張 戀 翟志芳 顧洪芝 王 鑫 王 娟

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，重慶，400038

皮膚轉(zhuǎn)移癌是惡性腫瘤通過組織間隙、血行或淋巴管道轉(zhuǎn)移到皮膚組織的繼發(fā)性病變。臨床上，不少患者以皮膚轉(zhuǎn)移癌為內(nèi)臟腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)。惡性腫瘤的皮膚轉(zhuǎn)移往往預(yù)示預(yù)后不良，是癌癥的晚期表現(xiàn)[1,2]。因此提高對皮膚轉(zhuǎn)移性癌的臨床和病理表現(xiàn)的認(rèn)識，有利于尋找原發(fā)灶，為患者早診斷、早治療爭取時間。本研究收集了重慶西南醫(yī)院皮膚科2010年1月至2021年1月診斷的62例皮膚轉(zhuǎn)移癌病例，將其臨床及病理特征進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集重慶西南醫(yī)院皮膚科2010年1月至2021年1月經(jīng)組織病理及免疫組化技術(shù)確診的皮膚轉(zhuǎn)移癌病例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床及組織病理確診為皮膚轉(zhuǎn)移癌；(2)臨床及病理資料完備，患者臨床、影像學(xué)資料和皮膚病理檢查(包塊免疫組織化學(xué))，其中以皮膚病理檢查及其免疫組織化學(xué)檢查為主要標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除原發(fā)皮膚惡性腫瘤如：原發(fā)皮膚鱗狀細(xì)胞癌、原發(fā)皮膚惡性黑素瘤等；資料不完整的病例。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過，并批準(zhǔn)豁免知情同意書。

1.2 研究方法 采取回顧性分析的研究方法，對患者臨床及病理資料進(jìn)行總結(jié)分析。所有病理切片均經(jīng)2名資深皮膚病理醫(yī)生閱片確定診斷。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共62例確診為皮膚轉(zhuǎn)移癌的病例納入研究。其中男34例(54.8%)，女28例(45.2%)，男女比例為1.21∶1；發(fā)病年齡從最小41歲到最大89歲，平均發(fā)病年齡為(59.2±12.5)歲(41～89歲)，發(fā)病中位數(shù)年齡為60歲，其中男性平均發(fā)病年齡為(62.3±12.5)歲，女性平均發(fā)病年齡為(57.4±12.3)歲；其中60～69歲年齡組有19例(30.6%)占比最高，各年齡組分布見圖1?；颊邚某霈F(xiàn)皮損到醫(yī)院就診平均時間為5.9個月(0～96個月)，中位數(shù)為2.0個月。

圖1 皮膚轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病年齡分布圖

2.2 臨床特征 62例皮膚轉(zhuǎn)移癌患者中，43例(69.4%)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、包塊，6例(9.7%)表現(xiàn)為紅斑斑塊，另有4例(6.5%)主要表現(xiàn)為紅色丘疹。15例皮損表面有破潰或糜爛，占總病例數(shù)24.2%。62例皮膚轉(zhuǎn)移癌中有45例(72.6%)為單一轉(zhuǎn)移灶，17例(28.4%)在兩個或兩個以上部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。皮膚轉(zhuǎn)移癌原發(fā)部位分布見表1。

表1 62例皮膚轉(zhuǎn)移癌患者轉(zhuǎn)移病灶部位分布 例

62例患者中41例經(jīng)過CT等系統(tǒng)檢查找到原發(fā)腫瘤部位(表2)，21例患者未能確診原發(fā)部位。原發(fā)腫瘤部位中，男性以肺癌最常見，其次為是腸道和食道，女性以乳腺癌最多見，其次為肺部和卵巢(表2)。62例患者中19例誤診為角化棘皮瘤或軟組織感染等，誤診率為30.6%，其中有明確原發(fā)腫瘤病史患者29例，2例誤診為其他疾病，誤診率僅為6.9%，33例就診時無明確原發(fā)腫瘤病史，17例誤診，誤診率為51.5%。33例無原發(fā)腫瘤病史患者中，男19例(57.6%)，女14例(42.4%)，男女比例1.36∶1，平均發(fā)病年齡為59.9歲；組織病理類型以轉(zhuǎn)移性腺癌30例(90.9%)為主；2例(6.1%)轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌；1例小細(xì)胞癌(3.1%)。

