謝麗芳,徐愛軍,喬學(xué)斌,3

1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，江蘇 南京 210023；3. 江蘇重大健康風險管理與中醫(yī)藥防控政策研究中心，江蘇 南京 210023

衛(wèi)生總費用是指一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)(通常指一年)全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額[1]。利用籌資來源法對衛(wèi)生總費用進行分析是當前主流的核算方法?；I資來源法將衛(wèi)生總費用劃分為政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出，可以反映三者對健康的重視程度及醫(yī)療負擔情況，評價衛(wèi)生籌資的公平合理性。作為國家首批綜合醫(yī)療體制改革試點省份之一的福建省，其以三明模式為代表的福建醫(yī)改得到黨和政府認可，國家多次下發(fā)關(guān)于深入推廣學(xué)習(xí)三明市醫(yī)改經(jīng)驗、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的文件。研究福建省衛(wèi)生總費用的整體水平與構(gòu)成情況對未來醫(yī)改工作的進一步推進具有重要意義，但目前關(guān)于福建省衛(wèi)生總費用的研究相對較少。本文主要利用籌資來源法及結(jié)構(gòu)變動分析法，對福建省2009—2018年衛(wèi)生總費用的籌資水平及構(gòu)成進行分析，探索衛(wèi)生總費用的變化特點和規(guī)律。研究結(jié)果有利于把握福建省衛(wèi)生總費用的宏觀情況，了解衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展趨勢，為政府部門合理制定、評價、調(diào)整衛(wèi)生政策提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究中2009—2018年福建省和全國衛(wèi)生總費用數(shù)據(jù)均來自2011—2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2018—2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》；GDP平減指數(shù)根據(jù)國家統(tǒng)計局網(wǎng)站公布的GDP及GDP指數(shù)計算。

1.2 研究方法

1.2.1 籌資來源法

本研究采用籌資來源法分析2009—2018年福建省衛(wèi)生總費用籌資水平及構(gòu)成的變化情況及發(fā)展趨勢，并與全國平均水平進行比較分析；以2009年為基準年，利用GDP平減指數(shù)進行消脹處理，計算實際數(shù)值。。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動分析法

結(jié)構(gòu)變動分析法可以清晰反映衛(wèi)生總費用的總體特征及各構(gòu)成部分的變動情況。本研究主要采用結(jié)構(gòu)變動值、結(jié)構(gòu)變動度以及結(jié)構(gòu)變動貢獻率三個指標分析2009—2018年福建省衛(wèi)生總費用籌資結(jié)構(gòu)的變動方向、變動大小以及各分項對整體結(jié)構(gòu)變動的影響程度[2]。結(jié)構(gòu)變動值指的是在一定時期內(nèi)衛(wèi)生總費用的某一分項期末與期初占衛(wèi)生總費用比重的差值[3]，當差值大于0時，說明該分項占衛(wèi)生總費用的比例增大；差值小于0，說明該分項占衛(wèi)生總費用的比例減小。結(jié)構(gòu)變動度是各結(jié)構(gòu)變動值絕對值的總和，反映衛(wèi)生總費用總體結(jié)構(gòu)變動的大小[4]。結(jié)構(gòu)變動貢獻率是各結(jié)構(gòu)變動值絕對值與結(jié)構(gòu)變動度的比值，結(jié)構(gòu)變動貢獻率越大說明該分項的變動對衛(wèi)生總費用整體結(jié)構(gòu)變動的影響越大[2]。公式如下[5]：

