劉崢嶼，王兆杰，周良榮，蔡冬華，杜穎，湛歡，李玲，夏新斌

1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，湖南 長沙 410036；2. 湖南省衛(wèi)生健康委員會，湖南 長沙 410008

基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)是提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)力量，加強構(gòu)建基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系，有利于優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，降低醫(yī)療成本[1]。2009年新醫(yī)改至今，國家和湖南省出臺多項促進基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的有利政策，湖南省基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)快速發(fā)展，已取得一定的成效。但目前，湖南省衛(wèi)生資金流入基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的總量仍不大，2018年湖南省經(jīng)常性衛(wèi)生總費用流向基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)僅占11.33%，而醫(yī)院占61.02%，湖南省基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)還未能真正實現(xiàn)“強基層”的基本原則[2]。本文對湖南省基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行情況進行分析，并提出若干對策建議，以期為基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的持續(xù)健康發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

研究涉及的所有數(shù)據(jù)均來源于2014—2018年《湖南省衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》和《湖南省衛(wèi)生財務(wù)年報》等資料。用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，經(jīng)SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用定性和定量分析等方法，分析研究湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)濟運行現(xiàn)狀。

2 結(jié)果

2.1 湖南省基層衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)情況

2014—2018年湖南省基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)數(shù)逐年減少，由2014年57 637個降為2018年53 783個，下降了6.69%。但醫(yī)院數(shù)增長趨勢明顯，由2014年1 018個增長為2018年1 552個，增加了52.46%。從表1可以看出，2018年基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)診療人次較2014年有所下降，所占總診療人次比重由2014年61.50%降為2018年58.94%。入院人次呈上升趨勢，年均增長率3.17%，但相較于醫(yī)院入院人次年均增長率5.60%，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的增長速度顯著較慢。

表1 2014—2018年湖南省基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)情況

基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)技術(shù)效率方面，醫(yī)師人均每日負擔(dān)診療人次由2014年6.4降為2018年5.5，醫(yī)師人均每日負擔(dān)住院床日變化不大，病床使用率總體呈下降的趨勢，2018年病床使用率68.48%，較2014年降低了2.29%。見表2。

表2 2014—2018年湖南省基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)技術(shù)效率情況

2.2 湖南省基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)收支和結(jié)余情況

2014—2018年，湖南省基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)總收入和總支出穩(wěn)定增長。2016年總收入小于總支出，差額-1.33億元，出現(xiàn)收不抵支的情況。從增速上來看，5年間總收入和總支出的年均增長率為8.17%和8.25%，總收入和總支出在2015年以13.61%和13.54%的增速較大幅度增漲。見表3。

表3 2014—2018年基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)總收入、總支出及增長率

從表4可看出，2014—2018年基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的收支結(jié)余均為負數(shù)，且絕對值越來越大，表明基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)一直處于虧損的狀態(tài)，且累計虧損額越來越大。2016年基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的收支負結(jié)余最多，入不敷出現(xiàn)象最重，結(jié)余率-3.90%，2017和2018年負結(jié)余逐漸減少。5年間，結(jié)余分配和年末未彌補虧損也在逐年加大。

表4 2014—2018年基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)收支結(jié)余情況

2.3 湖南省基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)

2018年基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)收入中的醫(yī)療收入最多，占總收入的53.62%；其中的藥品收入占醫(yī)療收入的42.17%；其次為財政補助收入占總收入的41.76%，而上級補助收入和其他收入占比較低。從結(jié)構(gòu)上看，藥品收入占總收入和醫(yī)療收入的比重均顯著下降，分別由2014年的26.18%和46.78%降為2018年的22.61%和42.17%。見表5。

表5 2014—2018年基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)收入構(gòu)成情況〔億元(%)〕

從圖1可看出，2014—2018年基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的財政補助收入和醫(yī)療收入上漲趨勢明顯，其中財政補助收入在2015年以19.9%的增速較大幅增漲，年均增長率9.68%；醫(yī)療收入年均增長率7.23%；藥品收入增長較緩慢，年均增長率5.04%，2014年增長率僅為0.16%，2015年增長率上漲為11.03%，此后增長率開始走低。

圖1 2014—2018年基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)財政補助、醫(yī)療、藥品收入增長率

2.4 湖南省基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)支出結(jié)構(gòu)

2.4.1 總的支出結(jié)構(gòu)分布

2014—2018年，湖南省基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療支出占總支出的75%～78%，其次為公共衛(wèi)生支出，占比16%～21%；財政基建設(shè)備補助支出和其他支出所占比例較少。醫(yī)療支出和公共衛(wèi)生支出年均增長率分別為7.76%和12.49%。醫(yī)療支出占總支出的比重總體呈下降趨勢，公共衛(wèi)生支出占比上升趨勢顯著。見表6。

表6 2014—2018年基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)支出構(gòu)成情況(億元)

2.4.2 醫(yī)療支出

2018年基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療支出145.77億元，其中87.14%用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，12.86%用于城市社區(qū)。2014—2018年，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療支出中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)支出的年均增長率分別為6.93%和14.74%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療支出占醫(yī)療支出的比重呈下降趨勢，而城市社區(qū)占比上升趨勢明顯。見表7。

