蔣永頌 肖東民

【摘要】肌腱、韌帶損傷成為一種常見病、多發(fā)病。其中肌腱、韌帶骨附著部（肌腱、韌帶末端）損傷就是肌腱、韌帶與骨相連的部位受到損傷。從生物力學(xué)的角度來看，肌腱骨附著部是肌腱、韌帶與骨干連接的應(yīng)力集中部位，在急劇運(yùn)動(dòng)之中，該部位所需要承受的力量非常大，因此也容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)損傷。肌腱骨附著部位的損傷修復(fù)方法有多種，均取得了較好的效果?，F(xiàn)對(duì)近年肌腱骨附著部位的損傷方法的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 肌腱韌帶末端損傷 手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0654-01

隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)的發(fā)展和交通工具的普及，使肌腱、韌帶損傷成為一種常見病、多發(fā)病。肌腱損傷按其損傷部位可分為肌腱腱部損傷、肌腱腹部損傷和肌腱骨附著部（肌腱、韌帶末端）損傷。其中肌腱、韌帶骨附著部（肌腱、韌帶末端）損傷就是肌腱、韌帶與骨相連的應(yīng)力集中部位受到損傷，大部分是外傷或運(yùn)動(dòng)中所引起的。

肌腱-骨的連接點(diǎn)是肌腱、韌帶或者關(guān)節(jié)囊與骨密切接觸的重要移行部位，該部位同時(shí)也是應(yīng)力集中的部位，在運(yùn)動(dòng)中易發(fā)生肌腱末端損傷。肌腱末端的完全損傷需要重建肌腱止點(diǎn)，使得肌腱-骨愈合。肌腱骨附著部位亦即肌腱末端是復(fù)雜的一種組織類型，在很短的距離內(nèi)，肌腱以及韌帶等組織，經(jīng)過一系列的變化而轉(zhuǎn)化為骨組織，其主要的作用是將肌肉收縮所產(chǎn)生的力量通過肌腱傳遞至骨骼，從而實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。而從生物力學(xué)的角度來看，肌腱骨附著部是肌腱、韌帶與骨干連接的應(yīng)力集中部位，在急劇運(yùn)動(dòng)之中，該部位所需要承受的力量非常大，因此也容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)損傷。

傳統(tǒng)的肌腱骨附著部位的損傷修復(fù)方法有抽出鋼絲法、U型固定法、螺釘加壓固定法、鉆孔絲線縫合法等方法，但是這些方法都存有自身無法克服的缺陷，比如外固定的時(shí)間較長(zhǎng)，固定牢固程度較差，而且關(guān)節(jié)也容易發(fā)生粘連而導(dǎo)致僵硬，在術(shù)后容易出現(xiàn)再次斷裂，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)的部分功能喪失。如何重建肌腱、韌帶與骨組織的連接一直是一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的課題。

1肌腱骨附著部位損傷及愈合機(jī)制方面的研究

關(guān)于肌腱骨附著部位損傷的發(fā)生機(jī)制，當(dāng)前的研究成果較少。當(dāng)前的研究認(rèn)為，應(yīng)力在肌腱骨附著部位損傷的發(fā)生中可能有不容忽視的作用。同時(shí)，應(yīng)力在其愈合的過程中，也會(huì)產(chǎn)生一定的影響，控制應(yīng)力也成為了治療肌腱骨附著部位損傷的一種有效路徑[1]。但是，在肌腱骨附著部位的愈合方面的研究成果，則相對(duì)較多。有研究認(rèn)為，纖維軟骨在肌腱骨附著部位的愈合方面，發(fā)揮著重要的作用，它的重建與修復(fù)對(duì)于肌腱骨附著部位的愈合具有關(guān)鍵性的作用。比如，薛海濱等的研究[2]對(duì)應(yīng)用半腱肌腱重建交叉韌帶末端形成的特點(diǎn)進(jìn)行了研究，其研究結(jié)果認(rèn)為，在肌腱骨附著部位的纖維軟骨帶的再生非常緩慢和困難。