結(jié)構(gòu)變動值=Xi1-Xi0

結(jié)構(gòu)變動度=∑|Xi1-Xi0|

結(jié)構(gòu)變動貢獻率=|Xi1-Xi0|/∑|Xi1-Xi0|

其中，Xi1表示期末某分項占衛(wèi)生總費用的比例，Xi0表示期初某分項占衛(wèi)生總費用的比例。

2 結(jié)果

2.1 福建省衛(wèi)生總費用籌資水平與變化趨勢

2009—2018年福建省衛(wèi)生籌資總額不斷增加。衛(wèi)生總費用由395.08億元增加到1 198.95億元，年均增長13.13%；人均衛(wèi)生總費用由1 078.58元增長到3 042.26元，年均增長12.21%；衛(wèi)生總費用占GDP比重總體呈上升趨勢，由2009年3.18%增加到2018年4.02%，其中在2015年和2016年達到峰值4.22%。2009—2018年福建省的整體衛(wèi)生消費彈性系數(shù)為1.28，說明國民經(jīng)濟每增長1%，衛(wèi)生總費用將增加1.28%，福建省衛(wèi)生事業(yè)總體穩(wěn)步發(fā)展。但各年間衛(wèi)生消費彈性系數(shù)變化不穩(wěn)定，在2013年達到最大值，為2.06，從2015年開始呈下降趨勢，在2018年僅0.55。與全國平均水平比較，2009—2018年福建省衛(wèi)生總費用增幅為203.47%，全國衛(wèi)生總費用增幅153.19%，福建省衛(wèi)生籌資總額增長速度快于全國平均增長速度；但在衛(wèi)生總費用占GDP比重和居民人均衛(wèi)生總費用兩方面，福建省始終低于全國平均水平；從衛(wèi)生消費彈性系數(shù)看，除2010年、2011年、2013年和2014年外，其余年份福建省的衛(wèi)生消費彈性系數(shù)皆小于全國水平，且近兩年系數(shù)都小于1，而全國從2011年開始，衛(wèi)生消費彈性系數(shù)都大于1?？傮w看，福建省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平尚未達到全國平均水平。見表1。

表1 2009—2018年福建省及全國衛(wèi)生總費用情況

2.2 福建省衛(wèi)生總費用籌資構(gòu)成與結(jié)構(gòu)變動

如圖1所示，2009年福建省政府衛(wèi)生支出113.65億元，2018年為346.07億元，平均每年增長13.17%，其中在2011年增長幅度最大，達到了26.85%，政府衛(wèi)生支出的增長速度在2010—2015年呈波動變化趨勢，2015—2018年呈下降趨勢，且2018年出現(xiàn)了負增長。2009—2018年福建省社會衛(wèi)生支出由151.50億元增長到728.8億元，年均增長15.69%，社會衛(wèi)生支出增長速度總體呈先升后降的變化趨勢。福建省2009年個人衛(wèi)生支出為129.94億元，2018年增加到290.42億元，年均增長9.34%，從2013年開始，個人衛(wèi)生支出增長速度明顯放緩。福建省政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重始終高于全國平均水平，反映了政府對衛(wèi)生事業(yè)的重視程度。同時，福建省的社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重也較高，社會衛(wèi)生投入力度較全國水平大。個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重始終低于全國平均水平，說明福建省居民的個人疾病負擔相對較輕。見表2。

圖1 2009—2018年福建省衛(wèi)生總費用構(gòu)成

表2 2009—2018年福建省與全國衛(wèi)生總費用籌資構(gòu)成百分比

表3反映了福建省衛(wèi)生總費用籌資結(jié)構(gòu)的變動情況。在結(jié)構(gòu)變動度方面，2009—2018年，政府衛(wèi)生支出的總體結(jié)構(gòu)變動度最小，說明政府衛(wèi)生支出占比相對較為穩(wěn)定；個人衛(wèi)生支出除了2012年至2013年結(jié)構(gòu)變動度為0.01%外，其他年份的變動值都為負值，說明福建省個人衛(wèi)生支出占比不斷下降；自2012年后，社會衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)變動度始終為正值，說明其占比不斷上升。在結(jié)構(gòu)變動貢獻率方面，2009—2018年個人衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)變動對衛(wèi)生總費用的總體結(jié)構(gòu)變動影響最大，占50.01%；社會衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)變動貢獻率為49.93%，略低于個人衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)變動；政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)變動最小，僅為0.57%。在結(jié)構(gòu)變動值方面，2010—2011年的總體結(jié)構(gòu)變動最小，各年間的總體結(jié)構(gòu)變動值小于5%。

