孟立聯(lián)，孟榆

1．四川天府健康產(chǎn)業(yè)研究院，四川 成都 610042；2.四川省社會(huì)科學(xué)院政治學(xué)研究所，四川 成都 610071

1997年頒布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，將社會(huì)辦醫(yī)定位為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的補(bǔ)充力量。自此以后，包括民營醫(yī)院在內(nèi)的社會(huì)辦醫(yī)進(jìn)入快車道。但是，社會(huì)辦醫(yī)的高速發(fā)展并沒有形成穩(wěn)定可持續(xù)的局面。有研究顯示，社會(huì)辦醫(yī)特別是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均生命周期并不高，超過10年的為數(shù)不多，不少民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展仍處于艱難之中[1]。每當(dāng)相關(guān)政策舉措發(fā)生變化，社會(huì)辦醫(yī)特別是民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)總是不安。究其原因，就是把社會(huì)辦醫(yī)與政府辦醫(yī)對立起來。本文認(rèn)為，政府辦醫(yī)和社會(huì)辦醫(yī)統(tǒng)一于社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生制度之中，都是中國特色社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生資源不可分割的重要組成部分。承認(rèn)社會(huì)辦醫(yī)的社會(huì)主義性質(zhì)，把社會(huì)辦醫(yī)統(tǒng)一于中國特色社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生制度中，對于統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生資源，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源有效配置，全面積極落實(shí)分級診療制度，加快健康中國建設(shè)具有重要意義。

1 政府辦醫(yī)和社會(huì)辦醫(yī)統(tǒng)一于社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生制度中

不管是否定社會(huì)辦醫(yī)，還是限制社會(huì)辦醫(yī)，都不符合社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生制度的內(nèi)在要求。社會(huì)辦醫(yī)已作為我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)重要提供方(表1)，事實(shí)上已成為我國社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生制度的一部分，其社會(huì)主義性質(zhì)不容質(zhì)疑。政府通過一定標(biāo)準(zhǔn)、程序，為社會(huì)辦醫(yī)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)打開了大門，社會(huì)辦醫(yī)為豐富基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給、提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量做出了貢獻(xiàn)。

表1 2020年全國公立醫(yī)院與民營醫(yī)院主要指標(biāo)比較

2020年，全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)970 036個(gè)，其中，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)17 330個(gè)，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的17.87%。由于各種因素的影響，社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保的比例還比較低，全國納入醫(yī)保的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有6.2萬家，僅占非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的7.33%。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的絕大多數(shù)，覆蓋了近九成的居民群體，但沒有進(jìn)入基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍，致使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭意識(shí)、服務(wù)能力和服務(wù)意識(shí)缺乏，服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量低下，其直接后果就是患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任越來越弱，分級診療制度的有效、有序推進(jìn)難以深入進(jìn)行。

在國家政策層面，社會(huì)辦醫(yī)已納入基本醫(yī)療衛(wèi)生制度服務(wù)范圍，但實(shí)踐上卻把大多數(shù)社會(huì)辦醫(yī)特別是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)排除在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之外，與社會(huì)辦醫(yī)的所謂社會(huì)性質(zhì)有關(guān)。西方國家的私營醫(yī)院與中國的社會(huì)辦醫(yī)是性質(zhì)上完全不能等同的兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。中國的社會(huì)辦醫(yī)既包括私人投資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也包括國有企業(yè)投資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還包括各類資本合作舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些不同的資本，都是屬于社會(huì)主義性質(zhì)的，即使是私人資本也與資本主義國家特別是歐美資本主義國家的私人資本有著根本的不同。稍微了解歐美歷史的都應(yīng)明白，私人資本、私人所有制是與歐美國家的意識(shí)形態(tài)、社會(huì)制度相聯(lián)系的。離開了歐美國家的意識(shí)形態(tài)、社會(huì)制度，私人資本僅僅具有資本屬性。因此，把社會(huì)辦醫(yī)特別是民營醫(yī)院等同于歐美國家的私營醫(yī)院，在理論上可能是錯(cuò)誤的，在實(shí)踐上可能是有害的。

