周憲章 陳 娟 賴雪媛 陳 勝 陸燕玲 肖懷印

廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院骨創(chuàng)燒傷康復(fù)科，廣東省廣州市 510970

馬蹄內(nèi)翻足是臨床常見的足踝部畸形，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)背伸受限、前足內(nèi)收、內(nèi)旋，跟腱攣縮，常致步態(tài)異常。高發(fā)于中樞神經(jīng)損傷，如顱腦外傷、腦血管意外、先天性腦癱、脊髓損傷等所致上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，此類一般為痙攣性，是一個(gè)三維多方向、多關(guān)節(jié)、多部位的復(fù)合畸形[1-2]?；颊咄ǔＶ鸩郊又?zé)o法正常站立和行走，對(duì)患者、家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。為進(jìn)一步研究中樞神經(jīng)損傷后馬蹄內(nèi)翻足的治療效果，發(fā)揮顯微外科技術(shù)，我科在2017年8月—2021年2月采用程式化改良矯形重建術(shù)對(duì)會(huì)診及收治的10例(12足)馬蹄內(nèi)翻足展開手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象是我科10例(12足)中樞神經(jīng)損傷馬蹄內(nèi)翻足患者，其中男7例，女3例；年齡25～58歲，平均年齡36歲；腦外傷所致痙攣性馬蹄內(nèi)翻足7足，腦梗死所致痙攣性馬蹄內(nèi)翻足2足，腦癱所致非痙攣性2足，脊髓灰質(zhì)炎所致麻痹性1足；畸形程度：內(nèi)翻為20°～75°，內(nèi)旋為15°～52°，跖屈20°～80°。入院行患足 X 線片檢查明確骨性畸形情況，肌電圖了解小腿屈伸肌群神經(jīng)肌電情況。

1.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，按照程式化順序進(jìn)行矯形重建，第一步行踝內(nèi)后側(cè)處理：跟腱內(nèi)側(cè)縱行切開皮膚約10cm，每相距3cm三向半切跟腱，根據(jù)跖屈程度延長跟腱至踝背伸約10°，利用跖肌腱編織加強(qiáng)延長的跟腱，修復(fù)跟腱腱膜。依次行長Z型脛后肌腱、屈趾長肌腱和屈踇長肌腱離斷后延長吻合。如果跟腱牽拉張力較大可先離斷上述三肌腱后再牽拉延長跟腱。第二步行踝前、足背處理：最大限度脛前肌止點(diǎn)切斷后經(jīng)隧道轉(zhuǎn)位至第三腓骨肌止點(diǎn)處，前足充分外翻編織牢固縫合。并根據(jù)拇趾畸形情況行足背拇長伸肌腱的緊縮或者延長。第三步行足底處理：根據(jù)足弓及屈趾短、屈拇長張力情況，足底跟骨前緣小切口予松解或者延長?；蝓胖宏P(guān)節(jié)處的蚓狀肌松解，手術(shù)一次完成。術(shù)后石膏根據(jù)脛后皮膚血運(yùn)及患者疼痛耐受情況，可適當(dāng)踝跖屈約10°，前足盡量外翻。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高消腫，預(yù)防性應(yīng)用抗生素及鎮(zhèn)痛藥物，如小腿肌張力過高時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用肌松藥物。早期加強(qiáng)傷口換藥，保持干燥，尤其觀察脛后切口皮緣血運(yùn)情況，調(diào)整踝關(guān)節(jié)屈伸度，減輕皮膚張力。傷口2周愈合后介入踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療以及理療等。術(shù)后3周可減重負(fù)重，4周后踝關(guān)節(jié)被動(dòng)至0°位，6周后完全負(fù)重行走。佩戴矯形支具3個(gè)月逐漸棄用，或佩戴簡易護(hù)踝。