表7 2014—2018年基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療支出情況〔億元(%)〕

2.4.3 公共衛(wèi)生支出

2014—2018年，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)支出中公共衛(wèi)生支出漲幅最大，在總支出的占比上升最快。公共衛(wèi)生支出中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)年均增長率為11.65%和16.24%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占比呈下降趨勢，城市城區(qū)呈上升趨勢。見表8。

表8 2014—2018年基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生支出情況〔億元(%)〕

3 討論與建議

3.1 健全分級診療制度，加強基層服務(wù)能力

2014—2018年，湖南省基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)數(shù)下降了6.69%，但醫(yī)院數(shù)增長了52.46%，大型醫(yī)療機構(gòu)仍在逐步擴張。基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)診療人次所占總診療人次比重和病床使用率總體呈下降趨勢，2018年較2014年分別下降了2.56%和2.29%，可看出基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)利用率有所下降。湖南省開展分級診療的試點較晚，目前也在探索分級診療的制度安排，但總體上收效并不明顯。申曙光和張勃研究表明，基層能力不強是分級診療落實困難的重要原因之一[3]。湖南省應(yīng)建立合理的分級診療制度和基層首診制度，加強基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，提升居民對基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的信任感，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)充當(dāng)居民健康“守門人”的角色。

3.2 合理控制基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的藥占比

藥占比是指藥品收入在醫(yī)療機構(gòu)總收入中所占的比例，藥占比上限管制旨在控制不合理用藥，以達到抑制醫(yī)療費用增長、解決“看病貴”的目的。由于實施基本藥物制度和藥品零差率等衛(wèi)生政策，2014—2018年湖南省基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)藥占比逐漸下降，由2014年26.18%降為2018年22.61%；但醫(yī)療費用仍在增長，2018年較2014年上漲了41.76%。寧晶等人通過實證分析得出藥占比管制并未起到控制醫(yī)療費用上漲的政策目標(biāo)[4]。盡管藥占比管制一定程度上限制了不合理用藥的行為，但過度檢查和過度醫(yī)療的行為仍層出不窮[5]。吳嘵凡等人研究結(jié)果表明，藥占比管制并不總是抑制過度醫(yī)療，其存在一重要躍遷點，當(dāng)藥占比參考值低于該躍遷點時，反而會引起過度醫(yī)療[6]。因此，要理性看待藥占比指標(biāo)的影響，這一結(jié)果與郭晴等人研究一致[7]。湖南省應(yīng)在繼續(xù)推進新醫(yī)改政策的同時，考慮基層各地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的不均衡性，結(jié)合當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展水平和現(xiàn)實情況，將藥占比控制在合理范圍內(nèi)。

3.3 提高基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行效率，建立長效財政補償機制

2014—2018年，湖南省基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)收支結(jié)余一直為負數(shù)，均為虧損狀態(tài)，累計虧損額越來越大。2016年出現(xiàn)收不抵支的情況，總收入與總支出差額-1.33億元。2017年和2018年虧損額縮小，但未能彌補之前的虧損。這體現(xiàn)了湖南省基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)費自給能力較低，經(jīng)濟運行效率較低。胡紅巖研究表明基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在經(jīng)濟運營困難，持續(xù)發(fā)展動力不足的問題[8]。其原因可能是在藥品“零加成”政策下，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)來自藥品的利潤急劇下降，而政府難以足額彌補虧空[9]。對基本醫(yī)療投入不足會導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)提供出現(xiàn)萎縮[10]，政府的投入對于保障基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)正常運行尤為重要。湖南省需建立長效財政補償機制，確?，F(xiàn)有的補償政策落實到位的同時，理順補償渠道，發(fā)揮醫(yī)保資金的補償作用。

3.4 加快推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展

結(jié)果顯示，城市社區(qū)發(fā)展速度比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院快。2014—2018年，湖南省基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療支出中城市社區(qū)支出和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支出的年均增長率為14.74%和6.93%，公共衛(wèi)生支出中城市社區(qū)支出和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支出的年均增長率為16.24%和11.65%。城市社區(qū)支出占醫(yī)療支出和公共衛(wèi)生支出的比重呈上升趨勢，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支出呈下降趨勢。朱孟斐等人通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，除少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(約占20%)發(fā)展勢頭良好外，大部分不景氣，甚至有些面臨基本生存困難[11]。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中起到承上啟下的關(guān)鍵作用，湖南省應(yīng)不斷提高對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政投入，明確其公益性的功能定位，加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)院的人、財和物力建設(shè)，以適應(yīng)人民日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求。

3.5 加強緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢

區(qū)域內(nèi)形成緊密性醫(yī)聯(lián)體，整合醫(yī)聯(lián)體中的品牌資源和人力資源。上級醫(yī)院應(yīng)成立對口幫扶領(lǐng)導(dǎo)小組，明確組織協(xié)作分工；派駐高水平醫(yī)生和高級管理人員對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的對口幫扶措施，通過專家坐診帶教、醫(yī)療護理教學(xué)查房、專業(yè)技術(shù)和管理培訓(xùn)等方式，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的能力得到充分提升，提升基層醫(yī)療資源配置效率?；鶎有l(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)可以利用中醫(yī)藥“簡、便、廉、驗”的特點，以及在常見病、多發(fā)病和慢性病防治的優(yōu)勢作用[12]，加大中醫(yī)藥服務(wù)的范圍和提升中醫(yī)藥服務(wù)技術(shù)能力，強化基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣，更好地滿足人民群眾多樣化的中醫(yī)藥服務(wù)需求。

利益沖突無