從全球來看，公立醫(yī)院并沒有社會(huì)性質(zhì)的區(qū)別，只有國家責(zé)任的體現(xiàn)。社會(huì)主義國家有公立醫(yī)院，資本主義國家也有公立醫(yī)院，即使是在商業(yè)保險(xiǎn)為主的美國，公立醫(yī)院床位數(shù)也接近床位總數(shù)的五分之一。同樣需要注意的是，社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)事實(shí)上也包括兩類，也就是營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)由投資方負(fù)責(zé)投資、建設(shè)、營運(yùn)，所獲得的利潤同樣不能分紅，但通過各種各樣的財(cái)務(wù)手段可以實(shí)現(xiàn)投資人的目標(biāo)，比如大多數(shù)公立醫(yī)院特別是大型公立醫(yī)院的擴(kuò)張，其原因也在這里。

因此，重要的不是是公立醫(yī)院還是社會(huì)辦醫(yī)，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營利性尤其是逐利性。全球范圍來看，只有美國等少數(shù)國家允許營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛存在，大多數(shù)國家嚴(yán)格控制甚至不允許存在營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同樣被控制的還有公立醫(yī)院，嚴(yán)格控制甚至禁止公立醫(yī)院的擴(kuò)張[2]。中國營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)占社會(huì)辦醫(yī)的大多數(shù)[3]，加上公立醫(yī)院的逐利，導(dǎo)致全社會(huì)醫(yī)療環(huán)境的惡化。

政府辦醫(yī)和社會(huì)辦醫(yī)是中國特色社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生資源的兩種方式，統(tǒng)一于中國特色社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生制度之中。消除政府辦醫(yī)和社會(huì)辦醫(yī)的制度、政策壁壘，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源社會(huì)化，事實(shí)上是社會(huì)主義初級階段基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新型舉國體制的重要形式。社會(huì)主義初級階段的“新型舉國體制”，就是舉全國之力、聚四方之才，以實(shí)現(xiàn)國家發(fā)展為最高目標(biāo)，致力于解決健康中國戰(zhàn)略中的重要問題，引導(dǎo)社會(huì)力量參與其中，兼顧目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與經(jīng)濟(jì)效益，能夠有效降低資本配置成本、全面提升資源配置的有效性，實(shí)現(xiàn)資源的合理配置，為中國特色社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展注入澎湃動(dòng)力[4]。因此，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源社會(huì)化是全面深化改革的必然選擇，有利于破除傳統(tǒng)體制的弊端，沖破思想觀念的束縛，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革在重要領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)取得突破。

2 堅(jiān)持政府辦醫(yī)公益性的公立醫(yī)院改革

2.1 公立醫(yī)院是中國醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的重點(diǎn)、難點(diǎn)

公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按層級配置是中國公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本特點(diǎn)。國家級有所謂國家隊(duì)，省級有省隊(duì)，市(州)有自己的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，縣(市、區(qū)、旗)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)同樣都有屬于自己的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?？陀^地說，按行政層級分配醫(yī)療衛(wèi)生資源有其合理性，但這種合理性應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的邊界里，比如國家衛(wèi)生健康委管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，絕大多數(shù)都是教學(xué)型醫(yī)院、研究型醫(yī)院，原則上應(yīng)服從教學(xué)與研究的需要，不應(yīng)開展一般醫(yī)療服務(wù)，更不應(yīng)形成醫(yī)療寡頭。而現(xiàn)在，這些醫(yī)院充分利用自己教學(xué)、科研和話語權(quán)優(yōu)勢，擴(kuò)張不受限制且還得到各地方政府的積極支持。以醫(yī)聯(lián)體之名，不僅在本區(qū)域內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)張，還將觸角伸進(jìn)其他省(直轄市、自治區(qū))瓜分市場，如河北省唐山市政府辦二級及以上公立醫(yī)院全部加入北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體。地方政府把引入高端優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源改善本地醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為重要政績，積極推動(dòng)，把本來投入有限的衛(wèi)生健康經(jīng)費(fèi)給了引入者。比如某地向某一具有重要區(qū)域影響力的政府辦醫(yī)院承諾，不要他們投入一分錢，地方政府負(fù)責(zé)規(guī)劃建設(shè)一所大型公立醫(yī)院，設(shè)備投資也全部由地方政府負(fù)責(zé)，交給這家醫(yī)院營運(yùn)。新冠疫情后，浙江、福建、江蘇、山東等地公布了轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院的擴(kuò)建規(guī)劃，其中不少是床位上千張的大型三甲醫(yī)院[5]。

