋白(HbA1c)主要是代表了人體過去8～12周內(nèi)的血糖控制水平，是長期血糖控制評價的“金標準”。但無論是SMBG還是HbA1c，自身都存在局限性[3]。因此，在過去的10年中，血糖管理新技術(shù)以指數(shù)級的速度增長，以幫助糖尿病病人管理血糖。1999年我國第一臺回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測(continuous glucose monitoring，CGM)系統(tǒng)上市，首次實現(xiàn)了“攝像機”個體血糖動態(tài)趨勢圖[4]。2005年實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)開始投入臨床使用，除了識別高/低血糖產(chǎn)生報警以外，還可以實時查看血糖數(shù)據(jù)。此后出現(xiàn)了新一代的胰島素泵聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測以及Ipro2回顧性動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)相繼問世。2016年9月首個混合閉環(huán)人工胰腺與Guardian3 CGM傳感器聯(lián)合使用(美敦力 Medtronic 670G系統(tǒng))批準上市[5]，目前國外已在使用，該技術(shù)可通過連續(xù)不斷監(jiān)測葡萄糖探頭傳遞濃度數(shù)值至中央控制器，中央控制器根據(jù)血糖變化情況和胰島素輸注信息及其他信息自動調(diào)節(jié)胰島素給藥劑量、低血糖暫停，從而實現(xiàn)終極目標—人工胰腺。

2 糖尿病血糖管理新技術(shù)的發(fā)展及應用現(xiàn)狀

2.1 動態(tài)血糖管理新技術(shù)的發(fā)展及應用現(xiàn)狀

“工欲善其事，必先利其器”，血糖監(jiān)測是治療糖尿病的基石[6]。目前血糖監(jiān)測主要分為毛細血糖監(jiān)測的SMBG和床邊快速檢測(point of care testing)、組織間液葡萄糖測定的CGM[7]。相比SMBG血糖管理模式，CGM能夠揭示無法監(jiān)測到的葡萄糖模式。CGM技術(shù)可分為回顧性CGM和實時CGM。兩者相輔相成，在臨床運用也展現(xiàn)出不同的優(yōu)勢，醫(yī)護人員選擇時需“因人而異”。

首先，對于回顧性CGM，該技術(shù)于1999年獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準，2001年在我國臨床醫(yī)學投入使用[8]?；仡櫺訡GM由葡萄糖傳感器、數(shù)據(jù)記錄器和軟件下載管理3部分組成。通過助針器刺入腹部皮下的傳感器在病人的組織間液與葡萄糖發(fā)生化學反應產(chǎn)生電信號，電信號隨之被轉(zhuǎn)換成血糖讀數(shù)，再通過反射器到數(shù)據(jù)記錄器上，最終形成CGM監(jiān)測數(shù)據(jù)和圖譜。傳統(tǒng)血糖監(jiān)測僅能反映某個點的血糖讀數(shù)，而回顧性CGM如“錄像”反映隱匿性高/低血糖及血糖波動變化[3]，加之醫(yī)生根據(jù)病人的臨床癥狀，進而準確調(diào)整降糖方案，盡早讓血糖控制在合理范圍。不足之處在于監(jiān)測期間仍要針刺指尖血糖，每日進行4次的血糖值校準，且因為是“盲測”，數(shù)據(jù)只能在監(jiān)測結(jié)束時由護理人員下載回顧，時效性較差；佩戴期間不可洗澡，另外由于探頭植入時間較長，植入部位易發(fā)生感染、皮膚紅腫、瘙癢等現(xiàn)象[9]；因不能實時觀察到病人的血糖，也不會有高/低血糖報警功能，因此對于有報警疲勞的病人更為適用。

而對于Ipro2回顧性CGM，全稱為Ipro2專業(yè)型回顧式動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(Professional CGM)，Ipro2系統(tǒng)是一種通過探頭連續(xù)測量和記錄病人組織間液葡萄糖濃度的微型穿戴設備，類似于“動態(tài)心電圖(HOLTER)”，外形似“小貝殼”，體積小巧。分為3部分：Ipro2 血糖記錄器、soft-sensor或Enlite探頭、carelink Ipro軟件分析系統(tǒng)。很多醫(yī)院目前門診提供了安裝佩戴Ipro2診療服務，隨帶隨走，既可以了解全天血糖波動情況，也不會對病人的日常活動產(chǎn)生影響。Ipro2生成結(jié)果客觀詳盡，但仍須每天監(jiān)測指尖血糖進行校準，給病人帶來痛苦，也要借助電腦軟件系統(tǒng)解讀數(shù)據(jù)，對病人的文化水平有一定的要求。此外，Ipro2監(jiān)測比起SMBG可以準確地反映出1型糖尿病和2型糖尿病中的高低血糖波動(尤其是餐后高血糖和夜間低血糖)，提供更加客觀的數(shù)據(jù)[10]。