1.4 觀察指標(biāo) (1)隨訪6～12個(gè)月，觀察組患者并發(fā)癥情況。(2)國際馬蹄足畸形研究會(huì)ICFSG評(píng)分[3]：包括影像學(xué)、功能、形態(tài)學(xué)三個(gè)內(nèi)容，所占分值分別為12、36、12分，總分在0～60之間。31～60分為差，16～30分為中，6～15分為良，0～5分為優(yōu)，分值越低，表明患者恢復(fù)越好，反之越差。(3)改良巴氏指數(shù)評(píng)分(MBI) 進(jìn)行ADL評(píng)分[4]，滿分100分，60分為生活基本自理，分值越高，表明生活質(zhì)量越好。(4)療效：優(yōu)—患者術(shù)后患足無畸形，功能完全恢復(fù)，不影響日常生活；良—患者術(shù)后無畸形，功能恢復(fù)較好，對(duì)日常生活輕微影響；差—患者術(shù)后恢復(fù)較差，對(duì)日常生活具有一定影響。療效評(píng)估于患者術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)估，并觀察比較患者治療前后踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況，包括主動(dòng)范圍(AROM)及被動(dòng)范圍(PROM)，活動(dòng)度越大，表示患者關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 10例(12足)患者術(shù)后均獲得隨訪 隨訪6～12個(gè)月，觀察足部畸形矯正及并發(fā)癥發(fā)生情況，切口皮緣壞死1例，無感染、肌腱斷裂，無神經(jīng)血管損傷情況，患者恢復(fù)較好。典型病例：患者男，27歲，車禍致顱腦外傷后肢體功能障礙3年入院, 查體繼發(fā)痙攣性雙足馬蹄內(nèi)翻足畸形，經(jīng)手術(shù)治療后恢復(fù)良好。其術(shù)前術(shù)后X線圖對(duì)比見圖1～6。

圖1術(shù)前左足側(cè)位片 圖2術(shù)后左足側(cè)位片

圖3術(shù)前右足側(cè)位片 圖4術(shù)后右足側(cè)位片

圖5術(shù)前雙足正位片 圖6術(shù)后雙足正位片

2.2 患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月ICFSG評(píng)分變化 術(shù)后12個(gè)月，患者ICFSG評(píng)分顯著改善(P<0.05)。見表1。

表1患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月ICFSG評(píng)分比較分)

2.3 患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月三項(xiàng)重要移動(dòng)功能評(píng)分和MBI總分變化 術(shù)后12個(gè)月，患者三項(xiàng)重要移動(dòng)功能評(píng)分和MBI總分顯著改善(P<0.05)。見表2。

表2患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月三項(xiàng)重要移動(dòng)功能評(píng)分和MBI總分比較分)

2.4 療效評(píng)估 治療后經(jīng)過12個(gè)月隨訪,獲優(yōu)8足，良3足，可1足，優(yōu)良率91.7%。尤其站立、行走功能改善明顯，生活自理能力得到明顯提高。

2.5 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估 治療前患者AROM為(20.34±5.23)°，治療后患者AROM為(30.18±6.98)°；治療前患者PROM為(28.34±6.23)°，治療后患者PROM為(39.11±6.43)°，治療后患者AROM及PROM均提升(P<0.05)。

3 討論

馬蹄內(nèi)翻足是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)最常見的畸形之一，尤其是中樞性上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷導(dǎo)致的，普遍認(rèn)為高級(jí)中樞喪失了對(duì)低位中樞的控制功能，表現(xiàn)出痙攣運(yùn)動(dòng)模式，主動(dòng)肌群的肌張力逐漸增大直至亢進(jìn)并痙攣。當(dāng)足部各方向的肌群失衡，從而牽拉足踝導(dǎo)致動(dòng)態(tài)失衡，包括馬蹄足、內(nèi)翻足、馬蹄內(nèi)翻足、高弓足，以及各種足趾畸形而表現(xiàn)往往比較復(fù)雜。因此是一個(gè)三維多方向、多關(guān)節(jié)、多部位的復(fù)合畸形。目前治療成年人馬蹄內(nèi)翻足的方法有很多，但最佳治療策略尚未統(tǒng)。治療方式有保守治療和手術(shù)治療，保守治療方式主要有傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)治療(bobath)、支具和石膏矯形(Ponseti方法)、肉毒素或巴氯酚泵療法(ITB)注射。但是治療時(shí)間漫長，容易反復(fù)。Ponseti 序列石膏矯正兒童馬蹄內(nèi)翻，一定程度上涵蓋了組織牽張的理念。Alam 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)是 Ponseti 技術(shù)治療先天性馬蹄內(nèi)翻足的關(guān)鍵，但對(duì)于成年及復(fù)雜性馬蹄內(nèi)翻足仍較為局限。