這種按層級配置醫(yī)療衛(wèi)生資源的直接后果就是層級越高，擁有的醫(yī)療衛(wèi)生資源越多、越優(yōu)、越強(qiáng)，反之則越少、越差、越弱(表2、表3)。這樣的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)盲目追求上等級，使本應(yīng)為金字塔式的醫(yī)療衛(wèi)生體系呈現(xiàn)出倒金字塔結(jié)構(gòu)?！盎A(chǔ)不牢，地動(dòng)山搖”。這種頭重腳輕式的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，很難實(shí)質(zhì)性推進(jìn)分級診療，很難改變“看病貴”“看病難”等問題。因此，必須堅(jiān)定公立醫(yī)院公益性回歸，真正深化公立醫(yī)院改革。

表2 西部某地省、市、縣每單元執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)(單位：人)

表3 西部某地不同等級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員數(shù)

2.2 必須堅(jiān)持公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位

公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位是由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)決定。一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是最基本的民生服務(wù)。患病、不健康，伴隨著所有人，不分男女、老幼、富貴貧窮。就醫(yī)伴隨著整個(gè)人的生命周期。另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是供需雙方嚴(yán)重不對稱的服務(wù)。從供方來說，不管是中醫(yī)還是西醫(yī)，醫(yī)生都是一個(gè)具有較高素養(yǎng)的職業(yè)。較高的職業(yè)門檻，注定醫(yī)生供應(yīng)的緊缺。從需方來說，雖然想法不一，但來到醫(yī)院后，聽醫(yī)生、護(hù)士的成為需方的唯一選擇。所以，“無論至于何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸福，并檢點(diǎn)吾身，不做各種害人及惡劣行為?！薄@個(gè)希波克拉底誓言成為醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的基本準(zhǔn)則。再一方面，醫(yī)療衛(wèi)生的資本密集程度較高，特別是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)框架下的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備技術(shù)含量高，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)價(jià)格越來越高。如果完全交由市場去實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性很難得到保證。對此，美國醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)福利化水平不高、人民健康保障水平不高提供了實(shí)證。美國是全球醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)科研和制藥最發(fā)達(dá)的國家，衛(wèi)生總費(fèi)用及其人均水平遠(yuǎn)高于全球任何一個(gè)國家，但美國沒有醫(yī)療保障的人群所占比例在西方發(fā)達(dá)國家也是最高的，美國人口平均預(yù)期壽命則在西方發(fā)達(dá)國家中還是最低的。2016年，我國人均居民健康壽命指標(biāo)達(dá)到了68.7歲，高于歐洲國家平均水平0.3歲，高于美國平均水平0.2歲，高于全球平均水平5.4歲[6]。

公立醫(yī)院具有所有非營利性機(jī)構(gòu)的共同屬性，同時(shí)還應(yīng)承擔(dān)政府責(zé)任，如基本醫(yī)療服務(wù)兜底、醫(yī)療技術(shù)更新、醫(yī)療技術(shù)推廣、醫(yī)藥人才培養(yǎng)、醫(yī)療衛(wèi)生管理升級等使命。這就決定了公立醫(yī)院的非市場主體地位，也就是說不以營利為目的或目標(biāo)的機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院是政府履行基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的載體，屬于國家提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本單位。因此，任何時(shí)候都不能改變公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以營利為目的的性質(zhì)，否則，公立醫(yī)院的公益性就得不到正確解決。公立醫(yī)院的市場主體地位如果不能被糾正或改變，公立醫(yī)院如果仍然按照現(xiàn)在的方式繼續(xù)前行，統(tǒng)籌醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可能看不到正確解決的希望。