實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(Guardian RT-CGM)自2012年進入中國，可以實時顯示血糖值及變化趨勢，每5 min監(jiān)測1次，24 h內(nèi)可獲得288個血糖值，系統(tǒng)可以存儲14 d血糖數(shù)據(jù)[3]。還可以設置高/低血糖報警，根據(jù)不同病人的血糖波動情況設置的警報值，主要用于幫助保護病人的安全，可隨時進行3 h、6 h、12 h、24 h血糖回顧。但由于其對電閾值要求很高，極容易使病人產(chǎn)生報警疲勞，因而對于有極度焦慮、緊張情緒或抑郁者不適用。RT-CGM在減少低血糖發(fā)生事件上有顯著的效果，如李艷萍等[11]對276例病人使用CGM監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)夜間低血糖發(fā)生例數(shù)占總低血糖例數(shù)的52.83%，其中56.60%以上表現(xiàn)為無癥狀低血糖，在評估病人血糖波動和無癥狀性低血糖方面有獨特的優(yōu)勢[12]。另一項研究中也表明，相對于單純的口頭說教，利用可視化的血糖波動圖可指導病人掌握適合自身的運動方法、強度、頻率等讓病人直觀地看到新技術(shù)降糖治療帶來的療效，使得效果更具有信服力[13]。目前，國外上市了DEXCOM(德康) G6，可將葡萄糖監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳至手機或手環(huán)等電子產(chǎn)品，極大方便數(shù)據(jù)的查看、存儲和分享，但目前該款產(chǎn)品尚未獲得我國食品藥品監(jiān)督管理局的批準。

掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)(Flash Glucose Monitoring，F(xiàn)GM)，又稱為間歇性讀取式CGM兼具回顧性及實時CGM系統(tǒng)的部分功能[14]，于2016年在我國上市。FGM由皮下探頭和觸屏閱讀器組成，目前在國內(nèi)上市的是雅培FreeStyle Libre(輔理善瞬感)。作為一種新型的CGM形式出現(xiàn)，它有著工廠校準，無需用戶指尖采血進行校準；使用時間最長可佩戴14 d、每15 min自動保存一個數(shù)據(jù)；高性價比等的優(yōu)勢。當病人將觸屏閱讀器靠近傳感器時，即可獲得葡萄糖數(shù)據(jù)，并且提供過去8 h及24 h動態(tài)葡萄糖趨勢圖。但是不足之處在于FGM不具備自動上傳數(shù)據(jù)至閱讀器的功能，因此無法實現(xiàn)高/低血糖報警功能；且植入部位為上臂，病人容易因睡姿壓到探頭；特別是危重病人末梢循環(huán)差、水腫等原因從而可能降低葡萄糖值的準確度。但研究表明，應用FGM可提高病人生活質(zhì)量，比如日本學者采用糖尿病治療滿意度問卷(DTSQ)和糖尿病治療相關(guān)生活質(zhì)量問卷(DTR-QOL)評估20例1型糖尿病使用FGM的第4周和第12周的效果，研究表明FGM使用12周后DTSQ得分從基線的(21.9±8.1)分提高到(32.4±3.8)分，且對1型糖尿病人血糖控制有極大的改善[15]。另外，在一項研究中對72例糖尿病兒童使用FreeStyle Libre，結(jié)果顯示92%的受訪者對FGM的簡易性給予積極評價[16]。

2.2 基于互聯(lián)網(wǎng)健康管理模式的血糖管理新技術(shù)的發(fā)展及應用

隨著網(wǎng)絡信息技術(shù)、移動醫(yī)療、物聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)，我國慢病病人健康管理模式逐漸走向“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，同時也帶動了糖尿病病人血糖管理模式向云技術(shù)發(fā)展。目前，國內(nèi)外互聯(lián)網(wǎng)+血管管理模式分為4種[17]：①單一軟件管理模式;②智能硬件+APP模式+后臺算法;③產(chǎn)品+服務+支付的平臺型模式;④整合線上與線下資源的線上到線下(online to offline,O2O)模式。大多數(shù)研究僅局限于前3種模式，如王飛英等[18]利用輸入輸出接口(USB)和無線傳輸技術(shù)將血糖儀與電腦連接，借助血糖管理軟件將數(shù)據(jù)下載，可直觀地看到病人血糖控制趨勢，有助于醫(yī)生方案優(yōu)化，也稱之為智能血糖儀。這與聯(lián)網(wǎng)血糖管理[19]理念一致，但因其數(shù)據(jù)傳輸主要集中于院內(nèi)血糖管理，應用局限。