Wong等[3]的研究則對(duì)軟骨組織在肌腱骨附著部位的愈合中起到的作用進(jìn)行了研究，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，軟骨能夠增強(qiáng)肌腱骨附著部位移行區(qū)的再生。該研究還認(rèn)為，軟骨組織可能是一種具有非常良好潛力的肌腱骨附著部位愈合的植入材料。隨著近年來組織工程學(xué)的快速發(fā)展，對(duì)于骨髓基質(zhì)干細(xì)胞的研究隨之增加，有學(xué)者開始注意到其作為一種多重間充質(zhì)細(xì)胞的前體細(xì)胞，具備多向分化的能力，而且其繁殖能力也非常強(qiáng)大，具有良好的生物相容性與易獲取性，可能作為肌腱骨附著部位的一種有效種子細(xì)胞。

Benjamin等的研究成果認(rèn)為，肌腱骨附著部位主要有兩種連接方式，其一是纖維性連接方式，即通過纖維組織將肌腱與骨膜連接在一起，此種方式一般出現(xiàn)在長(zhǎng)骨骨干部位；其二則是通過纖維軟骨聯(lián)合，即纖維組織通過軟骨組織與骨相連，這種方式包括了肌腱纖維組織、尚未鈣化的纖維軟骨、已經(jīng)鈣化的纖維軟骨以及普通的骨組織。肌腱末端損傷無論是發(fā)生在上述何種連接方式之中，愈合都會(huì)非常的困難，其愈合的關(guān)鍵在于如何促進(jìn)纖維或者纖維軟骨帶的修復(fù)以及重建。但實(shí)際上，纖維軟骨帶的修復(fù)以及重建本身就是一個(gè)非常緩慢并且困難的過程，而在這個(gè)過程之中，最為關(guān)鍵的就是要為其提供一個(gè)非常穩(wěn)定的生長(zhǎng)環(huán)境

2肌腱骨附著部位損傷手術(shù)修復(fù)方法的研究現(xiàn)狀

從肌腱末端損傷的手術(shù)治療方法的發(fā)展來看，傳統(tǒng)的方法有抽出鋼絲法、U型固定法、螺釘加壓固定法、鉆孔絲線縫合法等方法，最為簡(jiǎn)單的方法就是在肌腱末端縫置一條縫線，而后借助該縫線將肌腱牽向遠(yuǎn)端，并且將其拉直，再在肌腱的骨附著點(diǎn)更遠(yuǎn)端的骨上進(jìn)行橫向打孔，縫線從兩側(cè)交叉穿過骨孔，然后在骨表面打結(jié)。若肌腱的長(zhǎng)度足夠，則可以將肌腱反穿過骨孔而后再將其反折，通過肌腱自行縫合固定。但是，這種方式在臨床的醫(yī)療實(shí)踐中卻存在著諸多的困難，原因在其插入骨孔的難度非常之大，即使是穿過之后也可能被骨孔通道所卡住。

Krackow等的研究報(bào)道了改善上述問題的方法，即在肌腱末端交叉式捆綁肌腱，并且在末端打結(jié)，縫線末端則需要留出足夠的長(zhǎng)度，第二根縫線采用類似的方法進(jìn)行捆綁，同時(shí)與第一根縫線錯(cuò)開，之后再進(jìn)行穿孔，成功率能夠得到提升。然而，上述方法即使是能夠取得一定的修復(fù)效果，但是其手術(shù)的創(chuàng)傷相對(duì)較大，縫線以及骨孔邊緣的摩擦容易導(dǎo)致其被鋒利的骨孔邊緣割斷，而且該種方法對(duì)于骨強(qiáng)度的要求較高，若骨皮質(zhì)斷裂，還容易導(dǎo)致縫線脫出，其固定作用也不明顯。