表3 福建省衛(wèi)生總費用籌資結(jié)構(gòu)變動情況

3 討論

3.1 福建省衛(wèi)生總費用籌資規(guī)模不斷擴大，但衛(wèi)生總費用占GDP比重偏低

衛(wèi)生費用籌資總額可以評價一個地區(qū)全社會對衛(wèi)生事業(yè)的投入水平，按照可比價格計算，福建省衛(wèi)生費用籌資總額持續(xù)增加，說明福建省對衛(wèi)生事業(yè)的投入不斷加大，側(cè)面反映出隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們對健康的追求不斷提高，對衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷增加。但另一方面2018年福建省人均衛(wèi)生總費用為3 941.89元，與東部沿海部分地區(qū)相比，低于鄰近的浙江(5 433.29元)和廣東(4 581.96元)，更低于江蘇(5 012.01元)和上海(9 495.89元)，離全國平均水平(4 236.98元)也有一定距離。與全國及鄰近省份相比，2009—2018年福建省衛(wèi)生總費用占GDP比重偏低，在3.15%～4.22%之間。分析其原因，一方面可能是因為福建省地處經(jīng)濟較為發(fā)達的東南沿海地區(qū)，2018年福建省GDP排全國第8位，地區(qū)經(jīng)濟水平發(fā)展較快，一般來說經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)該指標一般低于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)[6]，例如2018年江蘇省衛(wèi)生總費用占GDP的比重為4.33%、浙江省為5.37%，均低于全國平均水平。另一方面，2009年我國開始實行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，福建省是全國首批深化醫(yī)改綜合試點省份之一，出臺了一系列的醫(yī)藥衛(wèi)生改革措施，門診和住院病人次均醫(yī)藥費用均位居全國平均水平之下，衛(wèi)生費用控制效果較好。但是衛(wèi)生總費用占GDP比重長期過低，不僅影響居民對衛(wèi)生健康服務(wù)的利用，同時還會阻礙全省經(jīng)濟的進一步發(fā)展，對衛(wèi)生事業(yè)的投入有待進一步加強。

3.2 衛(wèi)生消費彈性系數(shù)呈曲線波動變化且有下降的趨勢

衛(wèi)生彈性消費系數(shù)是衡量衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與國民經(jīng)濟增長是否協(xié)調(diào)的評價指標[7]。2009—2018年福建省的衛(wèi)生消費彈性系數(shù)呈曲線波動變化，主要原因是衛(wèi)生總費用的增長速度變化不穩(wěn)定，其中2011—2013年變化最大，2012—2013年衛(wèi)生總費用增速是2011—2012年的2.62倍。值得注意的是，從十二五末開始，衛(wèi)生消費彈性系數(shù)有下降的趨勢。2016年衛(wèi)生消費彈性系數(shù)為1.02，衛(wèi)生總費用和國民經(jīng)濟兩者的增長速度基本持平，但2017年和2018年，衛(wèi)生消費彈性系數(shù)都下降至1以下，甚至在2018年僅為0.55。一般情況下，衛(wèi)生消費彈性系數(shù)略大于1，衛(wèi)生事業(yè)才能保持穩(wěn)步發(fā)展。福建省對衛(wèi)生事業(yè)的投入增長速度小于國民經(jīng)濟增長的速度，衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)性穩(wěn)步發(fā)展受到威脅。

3.3 衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化，個人衛(wèi)生支出占比持續(xù)降低