近3年，有大量文獻運用智能管理一體化模式護理干預方法，強化醫(yī)院和社區(qū)在慢病診治與管理中的專業(yè)協(xié)作[20-23]，在APP管理平臺建立3個端口： ①病人端。病人通過注冊用戶信息后登錄平臺，可在線通過圖片、文字、語音等形式與醫(yī)生、護士進行溝通。②醫(yī)護端。醫(yī)護人員通過個人權(quán)限后，可查看所負責病人的就醫(yī)信息，從入院到出院全程管理。③社區(qū)醫(yī)院端。病人在醫(yī)院就診信息、血糖波動情況均在出院后，責任醫(yī)生將無縫對接轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)生并能主動與病人聯(lián)系提供延續(xù)護理。通過這種多學科的診療模式，將病人血糖管理模式進行線上與線下的整合，以實現(xiàn)將院前評估風險指標、院中建立健康檔案、院后移交社區(qū)團隊等過程緊密聯(lián)系起來，打造一體多元化糖尿病管理團隊，實現(xiàn)我國糖尿病病人初步健康管理的路徑、落實分級診療政策[24]。此外，2018年國外學者Cahn等[25]指出“數(shù)字數(shù)據(jù)生態(tài)系統(tǒng)”，通過整合傳感器、可穿戴設備和應用程序(提供信息、計算卡路里和碳水化合物、記錄血糖水平或胰島素劑量計算器)來支持糖尿病自我管理。

2.3 人工胰腺的發(fā)展及臨床應用進展

新興科技的到來，帶動了糖尿病血糖管理技術(shù)質(zhì)的飛躍——人工胰腺，人工胰腺的概念及最早的相關(guān)研究始于1970年，也就是持續(xù)皮下胰島素輸注(continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)，由3部分組成[26]:①持續(xù)血糖探頭,連續(xù)感知血糖變化的傳感器；②中央控制算法,根據(jù)動態(tài)血糖數(shù)據(jù)自動計算出胰島素輸注量；③儲存器和輸注泵,接收動態(tài)血糖數(shù)據(jù)及其他信息來準確輸注胰島素,控制算法為最關(guān)鍵一環(huán)，它的誕生和完善使人工胰腺成為可能。這3個裝置合成即所謂人工胰腺。人工胰腺系統(tǒng)主要通過以下3種控制算法去運行[27]:①模型預測控制,預測未來的血糖讀數(shù)，并在此基礎(chǔ)上調(diào)整胰島素輸送；②比例積分微分,根據(jù)實時血糖值并將基礎(chǔ)胰島素輸送量調(diào)整為目標血糖；③模糊邏輯控制,基于醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗，模擬糖尿病醫(yī)生的治療原則調(diào)整胰島素輸注。2016年，美國批準了第一個混合閉環(huán)系統(tǒng)(MiniMed 670G)，該系統(tǒng)適用于7歲以上的1型糖尿病病人，可實現(xiàn)當探頭檢測到低血糖時，該泵自動暫停胰島素輸送，2 h后恢復?；旌祥]環(huán)胰島素泵最大的優(yōu)勢在于改善夜間成人和兒童的血糖、減少低血糖的發(fā)生。但是不足之處在于仍然需要病人在餐前輸入大劑量胰島素，因為傳感器和胰島素泵都不能迅速地調(diào)整由碳水化合物引起的血糖快速上升。所以目前嚴格意義上來講，全閉環(huán)人工胰腺還沒有完全實現(xiàn)，甚至很多病人缺乏對人工胰腺的認識，以及存在對該新技術(shù)的焦慮和恐懼。因此，該技術(shù)目前還在發(fā)展中，國內(nèi)尚未上市使用，但人工胰腺始終是未來的發(fā)展方向，期待能看到此技術(shù)的推廣。

3 糖尿病血糖管理新技術(shù)的護理要點

3.1 動態(tài)血糖監(jiān)測新技術(shù)中的護理要點

動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)的普及率仍不是很理想，這與病人及家屬的糖尿病知識落后、不會操作有很大的關(guān)系。那么在實際操作中該如何護理？首先，在對病人進行血糖監(jiān)測之前，講解動態(tài)血糖監(jiān)測的作用機制和臨床普及率；其次指導病人日常生活中常規(guī)宣教、監(jiān)測血糖的必要性和重要性，以此提高病人監(jiān)測的主動性。在監(jiān)測過程中，教會病人查看探頭周圍皮膚情況，如出現(xiàn)皮膚過敏、紅腫、炎癥、機器報警、探頭脫落等專業(yè)性問題，及時與護理人員取得聯(lián)系，否則會出現(xiàn)數(shù)據(jù)中斷。告知病人佩戴過程中遠離磁場、不能做X線、CT等，否則會引起機器的損壞。另外主動關(guān)心病人佩戴期間的情緒和內(nèi)心的訴求，減輕心理負擔、消除顧慮。監(jiān)測結(jié)束后，由護理人員拆下機器并進行下載回顧，醫(yī)生對血糖的動態(tài)圖譜進行分析、制定個體化的治療方案，護士則告知病人生活提示、針對性的飲食生活鍛煉指導。