Jeffrey Yao等采用了縫線固定裝置，該種裝置可以直接鉆入骨干內(nèi)，其拉出強(qiáng)度至少相當(dāng)于縫線穿過骨孔的強(qiáng)度，而且其對(duì)于手術(shù)視野小，傷口相對(duì)較深的患者非常適用，若在肩關(guān)節(jié)的肌腱骨附著部損傷手術(shù)之中，則該方法非常適用。史斌報(bào)道的微型縫線固定裝置[3]采用的是鈦質(zhì)倒鉤，該種裝置的使用可以有效的縮減手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)的便捷性，而且組織損傷能夠有效的減小，鈦質(zhì)材料的固定裝置亦可無需二次手術(shù)取出。但是，該等裝置也有其不足之處，其在骨錨擰入骨干之后，需要有足夠的骨量才能夠確保骨錨的牢固程度，要掌握骨錨與骨面擰入的進(jìn)釘位置才能夠達(dá)到最佳的固定效果，這對(duì)術(shù)者提出了非常高的要求，而在實(shí)踐中往往只能夠通過增加錨釘數(shù)量的方式來解決問題。

除了上述的固定裝置之外，還有一種術(shù)后外固定于肌腱骨附著部的固定裝置應(yīng)用較為普遍。Burr DB早在1984年就報(bào)到了這種類型裝置的效果，其對(duì)于幫助肌腱末端修復(fù)確實(shí)具有較好的效果[4]。而后Fu LLK在1998年也報(bào)道了該種類型的裝置的實(shí)際效果，并且通過研究認(rèn)為該裝置能夠減少連接處的再次撕脫以及發(fā)生位移的可能性，減少對(duì)骨干、肌腱以及其他軟組織的刺激[5]。但是，該方法也有其自身存在的不足，因其固定的關(guān)節(jié)往往較多，而且固定時(shí)間也較長(zhǎng)。在時(shí)間內(nèi)，容易導(dǎo)致其他關(guān)節(jié)發(fā)生功能退化、肌肉萎縮以及肌腱萎縮，嚴(yán)重的還會(huì)出現(xiàn)骨丟失以及關(guān)節(jié)軟骨退變等一系列的并發(fā)癥，并且不適應(yīng)于一些陳舊傷的治療。

當(dāng)今，應(yīng)用單一骨錨來修復(fù)肌腱骨附著部損傷的方案?jìng)涫芡瞥?。張杰?duì)該方法進(jìn)行了回顧性的報(bào)道[6]，該方法與Jeffrey Yao的裝置類似，都是采用的鈦合金骨錨，骨錨的錨身是一個(gè)錐形錨體，其錨身兩側(cè)各有一個(gè)倒鉤，尾部連接雙針縫合線，配有與之匹配的鉆頭和置入的手動(dòng)操作器。具有操作方便、鈦質(zhì)合金組織相容性好的特點(diǎn)，其操作確實(shí)方便，但是價(jià)格昂貴，推廣受到一定限制，同時(shí)其需要堅(jiān)固的骨組織作為支撐，患有骨質(zhì)疏松以及有較大術(shù)后脫釘危險(xiǎn)的患者都不太適用。

另外，周勝濤與馮東波研究了一種自制肌腱骨吻合裝置，該裝置由肌腱吻合部以及固定螺釘兩個(gè)部分構(gòu)成，前者位于裝置的中央，留有一定數(shù)量的針孔，用于縫合肌腱的末端，而在肌腱接觸面設(shè)計(jì)了槽紋，減少對(duì)肌腱的壓迫，同時(shí)提高摩擦力。螺釘呈三角分布，用于將裝置固定于骨骼表面，從而使得吻合的肌腱與骨組織能夠緊密接觸，便于肌腱骨的生成以及愈合。操作的時(shí)候，將肌腱末端縫合在吻合部的孔內(nèi)，并且將該裝置的尾部放置于肌腱的附著點(diǎn)頂部，根據(jù)固定螺釘孔的位置需求在骨骼上鉆孔、固定[7-8]。該裝置突破了一線固定或者單點(diǎn)固定的方法，形成了三點(diǎn)成一面的固定方式，固定效果更可靠，可早期功能鍛煉。而且，該裝置可以采用可吸收的材料，不需要進(jìn)行二次手術(shù)，可以有效的減輕患者的痛苦，同時(shí)也能夠節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

