陳冬雷 唐小榮 陳勇軍 鄭 政 王 翔

江蘇省南通市第一人民醫(yī)院口腔科 226001

三叉神經(jīng)痛在中老年人較為常見，初期疼痛基本藥物均能控制，而隨著程度加劇，發(fā)作頻繁，往往藥物控制不理想，目前還沒有能夠根治的方法。射頻熱凝治療創(chuàng)傷小，易被廣大老年人群所接受，但其是一種神經(jīng)毀損，使得患者術(shù)后支配區(qū)域感覺消失的方法，上頜神經(jīng)痛患者若采用半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)射頻熱凝治療，就存在下頜神經(jīng)損傷的可能。因此，筆者采用彎針圓孔內(nèi)射頻熱凝治療上頜神經(jīng)痛并對(duì)72例患者術(shù)后情況進(jìn)行了分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院口腔科2012年1月—2018年10月收治住院的單純上頜神經(jīng)痛患者75例，失訪3例，跟蹤隨訪72例，其中男26例，女46例；左側(cè)29例，右側(cè)42例，雙側(cè)1例；平均年齡67.53歲，三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)21例，術(shù)前疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分(5.9±1.1)分。術(shù)前排除手術(shù)禁忌證，簽署手術(shù)同意書，所有患者均完成穿刺圓孔射頻熱凝治療。

1.2 方法 患者平臥于操作臺(tái)，墊上枕頭，使頭部眶耳平面與手術(shù)臺(tái)垂直，面部首先標(biāo)記鼻背中線，再畫出水平面外側(cè)2cm垂直面上，與面部交線，取自眶下緣下方8mm的點(diǎn)作為眶下點(diǎn)。其次取眼外眥外側(cè)1cm垂線經(jīng)過顴骨弧度最凹點(diǎn)下方一橫指或者1cm作為穿刺的顴下定點(diǎn)，將顴下點(diǎn)與眶下點(diǎn)連線作為穿刺的參考路線。用預(yù)彎好的穿刺針進(jìn)行穿刺，X線下頭顱前后位定位透視調(diào)整穿刺方向，待頭顱前后位認(rèn)為進(jìn)入圓孔后再由頭顱側(cè)位片確定[1](見圖1)，并且穿刺針的方向指向耳垂下緣，進(jìn)行射頻溫控?zé)崮?，溫?0°～84°，時(shí)間5～6min，術(shù)后即刻感覺上唇及腭部的麻木或者麻木加重。

圖1 彎針頭顱正側(cè)位片顯示進(jìn)入圓孔(黑色箭頭為圓孔)

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后1年、2年、3年VAS評(píng)分及術(shù)后病情、復(fù)發(fā)率、相關(guān)并發(fā)癥、局部麻木程度等情況。麻木程度評(píng)分[2]: 請(qǐng)患者對(duì)于射頻后的眶下區(qū)麻木程度自行評(píng)分，0分為無麻木，1～10分為麻木逐漸加重。統(tǒng)計(jì)能夠清晰顯示圓孔的例數(shù)。

2 結(jié)果

所有患者均完成手術(shù)，術(shù)后即刻觸及扳機(jī)點(diǎn)無疼痛誘發(fā)，有效率為100.00%，術(shù)后檢查上唇、腭部均麻木。三叉神經(jīng)的眼支和下頜支分布區(qū)域內(nèi)無感覺障礙，未出現(xiàn)角膜損傷、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力影響和咀嚼無力患者，未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫情況。術(shù)后面部血腫14例，血腫發(fā)生率為19.44%；鼻腔有血跡2例，因彎針穿刺偏內(nèi)側(cè)，損傷蝶腭動(dòng)脈引起，均在3d后不再出血；海綿竇出血1例，經(jīng)介入栓塞后，患者出現(xiàn)患側(cè)失明；術(shù)后第Ⅰ支疼痛2例，術(shù)前診斷為三叉神經(jīng)第Ⅱ支疼痛，經(jīng)圓孔內(nèi)射頻熱凝治療后，鼻背正中疼痛1例，額部疼痛1例，經(jīng)眶上神經(jīng)射頻熱凝后疼痛消失。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，麻木評(píng)分較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，見表1。術(shù)后3年有7例復(fù)發(fā)，有效率為90.28%，其中有3例復(fù)發(fā)后再次住院行圓孔內(nèi)射頻熱凝治療后未再復(fù)發(fā)。65例頭顱正位片能清晰顯示，72例頭顱側(cè)位片能清晰顯示。