2.3 堅(jiān)決否定公立醫(yī)院的市場主體地位

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括兩類，一類是從事公共衛(wèi)生、基層基本醫(yī)療服務(wù)的劃歸為公益一類，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為公益二類。公益一類單位由財(cái)政全額予以保障，也就是過去稱的“全額撥款事業(yè)單位”，比如各級疾控中心；公益二類可部分由市場配置資源的劃歸為公益二類，財(cái)政予以補(bǔ)助，也就是過去所稱的“差額撥款事業(yè)單位”[7]，比如公立醫(yī)院。由于對“部分由生產(chǎn)配置資源”未做出明確且具體的界定，事實(shí)上導(dǎo)致公立醫(yī)院成為了營利性機(jī)構(gòu)，只不過非營利性醫(yī)院所獲得的利潤不能分紅，只能用于醫(yī)院發(fā)展，致使公立醫(yī)院內(nèi)驅(qū)擴(kuò)張沖動(dòng)越來越強(qiáng)，加上對公立醫(yī)院公益性績效考核引導(dǎo)不足或引導(dǎo)偏頗，逐利而不僅僅是營利則成為所有公立醫(yī)院的共同目標(biāo)。顯然，這樣的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)“為了私利而破壞規(guī)則”，而管理部門又“縱容對規(guī)則的破壞”[8]。公益性僅僅在滿足政府要求或政府緊急目標(biāo)上，且政府緊急目標(biāo)完全可以通過緊急征用、購買服務(wù)等方式予以實(shí)現(xiàn)。那種認(rèn)為“只有強(qiáng)大的公立醫(yī)院且抓在自己手里，才能應(yīng)對各種重大突發(fā)事件”的觀點(diǎn)既是錯(cuò)誤的，也是有害的。新冠肺炎疫情應(yīng)對的實(shí)踐表明，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是可以信任的，也是可以依托的。實(shí)現(xiàn)政府目標(biāo)，履行政府責(zé)任，堅(jiān)持公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位，確保所有人能夠獲得公平可及優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生健康服務(wù)，必須堅(jiān)決否定公立醫(yī)院的市場主體地位，去除公立醫(yī)院的營利性，尤其是要破除其逐利性。

否定公立醫(yī)院的市場主體地位，必須確保公立醫(yī)院建設(shè)的財(cái)政全額投入。公立醫(yī)院建設(shè)財(cái)政投入不完全是一個(gè)普遍現(xiàn)象，以中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院疑難病癥診治能力提升工程(腫瘤方向)為例。該項(xiàng)目概算總投資20 043萬元。其中，中央預(yù)算內(nèi)投資15 000萬元，占總投資額的74.84%；醫(yī)院籌措資金5 043萬元，占總投資額的25.16%[9]。國家或財(cái)政對公立醫(yī)院建設(shè)投入不足，致使醫(yī)院營利成為自身籌資的重要原因和目標(biāo)，公立醫(yī)院負(fù)債建設(shè)、負(fù)債經(jīng)營成為常態(tài)。2017年，西部某地各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)債總額達(dá)913.85億元，約占當(dāng)年醫(yī)療事業(yè)總收入的54.89%，是當(dāng)年財(cái)政補(bǔ)助收入的3.32倍，是當(dāng)年總利潤(總收入減去總支出)的12倍。其中，政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)債678.47億元，約占當(dāng)年醫(yī)療事業(yè)總收入的41.33%，是當(dāng)年財(cái)政補(bǔ)助收入的2.51倍，是當(dāng)年總利潤(總收入減去總支出)的10.98倍。由于財(cái)政投入不足，公立醫(yī)院負(fù)債建設(shè)，負(fù)債經(jīng)營非常普遍。2017年，西部某省政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)債率達(dá)32.99%，負(fù)債總額678.47億元，是社會(huì)辦醫(yī)、個(gè)人辦醫(yī)負(fù)債總額的2.88倍。

2.4 嚴(yán)格公立醫(yī)院的編制管理

編外人員的大量使用是公立醫(yī)院特別是大型公立醫(yī)院的普遍現(xiàn)象，致使公立醫(yī)院的編制管理形同虛設(shè)。等級越高、規(guī)模越大的公立醫(yī)院，編外人員的使用越多，掙錢、掙更多的錢，成為公立醫(yī)院的共同追求。以某大學(xué)附屬醫(yī)院(公立大型醫(yī)院)為例。該醫(yī)院編制人數(shù)不超過4 000人，但實(shí)有人員超過1萬人，超編6 000人以上。即使該院承擔(dān)有臨床教學(xué)任務(wù)，超編人數(shù)也在5 000人以上。如2020年納入省級預(yù)算單位的某省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(表4)，預(yù)算總支出2 273 496萬元，一般公共預(yù)算41 150.19萬元，占總支出的1.8%，其他資金2 232 345.83萬元，占總支出預(yù)算的98.2%。該省某大學(xué)醫(yī)院預(yù)算總支出367 741.79萬元，人頭經(jīng)費(fèi)75 800.00元，財(cái)政撥款1 241.79萬元，財(cái)政撥款僅占人頭經(jīng)費(fèi)的1.64%。

