張雪文，李寧秀，姚樹萌，苑誠明

1.濟寧醫(yī)學院中西醫(yī)結合學院，山東 濟寧 272067；2.四川大學華西公共衛(wèi)生學院(華西第四醫(yī)院)，四川 成都 610041

近年來，中國經歷了快速的城市化，被稱為“城市中國”。中國城市化率從1990年26.44%持續(xù)上升到2019年60.60%[1]。未來20年，中國所有的城市仍將處于快速發(fā)展階段，為滿足城市土地需求量的不斷增加，政府通過征收或征用的方式將農村集體所有土地轉變?yōu)閲谐鞘型恋?，由此每年產生大量的失地農民。2020年，中國失地農民已超過1億人，而且每年仍以約300萬人的速度遞增[2]。失地農民在城市化過程中被迫面臨著包括生計資本、生活方式、就業(yè)擇業(yè)、社會交往等一系列改變。然而由于他們文化程度偏低，缺乏融入城市就業(yè)環(huán)境的工作技能，再就業(yè)只能選擇勞動條件差、強度大、時間長、收入低的臨時工作，成為各類職業(yè)病、安全事故傷害的高危人群。旨在減少農村貧困社區(qū)脆弱性和健康風險的可持續(xù)生計框架(SLA)脫離了一般的概念或學術框架，更加注重方針政策和社區(qū)實踐，并通過重構可持續(xù)生計來解決社區(qū)發(fā)展問題[3]。修改后的可持續(xù)生計框架表明，社區(qū)資產(即資源、資金)影響政府政策和制度的建立和延續(xù)。政府政策和制度決定社區(qū)資源、居民謀生的機會與健康[4](見圖1)。

圖1 修訂的可持續(xù)生計框架(英國國際發(fā)展部，2007年)

據(jù)統(tǒng)計從2001—2010年10年間成都市新增失地農民160萬，大量失地農民的出現(xiàn)對處于經濟轉型期的成都來說是一個新的難題。面對這一難題，成都市率先取消城鄉(xiāng)戶籍壁壘，構建城鄉(xiāng)一體化管理新格局，并通過土地換社保從養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、就業(yè)援助和生活補助四個方面保障失地農民的可持續(xù)生計。政策的推行使失地農民的可持續(xù)生計問題得到一定緩解，然而由于社會保障項目中只覆蓋基本的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險，而且社保費用主要依靠政府財政注入，使得失地農民的社保待遇水平低于城市人群；同時由于失地農民的就業(yè)轉移沒有有效解決，再加上城市化轉移使其日常消費快速增長，46%的中國失地農民生活水平下降[5]。本文在健康中國2030、健康城市化戰(zhàn)略背景下，以成都市為范例，運用定性研究來深入探索失地農民的可持續(xù)生計及其對健康的影響，并提出提高新移民健康狀況，改善健康公平的政策建議。結果對促進失地農民順利實現(xiàn)城市融入，助力我國經濟結構順利轉型具有非常重要的意義。

注：1.資本與城市化制度與政策之間的雙向作用關系；2.城市化制度與政策對謀生方式的影響；3.資本與謀生方式的雙向作用關系；4.謀生方式對社區(qū)健康的影響；5.資本與社區(qū)健康的雙向作用關系。

2 研究設計

2.1 研究現(xiàn)場

2018年6月—2019年3月，根據(jù)失地農民失地安置時間的不同，選取成都市GX社區(qū)(安置時間：2004—2006)、NQ社區(qū)(安置時間：2009—2012)和MJ社區(qū)(安置時間：2011—2014)3個安置社區(qū)作為研究樣本點，并選取利益最相關主體——失地農民作為研究對象進行半結構式訪談，在深入調查訪談中，訪談員通過介紹訪談主題來確定情況，并批判性地跟蹤訪談對象對問題的回答[6]。訪談的目的是獲得訪談對象對其生活世界的描述并解釋所描述的現(xiàn)象的意義。