表1患者手術(shù)前后VAS評(píng)分、有效率、復(fù)發(fā)、咀嚼無力、視力影響、麻木評(píng)分比較

3 討論

三叉神經(jīng)痛治療方法很多，但目前尚無有效的根治方法，疾病發(fā)作時(shí)疼痛難忍，間歇期無任何癥狀，常突然發(fā)作，影響患者日常生活。目前應(yīng)用較多的方法有微血管減壓、射頻熱凝治療、伽瑪?shù)兜?。射頻熱凝治療由于其自身的優(yōu)點(diǎn)微創(chuàng)，安全性高，適用于不愿行開顱手術(shù)或者有基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)的患者。上頜神經(jīng)屬于三叉神經(jīng)的第Ⅱ分支，于半月神經(jīng)節(jié)中間分出，通過穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療，對(duì)第Ⅱ支疼痛控制效果差，主要由于經(jīng)卵圓孔穿刺半月神經(jīng)節(jié)內(nèi)的第Ⅱ支神經(jīng)纖維不能被覆蓋[3]，導(dǎo)致射頻熱凝不全。而且有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻治療的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[4]。

圓孔開口于翼腭窩的上1/3，形態(tài)大多呈圓形或卵圓形， Kazkayasi M等[5]發(fā)現(xiàn)圓孔走向差異也較大。Von Arx T等[6]通過CBCT研究測得圓孔開口至上頜竇后壁有6.3mm的距離。給予彎針一定旋轉(zhuǎn)的空間，有機(jī)會(huì)進(jìn)入圓孔內(nèi)，一旦針尖進(jìn)入前口，就可以順利進(jìn)入圓孔內(nèi)，提高射頻熱凝治療效果。但受圓孔管道方向的影響，有時(shí)不能橫跨于管道內(nèi)。如果穿刺針未進(jìn)入圓孔，穿刺針不受固定，可能與上頜神經(jīng)關(guān)系不貼緊，存在射頻熱凝不全可能。趙浩然等[7]認(rèn)為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛推薦采用較低溫度(65～75℃)射頻熱凝術(shù)進(jìn)行治療。張志良等[8]研究認(rèn)為射頻熱凝溫度和針尖裸露長度對(duì)神經(jīng)的毀損有影響。彎針圓孔內(nèi)射頻治療其針尖與上頜神經(jīng)干的接觸面積更大，理論上神經(jīng)毀損的效果更加確切。由于上頜神經(jīng)由感覺神經(jīng)纖維組成，而且上頜神經(jīng)感覺支配區(qū)域相對(duì)比較小，所以可以適當(dāng)提高溫度確保治療效果，減少復(fù)發(fā)，經(jīng)3年隨訪有效率為90.28%?；颊叩穆槟境潭容^高，隨訪3年仍有一定的面部麻木患者。

