顧 靜 鄒云敏 馮廣東

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院皮膚科，無(wú)錫，214000

反射式共聚焦激光掃描顯微鏡(reflectance confocal microscopy, RCM)是一種新興發(fā)展起來(lái)的三維計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)，因其具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、高效的特點(diǎn)，在皮膚科被廣泛應(yīng)用[1]。目前RCM在各種皮膚良惡性腫瘤[2]、皮膚癌前病變、炎癥及色素性等皮膚病的診斷與鑒別中的應(yīng)用得到了廣泛的認(rèn)可[3]。日光性角化是最常見(jiàn)的皮膚腫瘤之一，是由于慢性光損傷引起的一種癌前病變，臨床主要表現(xiàn)為綠豆至黃豆大紅色斑丘疹，表面覆有白色或淡黃色黏著性鱗屑，大多發(fā)生于高齡老年人。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年約有0.025%～16.0%的日光性角化患者轉(zhuǎn)變?yōu)轺[癌，且皮損越多，發(fā)生的概率越高[4]。發(fā)生于面部的日光性角化大多為彌漫性病變，傳統(tǒng)的手術(shù)切除治療雖然療效確切，但創(chuàng)傷較大，大部分的高齡患者難以承受。近年來(lái)，光動(dòng)力治療被廣泛用于面部日光性角化，尤其是病變范圍彌漫以及高齡無(wú)法承受手術(shù)的患者[5]。RCM檢測(cè)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)，可以在細(xì)胞生理狀態(tài)下進(jìn)行無(wú)創(chuàng)診斷,確定患者的治療范圍。日光性角化病變廣泛、無(wú)法耐受手術(shù)而接受光動(dòng)力治療的患者，治療后需要進(jìn)行規(guī)律的隨訪(fǎng),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤細(xì)胞及腫瘤復(fù)發(fā)。此時(shí)，RCM的無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)診斷的特點(diǎn)體現(xiàn)出了非常強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)，能夠減少患者接受有創(chuàng)活檢的次數(shù)，縮短及簡(jiǎn)化患者的隨訪(fǎng)過(guò)程。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 病例來(lái)源于2019年1～12月至我院皮膚科門(mén)診就診的患者，行組織病理學(xué)檢查明確診斷為日光性角化，并接受光動(dòng)力治療，共16例,女11例，男5例, 平均病程2.2年,患者平均年齡83.2歲。

1.2 設(shè)備 反射式共聚焦激光掃描顯微鏡(Viva 1500系統(tǒng),美國(guó)Lucid公司);紅光治療儀(武漢亞格光電技術(shù)有限公司)。

1.3 方法

1.3.1 艾拉光動(dòng)力療法 首先把皮損表面的鱗屑及痂皮去除，痂皮較厚者以梅花針扣刺至點(diǎn)狀出血。而后根據(jù)皮損面積大小，用無(wú)菌生理鹽水新鮮配制適量20%的5-氨基酮戊酸(ALA)(上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司)溶液。于皮損表面及其外圍0.5 cm范圍內(nèi)涂以20%ALA溶液，然后用黑色塑料薄膜封包3 h，敷藥后囑患者避免強(qiáng)光直射。敷藥完成后，再用紅光光動(dòng)力治療儀(設(shè)定參數(shù)：波長(zhǎng)635 nm、能量100～150 J/cm2，時(shí)間20 min，光照距離10～20 cm)進(jìn)行照射，每周1次，連續(xù)4次。并于治療結(jié)束后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月至我科隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)時(shí)對(duì)皮損部位進(jìn)行RCM檢查，確定有無(wú)殘余腫瘤細(xì)胞及腫瘤復(fù)發(fā)。

1.3.2 RCM檢測(cè) 根據(jù)患者皮損部位，調(diào)整患者體位，充分暴露治療部位。選取患處皮損，皮損表面滴涂少量蒸餾水，以超聲耦合劑為介質(zhì)，對(duì)治療部位進(jìn)行RCM掃描。具體參數(shù)：光源為830 nm的近紅外激光束，輸出功率0～22 mW可調(diào)節(jié)，橫向分辨率為1.25 μm，軸向分辨率為5 μm，30倍水浸物鏡。掃描時(shí)如發(fā)現(xiàn)有可疑腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu),即安排進(jìn)一步組織病理學(xué)檢查。

2 結(jié)果

16例患者光動(dòng)力術(shù)后1個(gè)月行RCM掃描，其中1例發(fā)現(xiàn)光動(dòng)力治療區(qū)域有可疑腫瘤細(xì)胞,光動(dòng)力術(shù)后3個(gè)月掃描發(fā)現(xiàn)2例患者治療區(qū)邊緣可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。3例患者RCM掃描顯示:表皮角質(zhì)形成細(xì)胞排列出現(xiàn)紊亂,正常的蜂窩狀結(jié)構(gòu)消失，可見(jiàn)多形性角質(zhì)形成細(xì)胞，細(xì)胞核較大、折光度較低，可見(jiàn)異常靶形細(xì)胞，核暗而胞漿明亮。3例患者組織病理學(xué)檢查結(jié)果均符合日光性角化改變，主要病理特征：可見(jiàn)棘層細(xì)胞排列紊亂,于表皮下部可見(jiàn)不典型角質(zhì)形成細(xì)胞，細(xì)胞核大、深染、呈多形性,真皮淺層可見(jiàn)散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及日光彈性纖維變性。RCM結(jié)果與病理組織學(xué)檢查結(jié)果相符合(圖1、2)。