2009—2018年福建省衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)總體上不斷優(yōu)化，主要表現(xiàn)在社會衛(wèi)生支出占比不斷上升，個人衛(wèi)生支出占比不斷下降，政府衛(wèi)生支出占比變化不大。從衛(wèi)生總費用籌資結(jié)構(gòu)的變動情況可以發(fā)現(xiàn)，2009—2018年福建省政府衛(wèi)生支出占比結(jié)構(gòu)變動度最小，結(jié)構(gòu)變動貢獻率只有0.57%，對衛(wèi)生總費用整體變動的影響不大。自2015年后，福建省政府衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)變動度始終為負值且絕對數(shù)逐漸增大，說明政府衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用的比重逐年遞減并且減少幅度逐年增大，這需要引起警惕。分析原因，可能是近年來全國整體社會經(jīng)濟從高速發(fā)展逐步轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展，福建省與全國情況協(xié)調(diào)一致，經(jīng)濟發(fā)展速度也放緩，單純依靠財政投入提升衛(wèi)生籌資水平的可持續(xù)性略顯困難[8]。而社會衛(wèi)生支出與個人衛(wèi)生支出的結(jié)構(gòu)變動貢獻率相近，不同的是社會衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)變動為正值，個人衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)變動為負值，兩者變化方向相反。隨著福建省社會資本辦醫(yī)的不斷推進和商業(yè)保險的不斷發(fā)展，社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重不斷上升，到2018年社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重已經(jīng)達到46.91%，社會力量在衛(wèi)生籌資中的重要性進一步提高。需要注意的是2015年后社會衛(wèi)生支出占比的增長速度有所減緩，社會衛(wèi)生支出增長略顯乏力。個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重穩(wěn)步下降，居民疾病負擔逐步減輕。福建省人民政府2017年發(fā)布的《“健康福建2030”行動規(guī)劃》要求“居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重到2030年要下降至24%左右”。歸功于醫(yī)改成效[9]，福建省已于2017年提前完成這一目標。

4 建議

4.1 繼續(xù)加強政府衛(wèi)生投入

福建省人民政府2016年在《福建省“十三五”衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展專項規(guī)劃》提出“到2018年政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用32%以上”，2021年《福建省“十四五”衛(wèi)生健康發(fā)展專項規(guī)劃》也提出“政府投入不斷加大，群眾醫(yī)藥費用負擔進一步減輕”的發(fā)展目標，但實際上2018年福建省政府衛(wèi)生支出占比僅達到28.86%，離目標值存在較大的差距。因此，要加快建立健全以健康為導(dǎo)向的政府衛(wèi)生投入穩(wěn)定長效機制[10]，保證政府衛(wèi)生支出的可持續(xù)增長。將衛(wèi)生健康事業(yè)放在政府財政支出的突出位置，優(yōu)先保障衛(wèi)生事業(yè)的投入力度；在資金有限的情況下可以通過制定稅收、補貼、信貸等優(yōu)惠政策鼓勵和吸引社會資本加入醫(yī)療健康服務(wù)領(lǐng)域[11]，多渠道、多元化擴大衛(wèi)生投入規(guī)模。

4.2 適當提高衛(wèi)生總費用在GDP中所占比重

第七次全國人口普查結(jié)果顯示，福建省生育政策調(diào)整取得積極成效，少兒人口比重上升，全省人口增長速度加快，同時60歲及以上人口占比達15.98%，人口老齡化程度進一步加深[12]。這表明居民對衛(wèi)生健康服務(wù)的需求將進一步加大，應(yīng)適當提高衛(wèi)生總費用占GDP的比重，從經(jīng)濟發(fā)展成果中拿出更大一部分投入到衛(wèi)生健康事業(yè)中，滿足人民日益增長的健康需求，提升人民健康水平，讓人民群眾更好地共享社會發(fā)展成果。

4.3 持續(xù)優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)

世界衛(wèi)生組織提出，一個國家醫(yī)療衛(wèi)生總費用支出中，政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出的最合理比例是3 ∶5 ∶2[13]。雖然福建省的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，但尚未達到這一目標。

首先政府要加強對衛(wèi)生事業(yè)的科學(xué)投入，確保政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的合理比例。其次，進一步引導(dǎo)推動社會各界對衛(wèi)生事業(yè)的投入，持續(xù)增大社會衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費用的比重。福建省要充分發(fā)揮地緣優(yōu)勢，吸引港澳臺的社會資本，推動社會資本辦醫(yī)進一步發(fā)展。同時，加快推進基本醫(yī)療保險全覆蓋，擴大商業(yè)保險和大病保險參保人群，提高社會衛(wèi)生籌資總額。最后，要優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)活力，更好發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)功能，推進分級診療實施，形成“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的良好就醫(yī)格局，持續(xù)降低個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重。

利益沖突無