圓孔的穿刺方法較多，焦赫娜等[9]研究發(fā)現(xiàn)前外側(cè)入路比傳統(tǒng)口外側(cè)入路法效果更好，但穿刺針僅位于圓孔外口。張玲閣等[10]使用導(dǎo)板輔助穿刺圓孔用的是直針，所以僅位于圓孔外口，無法進(jìn)入圓孔內(nèi)射頻熱凝治療。汪雨宣等[11]發(fā)現(xiàn)經(jīng)眶入路穿刺圓孔，直針存在一定的局限性，而彎針具有明顯優(yōu)勢。常規(guī)影響前入路穿刺因素有：顴骨的阻擋、翼腭窩的寬度、圓孔開口的方向、圓孔的直徑。彎針可以有效避開顴骨阻擋，翼腭窩雖然狹窄，但彎針可以順利進(jìn)入，通過方向的調(diào)整可以有效進(jìn)入圓孔，具有明顯優(yōu)勢，受圓孔管道走形的差異，存在穿刺針進(jìn)入管道內(nèi)的深度不同，但本文所有患者均進(jìn)入圓孔內(nèi)。彎針穿刺進(jìn)入圓孔后，通常針尖指向耳垂偏下方，若方向偏上則有可能進(jìn)入眶上裂。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有7例患者頭顱正位片不能清晰顯示，頭顱側(cè)位片能顯示清晰。術(shù)前CT檢查圓孔開口呈現(xiàn)內(nèi)“八”字，在頭顱正位片時(shí)，球管投射方向不能和圓孔管道走行一致，不能清晰顯示孔狀圖形，被骨性組織和鼻腔影響或遮蓋而顯示不清，頭顱側(cè)位時(shí)不受影響，圓孔橫臥于蝶竇上方。前入路穿刺路徑可能進(jìn)入面?zhèn)壬顓^(qū)，容易進(jìn)入翼叢，導(dǎo)致面部血腫，本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫發(fā)生率為19.44%。上頜動(dòng)脈在翼腭段發(fā)出蝶腭動(dòng)脈或?yàn)榉种?，彎針穿刺活?dòng)范圍廣，在穿刺偏內(nèi)側(cè)，旋轉(zhuǎn)極易損傷蝶腭動(dòng)脈，引起鼻腔出血，術(shù)后給予羥甲唑啉噴鼻，局部冰敷，一般3d后出血停止，如果出血嚴(yán)重需要鼻腔填塞止血。有1例出現(xiàn)海綿竇出血，海綿竇位于蝶鞍兩側(cè)，前達(dá)眶上裂內(nèi)側(cè)部，竇的后端與位于巖部尖處的三叉神經(jīng)節(jié)靠鄰。Herzallah IR等[12]采用鼻內(nèi)鏡觀察上頜神經(jīng)周圍解剖結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，海綿竇將頸內(nèi)動(dòng)脈、三叉神經(jīng)V1V2、動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)、半月神經(jīng)節(jié)、眼神經(jīng)包圍。與圓孔和眶上裂隔著硬腦膜和骨膜。如果穿刺過于偏上，可能進(jìn)入眶上裂，在此處旋轉(zhuǎn)調(diào)整方向極有可能劃破硬腦膜和骨膜，損傷海綿竇引發(fā)出血，一旦出血需要介入栓塞止血，可能壓迫附近重要神經(jīng)，本文中有1例患者介入栓塞后壓迫到視神經(jīng)，引起失明。頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇鞍前段的前方為視神經(jīng)—頸內(nèi)動(dòng)脈，下方為視神經(jīng)管隆突，視神經(jīng)管隆突位于蝶竇外側(cè)壁前上方[13]，所以一旦海綿竇出血，最容易累及視神經(jīng)。

上頜神經(jīng)和眼神經(jīng)分支在鼻部有交叉，鼻背正中及部分鼻黏膜由眼神經(jīng)支配，雙側(cè)鼻翼及鼻前庭皮膚由上頜神經(jīng)支配，本文中有2例患者在術(shù)前行三叉神經(jīng)痛定位試驗(yàn)時(shí)行眶下神經(jīng)封閉后疼痛消失，然后經(jīng)手術(shù)行圓孔內(nèi)上頜神經(jīng)射頻熱凝治療數(shù)小時(shí)后，患者出現(xiàn)鼻背或額部疼痛，經(jīng)在此定位試驗(yàn)確定存在眼神經(jīng)痛，再次給予眶上神經(jīng)射頻熱凝治療，術(shù)后疼痛消失。反映患者疼痛相對(duì)劇烈的為上頜神經(jīng)痛，相對(duì)柔和的為眼神經(jīng)痛，當(dāng)劇烈的上頜神經(jīng)毀損后，眼神經(jīng)痛表現(xiàn)出來，值得臨床醫(yī)師注意。

綜上所述，圓孔內(nèi)射頻熱凝治療術(shù)后并發(fā)癥少，不會(huì)累及眼神經(jīng)或者下頜神經(jīng)，彎針可以有效進(jìn)入圓孔內(nèi)，且相比直針進(jìn)入得更深，并且其安全性高，有效率肯定，值得推廣應(yīng)用。