表2 62例皮膚轉(zhuǎn)移癌患者原發(fā)腫瘤部位 例

62例皮膚轉(zhuǎn)移癌組織病理，56例(90.3%)為轉(zhuǎn)移性腺癌為主(圖2)，4例(6.5%)為轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌(圖3)，2例(3.2%)轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞未分化癌(圖4)。

圖2 2a:皮膚轉(zhuǎn)移癌患者腹部皮損：鼻咽部低分化腺癌患者腹部紅色光滑質(zhì)韌結(jié)節(jié)；2b:皮損組織病理表現(xiàn)：真皮中下部可見大量腫瘤細(xì)胞團(tuán)，部分呈腺管樣分布，細(xì)胞明顯異型(HE，×100) 圖3 3a:患者外陰皮損：肺部鱗癌癌外陰轉(zhuǎn)移；3b: 組織病理表現(xiàn)(轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌)：表皮角化過度，棘層增生肥厚。真皮內(nèi)可見大小不等瘤細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞大小不等，核大深染，核分裂像增多，有多核瘤巨細(xì)胞，并見片狀壞死，瘤細(xì)胞團(tuán)內(nèi)有鱗狀漩渦及角珠形成(HE，×100) 圖4 4a:患者頭部皮損：肺部小細(xì)胞癌頭部轉(zhuǎn)移；4b:組織病理表現(xiàn)(轉(zhuǎn)移性未分化小細(xì)胞癌)：真皮內(nèi)及皮下脂肪組織內(nèi)可見大小不等瘤細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞大小不等，核大深染，異型明顯，周邊有裂隙形成，間質(zhì)成纖維細(xì)胞增生(HE，×200)

3 討論

皮膚轉(zhuǎn)移癌的臨床表現(xiàn)具有多樣性，大多無特異性，常為無痛或疼痛的結(jié)節(jié)或包塊，可以單發(fā)或者多發(fā)，因而常常被誤診為皮脂腺囊腫、血管瘤和皮膚纖維瘤等良性病變。該病可發(fā)生于任何年齡但50～70歲年齡發(fā)病率為最高。Weimann等[3]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)大部分皮膚轉(zhuǎn)移癌發(fā)生在頭部、腹部、胸部等部位，本次研究顯示男性好發(fā)于頭部、背部、四肢、胸部等部位，而女性好發(fā)于胸部、頭部和四肢，和國外報道基本類似，男性和女性好發(fā)部位有一定差異，可能原因是男性原發(fā)癌中以肺癌居多，而肺癌的皮膚轉(zhuǎn)移主要部位包括鎖骨、胸膜、腋下等部位[4]，而女性原發(fā)癌中以腺癌居多，乳腺癌的皮膚轉(zhuǎn)移又以胸膜或乳腺轉(zhuǎn)移為主[5]，因此男女好發(fā)部位有一定差異，考慮主要和原發(fā)腫瘤來源不同有關(guān)。

國外文獻(xiàn)報道大多數(shù)皮膚轉(zhuǎn)移癌以肺癌和乳腺癌為原發(fā)部位最常見[1]，亦可見于胰腺、直腸、卵巢、甲狀腺[6,7]等。本研究中的62例男性患者最常見的原發(fā)部位依次為肺部、大腸、食道、直腸等，而女性原發(fā)部位依次為乳腺、肺部、卵巢、食道等，與國內(nèi)其他報道[8]有一定差異，可能與我們樣本量偏小有一定關(guān)系。