手術(shù)治療有應(yīng)用Ilizarov技術(shù)，通過外固定牽伸技術(shù)矯正嚴(yán)重復(fù)雜的足踝部有許多的優(yōu)勢(shì)，基本的生物學(xué)原理是依據(jù) Ilizarov 牽伸組織再生—張力—應(yīng)力法則[6]。主要用于嚴(yán)重及僵硬性的馬蹄內(nèi)翻足畸形矯正，可以最大限度地矯正畸形，但也存在一些問題及護(hù)理難度大[7]，以往報(bào)道指出治療僵硬性馬蹄內(nèi)翻足未結(jié)合肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)復(fù)發(fā)率較高。沈義東等[8]認(rèn)為Ilizarov技術(shù)結(jié)合肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)可成功矯正僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形，近期療效滿意。選擇性周圍神經(jīng)部分切斷術(shù)(SPR)在歐美開展得較廣泛，長期隨訪療效確切[9]。有學(xué)者應(yīng)用SPR術(shù)式治療13例痙攣性腦癱患兒,術(shù)后痙攣狀態(tài)復(fù)發(fā)率高達(dá)61%,對(duì)其中 4 例行肌肉活檢組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)肌肉又重新出現(xiàn)廣泛神經(jīng)支配 ,提示神經(jīng)再生是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。在臨床發(fā)現(xiàn)小腿三頭肌、脛后肌、拇長屈肌、趾長屈肌等屈肌痙攣，是造成患足跖屈畸形的原因。而足內(nèi)翻，是脛前肌、脛后肌痙攣導(dǎo)致，趾長屈肌痙攣又導(dǎo)致足趾屈曲畸形，若趾長伸肌痙攣，則形成近節(jié)過伸遠(yuǎn)節(jié)垂趾畸形。往往可合并前足內(nèi)旋、高弓足、扇形足等畸形[10]，因此基于大多馬蹄內(nèi)翻足必須通過多維度肌腱延長、轉(zhuǎn)位、松解才能實(shí)現(xiàn)持久效果，有效重建踝關(guān)節(jié)功能，維持踝關(guān)節(jié)肌力平衡，防止畸形再次復(fù)發(fā)[11]。在充分發(fā)揮顯微外科技術(shù)，整體評(píng)估影響患足外觀、行走步態(tài)、疼痛這幾個(gè)重要因素，發(fā)掘傳統(tǒng)矯形手術(shù)并改良設(shè)計(jì)出程式化矯形重建手術(shù)。按照上述的手術(shù)順序流程進(jìn)行操作，整體性快速糾正踝足跖屈、內(nèi)翻和足弓、足趾畸形，恢復(fù)力學(xué)平衡，早日解脫輔具使用，降低護(hù)理難度。需要注意以下幾個(gè)要點(diǎn)：(1)采用經(jīng)典三向半切跟腱延長術(shù)，即遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)、近端內(nèi)側(cè)、兩內(nèi)側(cè)半之間外側(cè)3個(gè)切口方向[12]，側(cè)重松解跟腱內(nèi)側(cè)柱。處理跟腱總長度約為15cm，經(jīng)皮跟腱延長術(shù)兩切口之間的距離應(yīng)>3cm[13]。如跟腱半切后張力仍較大，可根據(jù)張力情況先長Z型離斷脛后肌、趾長屈和拇長屈肌腱，再牽拉跟腱至踝背伸約10°左右。利用起于股骨外上髁，止于跟骨內(nèi)緣的跖肌腱(出現(xiàn)概率93%)，編織加強(qiáng)延長的跟腱，保障跟腱穩(wěn)固性，并完整縫合腱膜。(2)在跟腱充分延長后張力下吻合脛后肌和趾長屈和拇長屈肌腱，可以充分糾正馬蹄足，不易復(fù)發(fā)。