表4 納入某省衛(wèi)生健康委預(yù)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2020年預(yù)算支出構(gòu)成(單位：萬元)

嚴(yán)格公立醫(yī)院的編制管理，首先需要明確公立醫(yī)院的功能定位。提出醫(yī)聯(lián)體的初衷在于改變醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡的狀況，目的在于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，推進(jìn)分級診療制度的全面建立。但是，由于大型公立醫(yī)院越建越大，各類公立醫(yī)院功能定位沒有得到較好解決，醫(yī)聯(lián)體則在一些地方成為醫(yī)療市場跑馬圈地的工具。大學(xué)附屬醫(yī)院的職能應(yīng)是明確的，也就是教學(xué)醫(yī)院、研究型醫(yī)院，但由于政策缺乏明確規(guī)定或?qū)嵺`中的縱容鼓勵(lì)，大學(xué)教學(xué)科研醫(yī)院則向普通醫(yī)院發(fā)展。如廣州中醫(yī)藥大學(xué)擁有23所三甲附屬醫(yī)院，首都醫(yī)科大學(xué)擁有16所三甲附屬醫(yī)院，上海交通大學(xué)擁有13所三甲附屬醫(yī)院，北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、中山大學(xué)各擁有8所三甲附屬醫(yī)院。優(yōu)質(zhì)醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在這些大型公立醫(yī)院，而其所承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)與其地位、功能嚴(yán)重不匹配，侵蝕了分級診療制度的基礎(chǔ)，削弱了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)能力、水平的動(dòng)力。

嚴(yán)格公立醫(yī)院的編制管理，需要嚴(yán)禁公立醫(yī)院的過度擴(kuò)張、無序擴(kuò)張。不僅如此，公立醫(yī)院特別是三級公立醫(yī)院的無序擴(kuò)張已顯示了其非經(jīng)濟(jì)性。當(dāng)醫(yī)院規(guī)模達(dá)到一定程度后，繼續(xù)擴(kuò)張規(guī)模不僅不會(huì)帶來效率的提升，還可能導(dǎo)致效率出現(xiàn)下降，即規(guī)模效率隨著規(guī)模擴(kuò)張呈現(xiàn)先增后降的趨勢，規(guī)模效率下降到一定程度，也會(huì)導(dǎo)致技術(shù)效率出現(xiàn)下降。有研究指出，黑龍江省42家三級醫(yī)院只有適當(dāng)?shù)乜刂漆t(yī)院的規(guī)模，增加自身的競爭優(yōu)勢，才能進(jìn)一步提高醫(yī)院的整體效益[10]。

嚴(yán)格公立醫(yī)院的編制管理，需要對超大型公立醫(yī)院進(jìn)行有序分流。2019年，全國擁有超過2 500張病床的醫(yī)院100家以上，3 000張以上床位的醫(yī)院有63家，5 000張以上床位規(guī)模的醫(yī)院有11家，更是誕生了被稱為“全球最大醫(yī)院”的鄭大一附院，年門診量達(dá)776萬人次。如果分流該院5 000人，將極大地改善該醫(yī)院所在省會(huì)城市甚至全省醫(yī)療衛(wèi)生資源分布格局。嚴(yán)格公立醫(yī)院編制管理，非編制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員，不得繼續(xù)在公立醫(yī)院從業(yè)。公立醫(yī)院編制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員作為國家工作人員，享受國家規(guī)定的各項(xiàng)待遇、福利。推動(dòng)大型公立醫(yī)院特別是超大規(guī)模公立醫(yī)院分流，嚴(yán)格執(zhí)行編制規(guī)定，分流非編制人員，將使優(yōu)質(zhì)資源下沉得以落實(shí)。剝離大型公立醫(yī)院一般醫(yī)療醫(yī)務(wù)和市場化的醫(yī)療醫(yī)務(wù)，大型公立醫(yī)院特別是教學(xué)醫(yī)院、研究型醫(yī)院要進(jìn)行剝離，把一般醫(yī)療業(yè)務(wù)從此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中剝離出來，或作為公立醫(yī)院，或引入社會(huì)資本進(jìn)行重組。除教學(xué)型醫(yī)院、研究型醫(yī)院承擔(dān)科研任務(wù)外，其他公立醫(yī)院有條件的可以開展科研工作，不必把所有公立醫(yī)院都建成集臨床、預(yù)防、科研、教學(xué)于一體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3 嚴(yán)控社會(huì)辦醫(yī)的營利性