在病理診斷方面診斷細(xì)胞來源時主要依靠免疫組織化學(xué)技術(shù)標(biāo)記特異性的細(xì)胞標(biāo)志物，大多數(shù)病人也可以依靠既往患癌史同時進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查予以確診。鄭云燕等[9]中國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移癌主要病理類型為腺癌，其次為鱗癌。Hu等[10]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，不同內(nèi)臟的惡性腫瘤發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的概率不同，而腺癌比其他病理類型更容易發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移。本研究發(fā)現(xiàn)大部分皮膚轉(zhuǎn)移性腺癌為主要病理類型，發(fā)生率為90.3%，亦有少部位表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性的鱗癌和轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞癌，和國內(nèi)其他學(xué)者研究基本吻合[9]。皮膚轉(zhuǎn)移癌組織學(xué)上與原發(fā)皮膚鱗狀細(xì)胞癌相似[11]。通常情況下，皮膚轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌不同表皮相連，這一點(diǎn)有助于和原發(fā)皮膚的鱗狀細(xì)胞癌鑒別。此外組織學(xué)上能在血管或淋巴管內(nèi)找到瘤細(xì)胞或瘤細(xì)胞團(tuán)，也有助于轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別。關(guān)于不同器官來源的轉(zhuǎn)移的皮膚鱗狀細(xì)胞癌，部分轉(zhuǎn)移性鱗癌可表現(xiàn)親表皮和/或親毛囊性轉(zhuǎn)移，這使得其同原發(fā)皮膚的鱗狀細(xì)胞癌鑒別極為困難。這種現(xiàn)象常見于轉(zhuǎn)移性喉癌、唇癌以及原發(fā)皮膚的鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移[12]。我們復(fù)閱了4例轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌的病理切片，其中2例肺部鱗癌皮膚轉(zhuǎn)移，1例食道來源，另1例未明確來源，其病理表現(xiàn)均與表皮不相連的瘤團(tuán)。其中3例分化較低，需要結(jié)合免疫組化來判斷其為轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌，另一例的瘤細(xì)胞團(tuán)內(nèi)有典型的鱗狀漩渦及角珠形成，同時結(jié)合免疫組化結(jié)果，判斷其轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌較為容易。

惡性腫瘤一旦發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移并合并其他臟器轉(zhuǎn)移，預(yù)后均較差。Schoenlaub等[13]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移癌的中位生存時間僅為6.5個月，而發(fā)生乳腺癌轉(zhuǎn)移的為13.8個月，肺癌則僅為2.9個月。因此患者的生存時間與原發(fā)部位關(guān)系密切。遺憾的是，本研究由于為回顧性研究，患者后續(xù)治療及隨訪資料有限，因此對患者的生存時間并未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

本研究發(fā)現(xiàn)在有原發(fā)癌病史的患者中成功診斷率高達(dá)93.1%，而無原發(fā)癌病史患者中成功診斷率僅為48.5%，因此在臨床出現(xiàn)包塊或者結(jié)節(jié)時，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，特別是有既往癌癥史時應(yīng)該高度懷疑皮膚轉(zhuǎn)移癌。本研究發(fā)現(xiàn)約1/3(21/62)患者最終未能明確原發(fā)腫瘤的部位，其中多數(shù)患者因經(jīng)濟(jì)原因或其他客觀因素未能進(jìn)一步行系統(tǒng)輔助檢查，個別病例因后續(xù)臨床檢查未在本院完成無法追溯。因此，臨床醫(yī)生對老年患者出現(xiàn)無痛性結(jié)節(jié)腫物，應(yīng)警惕皮膚轉(zhuǎn)移癌的可能性，仔細(xì)詢問病史、查體，并行相應(yīng)的組織病理學(xué)檢查及系統(tǒng)檢查，對于確診皮膚轉(zhuǎn)移癌，盡早發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤具有重要意義。