(3)評(píng)估脛后皮膚張力過大時(shí)，可術(shù)前加強(qiáng)踝背伸鍛煉及脛后皮膚牽拉另皮膚盡量松弛，或術(shù)中設(shè)計(jì)連續(xù)Z型皮瓣減張縫合。(4)在盡可能的脛前肌遠(yuǎn)端止點(diǎn)處切斷該肌腱，改變傳統(tǒng)在骰骨開鑿骨隧道方式，這樣對(duì)組織的損傷較為嚴(yán)重，容易出現(xiàn)肌—骨愈合不佳的情況[14]。改為編織固定在更遠(yuǎn)的第三腓骨肌止點(diǎn)，而獲得更好的足外翻功能。(5)需重視足弓及足趾的畸形調(diào)整，往往也影響患足行走穩(wěn)定性和疼痛的發(fā)生，因此需松解趾短屈肌止點(diǎn)、足底腱膜、調(diào)整拇長伸肌腱，甚至踝外翻阻力過大時(shí)，還可以松解內(nèi)側(cè)三角韌帶。術(shù)后處理要點(diǎn)包括：(1)術(shù)后石膏不需踝背伸0°中立位上，延長的跟腱、移位肌腱斷裂，常發(fā)生于術(shù)后石膏(或支具) 固定時(shí)疏于防范，粗暴矯形過度造成?？蛇m當(dāng)跖屈，也減輕脛后皮膚張力，加強(qiáng)換藥，皮膚穩(wěn)定后再逐步踝背伸。(2)患者早期可能因肌張力增高，牽拉術(shù)口疼痛，影響肌腱愈合，可適當(dāng)使用肌松藥，減少疼痛。(3)這類患者組織再生能力差，可延遲或者分次拆線，利于進(jìn)行主、被動(dòng)的踝屈伸練習(xí)，有條件時(shí)可進(jìn)行溫水中行走訓(xùn)練，既促進(jìn)組織愈合也可減重恢復(fù)較好的步行步態(tài)。在臨床治療及隨訪中，雖然研究病例數(shù)不夠多，但除1例因?yàn)樽陨硐轮×^差外，其余11例足均快速恢復(fù)自主站立及行走功能，未見復(fù)發(fā)。明顯減輕因異常應(yīng)力下踝足畸形導(dǎo)致的疼痛。同時(shí)發(fā)現(xiàn)因疼痛減輕、協(xié)調(diào)性提高，有利于患者加強(qiáng)練習(xí)，反而有助于提高整體肌力。尤其發(fā)現(xiàn)在原主動(dòng)肌劇烈痙攣時(shí)，拮抗肌相對(duì)乏力被過度牽張，而在術(shù)后肌力平衡后，逐步誘發(fā)出拮抗肌原有動(dòng)作模式并逐步加強(qiáng)而顯示出來。更多臨床體會(huì)也需要更大的樣本研究以及更長時(shí)間的隨訪觀察。但在收治的病例僅需要一次性手術(shù)，即取得明顯效果，在貫徹臨床康復(fù)一體化理念下，大大縮短康復(fù)時(shí)間，快速提高患者的生活自理能力，甚至回歸工作崗位。術(shù)前須全面評(píng)估踝足三維力學(xué)情況，熟練操作要領(lǐng)，精細(xì)的顯微外科操作。本次研究取得較好結(jié)果，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者患足畸形無復(fù)發(fā)，可見程式化改良矯形重建術(shù)實(shí)施效果優(yōu)良，患者無畸形復(fù)發(fā)，安全可靠。較手術(shù)前，手術(shù)后12個(gè)月患者ICFSG評(píng)分及三項(xiàng)重要移動(dòng)功能評(píng)分和MBI總分均顯著改善(P<0.05)，可見程式化改良矯形重建術(shù)后中樞神經(jīng)損傷后馬蹄內(nèi)翻足患者足部外觀、功能恢復(fù)較好，優(yōu)良率91.7%。且患者治療后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯提升，患者站立行走功能得到明顯提高，生活質(zhì)量及日常生活能力提升。

綜上所述，程式化改良矯形重建術(shù)治療中樞神經(jīng)損傷后馬蹄內(nèi)翻足效果顯著，患者術(shù)后恢復(fù)好，安全可靠。