3.1 社會(huì)辦醫(yī)的資本化傾向應(yīng)當(dāng)遏制

“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”[11]被認(rèn)為是政府必須辦醫(yī)的必要條件，即“政府行使公立醫(yī)院舉辦權(quán)、發(fā)展權(quán)、重大事項(xiàng)決策權(quán)、資產(chǎn)收益權(quán)等”[12]，否則，基本醫(yī)療衛(wèi)生難以得到有效的高質(zhì)量的保障。所以，把政府辦醫(yī)與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等同起來，政府辦醫(yī)就是確?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)必須政府辦醫(yī)[13]。其實(shí)，這種認(rèn)識(shí)既是不完全的，在實(shí)踐上也是有害的。

事實(shí)上，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不是中國特有的制度，而是作為社會(huì)保障制度的一部分，是社會(huì)發(fā)展與進(jìn)步的重要標(biāo)志，是國家和社會(huì)為社會(huì)成員的健康和疾病醫(yī)療提供費(fèi)用和服務(wù)，以保障和恢復(fù)其健康的一種社會(huì)保障制度[14]?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供方(表5)，可以是公立醫(yī)院，比如英國達(dá)到了93.5%，也可以是非公立醫(yī)院，比如美國公立醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)的不足20%。政府確?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的不斷提高，保障能力不斷增強(qiáng)，但并不必然意味基本醫(yī)療服務(wù)必須依靠政府辦醫(yī)來實(shí)現(xiàn)。

表5 主要國家和地區(qū)公立醫(yī)院床位占比[15](單位：%)

但是，社會(huì)辦醫(yī)不是無條件的，也不是沒有限制的。除美國外，絕大多數(shù)國家社會(huì)辦醫(yī)的營利性是受到嚴(yán)格監(jiān)管的。換句話說，如果允許社會(huì)資本無限制地進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場，資本的逐利性將大大侵蝕醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)僅僅成為資本逐利的工具，“莆田系”[16]已經(jīng)不止一次敲響了警鐘。一個(gè)可行的方案是，禁止社會(huì)辦醫(yī)進(jìn)入資本市場，禁止社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)上市。

3.2 鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員辦醫(yī)

全球范圍觀察，社會(huì)辦醫(yī)的重點(diǎn)從來不是社會(huì)資本的介入[17]，雖然社會(huì)資本的介入是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要促進(jìn)因素，但社會(huì)辦醫(yī)不是允許社會(huì)資本綁架醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，不是允許以資本營運(yùn)的方式營運(yùn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。社會(huì)辦醫(yī)的出發(fā)點(diǎn)是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源更均衡的配置和更有效率的安排，而不是作為資本營運(yùn)的載體或工具。因此，社會(huì)力量辦醫(yī)的重點(diǎn)是鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員舉辦個(gè)體診所、提供診療服務(wù)，使醫(yī)生與老百姓更近，從而構(gòu)筑起更加方便可及優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[18-19]。

如果醫(yī)生不是自由的，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)幾無可能，不管是醫(yī)生的公立醫(yī)院“單位化”還是社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)被“資產(chǎn)化”，在職、在崗醫(yī)生的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)面臨的阻力都是不小，突破的代價(jià)也是十分的巨大[20]。綜合考慮，退休醫(yī)生或許是社會(huì)力量辦醫(yī)的重要力量。按照現(xiàn)有退休制度規(guī)定，執(zhí)行退休制度的單位的醫(yī)生，其退休年齡(男60周歲,女55周歲)恰恰也是醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)最豐富的時(shí)期，雖然體力在衰減，但知識(shí)、閱歷、經(jīng)驗(yàn)使退休醫(yī)生深得患者信任。粗略計(jì)算，到2022年，全國60～65歲的退休醫(yī)生大約70萬人以上，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)退休醫(yī)生在50萬人左右。鼓勵(lì)退休醫(yī)生開辦個(gè)體診所，政府在社區(qū)搭建醫(yī)生執(zhí)業(yè)平臺(tái)并實(shí)行公建民營，可以成為社會(huì)辦醫(yī)的重要方向。

