仇盛蕾 王思穎 劉錫曈 溫雅麗 尚菊菊 張廣中▲

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）有利于培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師，提高我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。規(guī)范的體格檢查是每位臨床醫(yī)師必須掌握的基本功之一，在臨床診療中是非常重要的環(huán)節(jié)。扎實(shí)的體格檢查技能有利于醫(yī)生準(zhǔn)確診斷與鑒別診斷疾病[1-3]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院是北京市中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的首批基地之一，在筆者以往的臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，體格檢查技能薄弱是住培學(xué)員普遍存在的問題。然而，近年來對住培學(xué)員體格檢查能力的研究甚少[4]。本研究對如何提高住培學(xué)員的體格檢查能力進(jìn)行了探索與討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年9月10日至2020年9月30日對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院住培前學(xué)員進(jìn)行體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練。以2020年10月擬進(jìn)入醫(yī)院住培基地參加中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的123名學(xué)員為研究對象，123名學(xué)員的具體情況見（表1）。其中碩士研究生住培學(xué)員102名（男36名，女66名），平均年齡（23.41±1.18）歲；社會(huì)住培學(xué)員21名（男5名，女16名），平均年齡（23.52±0.93）歲。

表1 研究對象基本資料

1.2 方法

1.2.1 前期準(zhǔn)備

17位考官全部來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)，均為臨床一線教師，主治醫(yī)師以上職稱。所有考官統(tǒng)一在首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院進(jìn)行為期2 d的培訓(xùn)，培訓(xùn)前后進(jìn)行2次考核，以縮小考官間的評價(jià)差異，統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到考核標(biāo)準(zhǔn)的一致性。

1.2.2 學(xué)員培訓(xùn)

1）視頻培訓(xùn)：現(xiàn)場培訓(xùn)前，于百度云盤上傳規(guī)范體格檢查視頻，組織學(xué)員自行下載、觀摩、學(xué)習(xí)。2）分批次對學(xué)員進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn)，每批次半天（約4 h），每位考官每次指導(dǎo)5～6名學(xué)員，現(xiàn)場實(shí)操，同時(shí)給學(xué)員發(fā)放《首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院體格檢查考核評分表》。

1.2.3 考核

1）考核內(nèi)容：依據(jù)《首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院體格檢查考核評分表》設(shè)計(jì)體格檢查考題，包括頭頸部查體、循環(huán)系統(tǒng)查體、呼吸系統(tǒng)查體、消化系統(tǒng)查體4套考題。每套考題都從體格檢查的規(guī)范性、熟練度、無菌觀念、愛傷意識、醫(yī)患溝通能力5個(gè)維度進(jìn)行測評。每位學(xué)員抽取其中1套考題，現(xiàn)場考核，考核時(shí)間15 min。被查體對象為身體健康的學(xué)員（提前獲得知情同意）。2）培訓(xùn)前考核：隨機(jī)抽取20名學(xué)員，在培訓(xùn)前進(jìn)行摸底考核，計(jì)算成績。3）培訓(xùn)后考核：對全體學(xué)員培訓(xùn)后再次進(jìn)行考核，計(jì)算成績。每位學(xué)員考核結(jié)束后，考官立即進(jìn)行點(diǎn)評，給予指導(dǎo)意見。

1.3 觀察指標(biāo)

考核結(jié)束后，學(xué)員進(jìn)入臨床，正式開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。在學(xué)員進(jìn)入臨床培訓(xùn)1個(gè)月時(shí)，使用問卷星分別設(shè)計(jì)針對參加本次培訓(xùn)的學(xué)員及臨床帶教老師的調(diào)查問卷，對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估與反饋。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（）表示，考核成績的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，等級資料用n表示，采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績

培訓(xùn)后全體學(xué)員（n=123）考核的平均成績（86.72±9.82）分，優(yōu)于培訓(xùn)前隨機(jī)抽取的20名學(xué)員的考核成績（43.45±13.51）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.274，P=0.000）；培訓(xùn)后碩士研究生學(xué)員（n=102）的考核成績（88.49±7.92）分較社會(huì)住培學(xué)員（n=21）的成績（78.17±13.35）分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.762，P=0.000）。

2.2 調(diào)查問卷結(jié)果

針對臨床教師設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷收回42份，針對參加此次體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練的學(xué)員設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷收回73份。

2.2.1 教師調(diào)查問卷結(jié)果

參加問卷調(diào)查的教師平均年齡（35.02±5.12）歲，性別、職稱、學(xué)歷等情況符合臨床一線帶教老師的基本特征，見（表2）。調(diào)查問卷結(jié)果見（表3）。42名（100%）教師認(rèn)為，對住培學(xué)員進(jìn)行體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練非常重要，40名（95.2%）教師認(rèn)為此次培訓(xùn)效果好，41名（97.6%）教師對此次培訓(xùn)滿意。