3肌腱骨附著部位損傷后促進(jìn)腱骨愈合的研究現(xiàn)狀

Yehia B報(bào)道了一種將破骨細(xì)胞生成抑制因子注入兔自身半腱肌腱中并行單側(cè)前交叉韌帶重建，其研究結(jié)果表明了破骨細(xì)胞生成抑制因子可以有效的改善移植物與受區(qū)生物學(xué)固定，從而促進(jìn)肌腱-骨結(jié)合部的愈合。Mahmut Nedim Doral等研究了雙側(cè)前交叉韌帶重建術(shù)中將磷酸鈣骨水泥為載體的破骨細(xì)胞生成抑制因子與核因子-kβ受體活化因子配體植入肌腱-骨結(jié)合部隧道中，發(fā)現(xiàn)上述治療方法可以有效的抑制破骨細(xì)胞的形成，從而提高成骨作用，促進(jìn)腱骨部位的愈合。Yoshikazu Kida的研究采用了物理沖擊波治療方法，其研究發(fā)現(xiàn)，沖擊波可以通過促進(jìn)成骨、纖維軟骨帶再生以及骨重建而促進(jìn)延遲愈合的骨-肌腱結(jié)合部的愈合。Li Qi等的研究報(bào)道了一種低強(qiáng)度脈沖式超聲對(duì)骨-肌腱結(jié)合部基質(zhì)硬度的作用，研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)于骨-肌腱結(jié)合部愈合過程中的新骨、纖維軟骨以及肌腱基質(zhì)硬度均有一定的增強(qiáng)作用。Carolyn M的研究也發(fā)現(xiàn)，低強(qiáng)度脈沖式超聲通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)與軟骨形成從而促進(jìn)骨-肌腱結(jié)合部的愈合。

綜上所述，從肌腱末端損傷手術(shù)方法的研究進(jìn)展來看，通過手術(shù)方法的改進(jìn)，新材料的研發(fā)，使得肌腱末端損傷的治療方法將有廣闊的發(fā)展前景，研究如何促進(jìn)腱骨愈合，早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，將是永恒的主題。

參考文獻(xiàn)

[1] Hisatada Hiraoka，Sou Kuribayashi，Akira Fukuda，Naoshi Fukui，Kozo Nakamura. Endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction using a computer-assisted fluoroscopic navigation system[J]. Journal of Orthopaedic Science . 2006 （2）

[2] 薛海濱，敖英芳，于長(zhǎng)隆. 應(yīng)用半腱肌腱重建前交叉韌帶末端形成的特點(diǎn)[J]. 中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志. 2002（02）

[3] 史斌. 微型可吸收錨釘修復(fù)手指伸肌腱止點(diǎn)斷裂療效觀察[J]. 河北醫(yī)藥. 2012（09）：29-42.

[4] Burr DB，F(xiàn)rederickson RG，Pavlinch C，Sickles M，Buekart S.Intracast muscle stimulation prevents bone and cartilage deterioration in castimmobilized rabbits[J].Clin Orthop Relat R.1984；189：264-278.

[5] Fu LLK，Maffullli N，Yip KMN，Chan KM.Articular lesion of the knee following immobilization or destabilization for 6 0r 12 weeks in rabbits[J].Clin Rheumotal 1998；17：227-233.

[6] 張杰，焦洪新，李曉蘇，等. FASTIN 骨錨在肌腱、韌帶止點(diǎn)重建中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用骨科雜志， 2010，16（12）：903-906.

[7] 周勝濤.自制肌腱骨吻合裝置修復(fù)肌腱末端損傷的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[D].南華大學(xué)碩士學(xué)位論文，2013.

[8] 馮東波.自制肌腱骨吻合裝置修復(fù)兔肌腱末端損傷的生物力學(xué)研究[D].南華大學(xué)碩士學(xué)位論文，2013.