2.2 研究對象的選擇

與定量研究不同，定性研究抽樣的意義在于實現(xiàn)研究目的而非統(tǒng)計推斷，根據(jù)本研究的主題采用立意抽樣的方法選擇具有不同可持續(xù)生計影響狀況的失地農民。由于不同年齡的失地農民享受不同的安置政策，因此研究選取3個社區(qū)成年(年滿18歲)失地農民作為研究對象。抽樣時還考慮了性別、失地時間、失地狀況、職業(yè)類型等可能對研究有影響的因素，以信息飽和為基準，共選取39名失地農民(男性20名、女性19名)作為訪談對象進行個人深入訪談。

2.3 程序

在招募研究對象時，首先在社區(qū)中發(fā)放宣傳單和張貼海報，告知社區(qū)居民研究目的。對研究感興趣的潛在研究對象，研究組提供了更加具體的口頭和書面資料，得到肯定的答復與其確定訪談的時間和地點。研究得到四川大學華西公共衛(wèi)生學院倫理委員會審查批準，在訪談結束時為每一位訪談對象發(fā)放一份禮物以表感謝。討論的主題包括:①土地被征收的過程；②失地后的可持續(xù)生計變化包括：家庭收入和支出的改變、家庭生計資本的變化、失地后的就業(yè)情況、政府采取的補償措施；③失地后的身體健康狀況包括最近兩周的患病、門診治療以及最近半年的住院治療經歷，享受的醫(yī)療保障政策等。訪談時間大概35分鐘到180分鐘(平均60分鐘)，訪談過程進行了同步錄音并進行了文本轉錄。

2.4 數(shù)據(jù)分析

本研究使用主題內容分析方法對文本進行分析。主題分析是對一個主題下的定性信息進行編碼，并以系統(tǒng)的方式呈現(xiàn)重復信息，從而提高其敏感性和可靠性，以回答研究問題的過程[7]。編碼框架中蘊含的主要問題，包括土地被征收的過程、資本的形式、政府的安置政策和策略、實際農民生計框架的構建狀況以及健康產出[8]。

3 結果

3.1 都市失地農民的資產狀況

根據(jù)可持續(xù)生計框架，資本可以分為5種類型：自然資本(如土地、河流和空氣)、金融資本(即現(xiàn)金、儲蓄和流動資產)、人力資本(即知識、技能和能力)、物質資本(如道路、交通系統(tǒng))、社會資本(即關系信任和互惠)。見表1。

表1 失地農民可持續(xù)生計資產狀況

3.1.1 物質資本 土地被征用后，失地農民被政府集中安置在城市社區(qū)，不但居住條件得到提高，小區(qū)配套的生活服務設施如天然氣、自來水等較之農村更為完善。小區(qū)周邊的公共服務設施，如公交車、地鐵等非常便利，方便了失地農民進城務工與就醫(yī)。

3.1.2 社會資本 實現(xiàn)可持續(xù)生計的社會資源包括各種社會關系、意愿價值觀、公共準則等。失地農民從農民向城市居民的轉變并不是一帆風順的。首先，農民長期形成的自由、隨性的親密鄰里關系被打破，關系開始變得疏遠；另一方面失地農民心存自卑，既希望自己盡快轉化為素質高的城市居民，但是內心卻害怕與城市居民交往，害怕被歧視和排斥。由此可見，失地農民原有的社會網(wǎng)絡被打破，社會資本也就失去了根基，以安置社區(qū)為基點的封閉性的社交網(wǎng)絡，降低了失地農民社會資本積累的速度，也很難形成新型社會資本的投資。

3.1.3 人力資本 失地農民搬進城市社區(qū)后，開始有時間關注自己和家人的飲食營養(yǎng)健康，同時也意識到教育在謀生技能培養(yǎng)方面的重要性，加大對教育的投資，借此來縮小后代與城市居民的差距。

3.1.4 金融資本 包括土地補償金、失業(yè)補償、最低生活補償、房屋出租收入等。絕大部分失地農民過渡期主要依靠國家發(fā)放的各種補償金維持生活，短期的貨幣補償讓農民一夜之間擁有了數(shù)量可觀的貨幣，但是部分農民目光短淺，拿到補償金后沒有做好長遠計劃，坐吃山空。