3.3 嚴(yán)控社會(huì)辦醫(yī)的營利性

社會(huì)主義醫(yī)療衛(wèi)生制度的一個(gè)重要功能就是確保健康權(quán)的公平，使所有人都能夠得到數(shù)量相同、質(zhì)量相等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。嚴(yán)控社會(huì)辦醫(yī)的營利性既是確保健康公平的需要，也是防止醫(yī)療被資本綁架的關(guān)鍵措施。首先需要控制營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批，非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍和領(lǐng)域，可以探索允許營利性，但必須加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格限制社會(huì)資本對社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的控制，換句話說，不能讓社會(huì)資本決定社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營理念、營運(yùn)模式。

4 推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同質(zhì)化

基本醫(yī)療服務(wù)水平的逐步穩(wěn)定提高是健康中國戰(zhàn)略推進(jìn)的基本方式[21-22]。根據(jù)《健康中國2030規(guī)劃綱要》，到2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度；到2030年，基本實(shí)現(xiàn)健康公平；到2050年，建成與社會(huì)主義現(xiàn)代化國家相適應(yīng)的健康國家。建立具有中國特色的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是基礎(chǔ)之基礎(chǔ)，也是保障健康公平、建成健康國家的前提條件?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度包含基本醫(yī)療制度和基本衛(wèi)生制度。

根據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，是指維護(hù)人體健康所必需、與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、公民可公平獲得的，采用適宜藥物、適宜技術(shù)、適宜設(shè)備提供的疾病預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理和康復(fù)等服務(wù)。“基本公共衛(wèi)生服務(wù)由國家免費(fèi)提供。”“基本醫(yī)療服務(wù)主要由政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供。鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)。”“國家推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行分級診療制度，引導(dǎo)非急診患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診審核責(zé)任制，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的機(jī)制，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接?！边@里，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》提出了基本醫(yī)療服務(wù)的供給方案，但對基本醫(yī)療服務(wù)的需求方則沒有提及，或者說只做出了原則性規(guī)定，包含：

一是基本醫(yī)療服務(wù)水平?？梢詮膬蓚€(gè)方面進(jìn)行測量，也就是健康必需的醫(yī)療范圍及其程度，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療范圍及其程度。非必需的醫(yī)療服務(wù)不屬基本醫(yī)療服務(wù)范疇，如非治療型整形服務(wù)，但小眾健康的必需則應(yīng)屬基本醫(yī)療服務(wù)范圍，如罕見病的診療；經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平?jīng)Q定了基本醫(yī)療服務(wù)水平，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平較高，基本醫(yī)療保障水平也較高，反之亦然。

二是基本醫(yī)療服務(wù)供給，主要由政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供。符合條件的社會(huì)辦衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也可提供基本醫(yī)療服務(wù)。條件，則由基本醫(yī)療付費(fèi)方做出規(guī)定，原則上凡是納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍的社會(huì)辦衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均可提供基本醫(yī)療服務(wù)。問題是，基本醫(yī)療付費(fèi)方應(yīng)由三方確定，即醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)繳納單位(個(gè)人)、非基本醫(yī)療的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)包括醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)。

三是基本醫(yī)療服務(wù)秩序，核心就是分級診療制度。這是醫(yī)療體制改革的基本方向，也是基本醫(yī)療服務(wù)制度的核心。作為一項(xiàng)公共服務(wù)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該是有序的。無序的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供，既不利于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的配置，也不利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力可持續(xù)的穩(wěn)定提高，最終將使基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)受到傷害。

四是全面推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同質(zhì)化。在基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的同時(shí)，應(yīng)著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同質(zhì)化。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同質(zhì)化，就是不管在何地、何種級別接受的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，其所獲得的服務(wù)質(zhì)量都是相同的，患者不會(huì)因此而找其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較、甄別服務(wù)質(zhì)量的準(zhǔn)確性。因此，推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)的統(tǒng)一、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一和服務(wù)質(zhì)量的統(tǒng)一，應(yīng)成為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)。否則，如果沒有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同質(zhì)化，分級診療制度就難以真正推進(jìn)。

如何推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同質(zhì)化，可以嘗試建立以正確診斷率、療效率兩個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)為中心的基本醫(yī)療同質(zhì)化服務(wù)考核指標(biāo)體系[23-24]。

利益沖突無