3.2 基于互聯(lián)網(wǎng)健康管理模式的血糖管理新技術(shù)的護理要點

糖尿病病人以中老年居多，因此在實際運行中難免會出現(xiàn)問題，護理人員的指導最為關(guān)鍵。護理要點主要有以下3方面：①提高病人的依從性。互聯(lián)網(wǎng)作為一種新型手段，提供了更好的管理模式，但最終取決于病人，若病人無法按時服藥及定時監(jiān)測血糖，就不能及時反饋存在的問題?？赏ㄟ^給予病人精神、心理上的鼓勵及家屬的支持和陪伴，強調(diào)血糖監(jiān)測的重要性始終貫穿于整個治療，對病人進行個體化、系統(tǒng)化、針對化的糖尿病科學知識宣教，讓病人充分認識到配合治療才能夠改善其生活質(zhì)量和血糖水平，否則運用更先進的血糖管理設備也是形同虛設。②病人及家屬的學習能力。有些血糖管理軟件系統(tǒng)設置過于煩瑣、操作困難、英文模式、設備兼容度低等因素導致病人及家屬很難學會使用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)管理血糖。此種情況下，護理人員需要具有很大的“公益心”挑戰(zhàn)，結(jié)合不同的方法如視頻操作宣教、圖書形式、小組宣講等教會病人及家屬使用方法；對于學習困難、文化水平低、接受能力弱的病人可一對一宣教。③病人的意志力。最終病人能否有管理好血糖的信念取決于病人是否能忍受每天針刺帶來的痛苦，沒有數(shù)據(jù)，有互聯(lián)網(wǎng)也無濟于事。所以在提高病人APP使用率的同時，也要做好對不同病人的教育，加以疏導，解決焦慮問題，才有助于基于互聯(lián)網(wǎng)血糖管理模式的持續(xù)開展。

3.3 基于人工胰腺血糖管理新技術(shù)的護理要點

人工胰腺由3部分組成：CGM、CSII和控制算法所組成。護理要點:①胰島素泵安裝前，告知病人及家屬使用CSII的優(yōu)勢，講解相關(guān)知識、原理，讓病人認識到置泵后對病人的日常生活并無影響；教會病人檢查機器性能、電池電量等方法。②胰島素泵輸注過程中，當病人出現(xiàn)血糖升高或有酮癥酸中毒現(xiàn)象，及時檢查輸注管路通暢情況。病人皮下脂肪過多或長時間佩戴會引起輸注管路堵塞，一般建議3～5 d更換輸注部位。③此外，密切觀察敷貼是否固定牢固，若有卷邊、松動、潮濕或污染等情況及時更換；夜間護理人員應對佩戴CSII病人監(jiān)測血糖情況，預防無癥狀性低血糖的發(fā)生，再由醫(yī)生結(jié)合血糖調(diào)整劑量。

4 小結(jié)與展望

無論是基于互聯(lián)網(wǎng)血糖管理、CGM技術(shù)還是混合閉環(huán)胰島素泵，都對疾病的控制起到了積極的促進作用，良好的生活方式應貫穿于治療的始終，即需要病人通過飲食控制、運動鍛煉、藥物服用，才能真正地把血糖控制在理想范圍。目前臨床上使用CGM進行自我監(jiān)測的人數(shù)雖然在增加，但比例仍然很低。但感到欣慰的是，CGM的新技術(shù)在不斷的發(fā)展，不僅改善了糖尿病病人的血糖水平，更為門診病人提供了便利，為圍術(shù)期糖尿病病人建立了一道保護屏障，也是妊娠糖尿病病人所信賴的血糖管理方式。但在臨床實踐中仍要不斷去摸索，根據(jù)病人群體和治療目的去選擇適合的CGM系統(tǒng)。如老年病人因其自身知識缺乏可選擇回顧性CGM，青少年容易接受新事物學習力強可選擇實時動態(tài)血糖監(jiān)測。動態(tài)血糖監(jiān)測因其價格昂貴，考慮到實際運用情況，會增加家庭所承擔的費用，期待該系統(tǒng)能早日納入醫(yī)保、進入社區(qū)，給更多的糖尿病病人帶來福音。而目前基于互聯(lián)網(wǎng)糖尿病管理模式在社區(qū)和醫(yī)院開展得并不多[28]，考慮主要局限性在于：老年病人對于新事物的接受度差、相關(guān)政策法律未完善、病人隱私數(shù)據(jù)無法保護、醫(yī)保等第3方支付未完全覆蓋[29]。