3.1.5 自然資本 失地農民在自然資本方面最大的改變便是失去了賴以生存的土地，并引起一系列身份地位、保障問題和生計問題的改變。

3.2 成都市失地農民的土地換補償制度

可持續(xù)生計框架認為政府實施的政策和制度會影響失地農民生計模式的構建[9]。農民擔憂失去土地后政府能否為他們建立起相應的替代補償機制。征地最初的兩年，政府按月為勞動年齡段的失地農民發(fā)放失業(yè)補償金，目的是幫助失地農民實現(xiàn)就業(yè)過渡。在政策扶植下，部分失地農民積極轉變擇業(yè)觀念，及時適應身份轉變，實現(xiàn)了就業(yè)。但是由于學歷與技術的固有限制，以及政府實施的就業(yè)機制缺乏強有力的引導，失地農民失業(yè)率較高，工作和收入很不穩(wěn)定。特別是年齡處于40～50歲的失地農民大多從事不穩(wěn)定的臨時工作，收入連支付基本的日常生活開支都是問題，根本無力再承擔醫(yī)療保險金和養(yǎng)老保險金，很多農民便放棄購買保險特別是醫(yī)保，出現(xiàn)醫(yī)保真空，此種現(xiàn)狀對其健康造成較大威脅。

“說到‘土地換補償’政策，其實我只知道大致概念，并不太清楚這些保險具體是怎么規(guī)定的，只是大隊領導告訴我們需要交錢買保險，之后我們交不交，交多少都是我們自己決定，我們也不知道具體是如何操作的，反正大部分人也都買不起?！?/p>

3.3 失地農民健康狀況

土地換保障政策的主旨是政府用社會保障制度替代土地的功效，解決失地農民的基本生存與保障問題。該項政策使老年失地農民直接享受到包含醫(yī)療保障和養(yǎng)老金的社保待遇，對其健康產生了較大收益，就醫(yī)主動性大大提高。政策對勞動年齡段失地農民(男性18～59歲，女性18～49歲)主導原則是鼓勵其就業(yè)，一次性發(fā)放就業(yè)補償金后將其直接納入城鎮(zhèn)職工社會保障體系。這部分失地農民需要每月向社保局繳納360元的醫(yī)保金、1 100元的養(yǎng)老金，雖然這是城市職工社保繳納金的最低標準，但是由于失地農民學歷低，技術差，從事的多是臨時工作，同時由于缺乏保險意識，有限的收入促使他們放棄購買社會保障以及醫(yī)療保險，因此中青年失地農民醫(yī)療保險覆蓋率較低。一旦發(fā)生重大疾病，便給整個家庭帶來嚴重的經濟負擔。

“土地換來的社保對老年人能夠真正起到保障作用，但是我們年輕人交不起社保金，我想觀察幾年再決定要不要買社保，因為現(xiàn)在很多社保政策還不是很成熟。而且我家現(xiàn)在收入很少，要把土地補償款，留著大病小病再用，買保險太貴了，我們買不起?！?/p>

“今年(2018)3月份，我兒子(27歲)因為椎間盤突出在四川省人民醫(yī)院治療的。3個月治療下來一共花了兩萬多。他沒有醫(yī)保，所以治療費用花了那么多錢一點都沒有報銷，虧得很。”

4 討論

4.1 失地農民人力資本的構建不甚理想

研究發(fā)現(xiàn)失地農民自身的知識和技能是影響可持續(xù)生計構建的重要人力資本。教育經濟學認為，教育帶來的貨幣收益和非貨幣收益均會對人們的可持續(xù)生計產生重要影響，因此教育和培訓應該成為失地農民獲取知識、技能、重構人力資本的重要途徑。征地后，成都市政府希望通過技術和職業(yè)培訓提升失地農民的人力資本并制定了一系列政策，但是由于缺少具體的操作方法并未起到提升農民人力資本效果。深度訪談發(fā)現(xiàn)年齡越大，參加職業(yè)技能培訓的積極性越低，原因是年齡較大的失地農民文化水平較低，對培訓內容理解困難，難以掌握。只好去從事一些不需要太多技術含量的臨時工作，這類工作收入較低，不利于失地后的資本積累與可持續(xù)生計的完善。