圖1 1a：治療前臨床照片,顳部可見(jiàn)淡黃色厚痂附著；1b：治療后1個(gè)月，厚痂完全消退；1c：治療后3個(gè)月，原皮損周?chē)霈F(xiàn)片狀紅斑附淡黃色結(jié)痂；1d：治療后3個(gè)月，RCM檢查，表皮角質(zhì)形成細(xì)胞排列出現(xiàn)紊亂,正常的蜂窩狀結(jié)構(gòu)消失，可見(jiàn)多形性角質(zhì)形成細(xì)胞，細(xì)胞核較大、折光度較低，可見(jiàn)異常靶形細(xì)胞，核暗而胞漿明亮；1e：可見(jiàn)棘層細(xì)胞排列紊亂,于表皮下部可見(jiàn)不典型角質(zhì)形成細(xì)胞，細(xì)胞核大、深染、呈多形性(HE，×100 )

圖2 2a：治療前臨床照片額部可見(jiàn)片狀紅斑、少許淡紅色鱗屑附著；2b：治療后1個(gè)月，鱗屑消退；2c：治療后3個(gè)月，原皮損處出現(xiàn)片狀紅斑附淡紅色結(jié)痂；2d：治療后3個(gè)月，RCM檢查，表皮角質(zhì)形成細(xì)胞排列出現(xiàn)紊亂,正常的蜂窩狀結(jié)構(gòu)消失，可見(jiàn)多形性角質(zhì)形成細(xì)胞，細(xì)胞核較大、折光度較低，可見(jiàn)異常靶形細(xì)胞，核暗而胞漿明亮；2e：可見(jiàn)棘層細(xì)胞排列紊亂,于表皮下部可見(jiàn)不典型角質(zhì)形成細(xì)胞，細(xì)胞核大、深染、呈多形性(HE，×100)

3 討論

日光性角化是常見(jiàn)的皮膚癌前病變，雖然其惡性度不高，但有研究表明，長(zhǎng)病程的日光性角化轉(zhuǎn)化為鱗癌的機(jī)率高達(dá)10%左右，危害患者身體健康[6]。由于其好發(fā)于暴露部位，患者對(duì)疾病容易產(chǎn)生焦慮及恐懼的心理。因此，早發(fā)現(xiàn)早治療對(duì)于患者身心健康尤為關(guān)鍵[7]。日光性角化的診斷主要依靠組織病理學(xué)檢查，治療方法主要包括有手術(shù)切除、光動(dòng)力、激光、冷凍等，手術(shù)切除療效確切，但由于部分患者皮損面積廣泛、高齡、皮損部位特殊等原因，無(wú)法接受手術(shù)治療[8]。針對(duì)這類(lèi)患者，治療后的隨訪(fǎng)尤為重要，但是若針對(duì)每一個(gè)可疑部位均采取組織病理學(xué)檢查來(lái)明確是否復(fù)發(fā)，在臨床工作中幾乎不現(xiàn)實(shí)。

無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、高效是RCM的獨(dú)有優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究證實(shí)了RCM是診斷多種皮膚良惡性腫瘤及炎癥性疾病的有效手段[9]。研究顯示RCM診斷AK的敏感性為80%，特異性為98%[10]。吳秀娟等[11]于2016年對(duì)136例日光性角化病患者進(jìn)行RCM檢測(cè)，并與組織病理進(jìn)行比較分析,總結(jié)出日光性角化的RCM特征最主要的表現(xiàn)為：表皮角質(zhì)形成細(xì)胞排列紊亂, 蜂窩狀結(jié)構(gòu)消失，可見(jiàn)異性靶形細(xì)胞，邊緣呈高折光。這與Ulrich等[12]的研究結(jié)論一致。在其136例病例的研究中，RCM診斷日光性角化的敏感性達(dá)到了100%。由此可見(jiàn)RCM掃描，作為為日光性角化的新型輔助診斷工具，具有敏感高且特異強(qiáng)的特點(diǎn)。

本研究對(duì)16例日光性角化患者完成4次光動(dòng)力治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月行3次RCM檢查，發(fā)現(xiàn)其中1例于光動(dòng)力治療后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)有腫瘤細(xì)胞，2例于光動(dòng)力治療后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，3例患者的病理診斷均符合日光性角化改變(100%),其余13例患者隨訪(fǎng)期間未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),隨訪(fǎng)3次RCM均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞?；仡櫾?例復(fù)發(fā)患者治療前臨床資料顯示,3例患者皮損面積均較廣泛,有報(bào)道指出在日光性角化皮損周?chē)恼Ｆつw，經(jīng)組織病理學(xué)也證實(shí)了其具有日光性角化的病理改變[13]。因此我們分析，該3例患者的復(fù)發(fā)可能與這一因素有關(guān)。這也提示我們，在治療前，皮損范圍的確定除了臨床表現(xiàn)外，亦可借助RCM擴(kuò)大檢測(cè)范圍，以此確定治療區(qū)域，減少疾病復(fù)發(fā)。

本研究利用RCM技術(shù)，對(duì)于已完成規(guī)律光動(dòng)力治療的AK患者，進(jìn)行了為期半年的定期隨訪(fǎng)。利用RCM技術(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)病灶，并得到了進(jìn)一步的病理學(xué)證實(shí)，讓患者能夠得到及時(shí)的治療，從而防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展?？傊?，利用RCM檢測(cè)技術(shù)對(duì)日光性角化光動(dòng)力治療后進(jìn)行隨訪(fǎng)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，減少患者的有創(chuàng)活檢次數(shù)，同時(shí)能夠評(píng)價(jià)光動(dòng)力治療后的療效，在皮膚科臨床工作中協(xié)助醫(yī)生更好地診治患者。