表2 參加問卷調(diào)查的教師一般情況

表3 教師問卷調(diào)查結(jié)果——關(guān)于學(xué)員的項(xiàng)目（名）

2.2.2 學(xué)員調(diào)查問卷結(jié)果

參加問卷調(diào)查的學(xué)員中，碩士研究生有52名，社會(huì)住培學(xué)員有21名。調(diào)查問卷結(jié)果見（表4）。

表4 學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果（名）

3 討論

培養(yǎng)具有崗位勝任力的臨床醫(yī)師是我國醫(yī)療教育體制改革的重要內(nèi)容。通過強(qiáng)化訓(xùn)練，讓醫(yī)學(xué)生掌握最基本的臨床醫(yī)療技能，并在培訓(xùn)中灌輸醫(yī)者仁心、以人為本的職業(yè)操守，有助于培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師。

體格檢查技能與病史采集、輔助檢查的應(yīng)用、診斷、制定診療方案、醫(yī)患溝通、職業(yè)精神等，都是合格的臨床醫(yī)生必備的基本功。臨床醫(yī)生可以通過體格檢查直接、快速地了解患者的疾病狀況，協(xié)助診斷疾病、判斷疾病的轉(zhuǎn)歸。而扎實(shí)、熟練的查體能力需要強(qiáng)化訓(xùn)練和反復(fù)實(shí)踐才能掌握。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過程中，筆者常常發(fā)現(xiàn)住培學(xué)員的理論水平與臨床能力不匹配，尤其在體格檢查方面，住陪學(xué)員的理論水平往往高于實(shí)際臨床應(yīng)用。這可能與當(dāng)前臨床教學(xué)常常忽視體格檢查的重要性而過度依賴于輔助檢查相關(guān)。研究顯示，住院醫(yī)師體格檢查的不合格率高達(dá)33.3%[5]。

目前已有部分體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練的研究在國內(nèi)開展，如：采用“數(shù)字記憶法”進(jìn)行腹部體格檢查的培訓(xùn)研究[6]；采用“分項(xiàng)講解+抽考、提問”的方法進(jìn)行體格檢查訓(xùn)練的研究[7]；采用CBL聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)法進(jìn)行體格檢查訓(xùn)練的研究[8]；制定課程計(jì)劃和目標(biāo),并按計(jì)劃與目標(biāo)具體實(shí)施的體格檢查訓(xùn)練方法研究[9]。通過不同的訓(xùn)練方法進(jìn)行體格檢查的強(qiáng)化訓(xùn)練，均取得了較好的效果，有利于提升臨床醫(yī)師的整體素質(zhì)。

本研究使用《首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院體格檢查考核評分表》，從體格檢查的規(guī)范性和體格檢查的熟練度、無菌操作的觀念、愛傷意識、醫(yī)患溝通能力等多個(gè)維度進(jìn)行訓(xùn)練。結(jié)果顯示，通過對住培學(xué)員進(jìn)行體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練，學(xué)員的體格檢查能力普遍提高。但不同生源的住培醫(yī)師之間仍存在一定差距，碩士研究生住培學(xué)員較社會(huì)住培學(xué)員的體格檢查能力更強(qiáng)。對臨床帶教老師及參加此次強(qiáng)化訓(xùn)練學(xué)員的問卷調(diào)查顯示：經(jīng)過強(qiáng)化訓(xùn)練的學(xué)員，體格檢查的規(guī)范性與熟練程度、學(xué)員臨床工作的積極性均優(yōu)于未參加強(qiáng)化訓(xùn)練的學(xué)員；100%的教師認(rèn)為對住培學(xué)員進(jìn)行體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練非常重要，95.2%的教師認(rèn)為次培訓(xùn)效果好，97.6%的教師對此次培訓(xùn)滿意；94.5%的學(xué)員認(rèn)為體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練有助于提高自己的體格檢查能力，93.2%的學(xué)員認(rèn)為體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練有助于加強(qiáng)自己的對無菌操作觀念，80.8%的學(xué)員認(rèn)為體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練有助于提高自己的醫(yī)患溝通能力，90.4%的學(xué)員認(rèn)為體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練有助于加強(qiáng)自己的愛傷意識，78.1%的學(xué)員認(rèn)為體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練有助于增強(qiáng)自己的臨床工作自信心，76.7%的學(xué)員認(rèn)為體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練有助于提高自己的臨床工作興趣，83.6%的學(xué)員認(rèn)為體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練有助于提高自己的臨床綜合能力；89.0%的學(xué)員認(rèn)為體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練重要，89.0%的學(xué)員認(rèn)為此次體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練效果好，84.9%的學(xué)員對此次體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練滿意。

綜上所述，體格檢查是醫(yī)學(xué)生必備的臨床技能，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中進(jìn)行體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練非常重要。體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練，不只是培訓(xùn)體格檢查這一單項(xiàng)技能，還將無菌操作的觀念、醫(yī)患溝通的技巧、愛傷意識等臨床重要技能融入其中。通過體格檢查技能強(qiáng)化訓(xùn)練，提高了住培學(xué)員的臨床綜合能力，而臨床綜合能力的提高，有助于加強(qiáng)學(xué)員在臨床工作中的自信心，提高工作的積極性。體格檢查強(qiáng)化訓(xùn)練有益于培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師，并使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平得到保障。