4.2 政府對失地農民的貨幣補償有利有弊

成都市政府對失地農民的補償包含較大數(shù)額的貨幣，貨幣補償短期內可以增加失地農民的現(xiàn)金資本，提高失地農民的健康與福利水平，如一些訪談對象談到因為負擔不起醫(yī)療費，一直拖著不能治療的疾病，得到土地補償款后疾病得到有效治療。貨幣補償對失地農民就業(yè)同時存在著投資品和消費品雙重反向效應。投資品效應是指部分失地農民將土地補償金轉化為人力資本、物資資本等就業(yè)或創(chuàng)業(yè)投資，實現(xiàn)了向非農產業(yè)的就業(yè)。而消費品效應是指當部分失地農民缺乏對未來發(fā)展的長期規(guī)劃時，較大數(shù)額的土地補償款降低農民的短期就業(yè)意愿，從而并沒有將土地補償金用于生產和投資，而是非理性地投入消費領域，過度揮霍浪費補償款以追求不健康的生活方式，甚至沉迷賭博、吸毒等違法行為，久而久之不但無法維持失地后的長久生存與健康保障能力，當征地補償金用完時，大量的失地又失業(yè)的農民又會陷入生存與健康危機。

4.3 失地農民社會資本的構建障礙

研究發(fā)現(xiàn)，征地時政府實施的整體搬遷安置方式使失地農民社會交往方式尚未突破以地緣、血緣、親緣等為基礎的小范圍社會網(wǎng)絡，接觸范圍依然是自己家人和原有一個村的村民，具有內傾性、單一性以及封閉性的特點，使其難以適應現(xiàn)代社區(qū)型交往的要求，即“身在城市，心在農村”。城市社區(qū)封閉隔離的居住方式，也悄然改變著村民之間的親密鄰里關系，多數(shù)訪談對象認為搬到城市社區(qū)、住進樓房后村民間的親密度下降了，“現(xiàn)在住的近了，可是心遠了。”而中國社會長期存在的城鄉(xiāng)二元制結構將“城市人”與“農村人”截然分開，來自失地農民自身的自卑和來自城市居民的歧視，影響著失地農民與城市居民之間社會關系網(wǎng)絡的構建。由此可見，失地農民原有的社會關系和組織網(wǎng)絡被打破，社會資本效力下降，面臨著政治、經濟、文化、制度等方面造成的社會割裂與社會排斥，阻礙著失地農民城市化的進程。

4.4 失地農民生計可持續(xù)與生理健康風險

城鎮(zhèn)化過程中，土地的征用打破了農民原有的生計資本，失地農民面臨著經濟、社會、環(huán)境等多方面、多層次的轉型與再適應，進而影響他們的健康維系能力和健康水平。其中人力資本短缺與就業(yè)不暢是失地農民健康風險形成的內在根源，而政府實施的醫(yī)療保障政策對健康也可產生直接影響，失地農民特別是弱勢失地群體面臨著從生理、心理到社會適應等不同層面的健康問題。由于文化低、技術差、人力資本缺乏，失地農民再就業(yè)過程中只能選擇一些工作環(huán)境差、勞動強度大、收入低的行業(yè)和崗位。據(jù)統(tǒng)計顯示易患塵肺病的工種主要有開礦、鑄造、打磨、建筑等。而失地農民的再就業(yè)主要集中在這些行業(yè)，成為職業(yè)病的高發(fā)群體；另一方面，由于土地被征用，失地農民的農業(yè)勞動減少，生活方式、飲食結構被城市居民同化，過度攝入肉類、脂類食物，增加了罹患三高、肥胖癥等現(xiàn)代富貴病的風險。

4.5 失地農民生計可持續(xù)與心理健康威脅和社會適應風險

失地農民進入城市生活后需要面臨身份和文化心理的雙重適應，進而產生社會適應性風險和心理健康風險。首先，失地農民失去了傳統(tǒng)的土地收入與保障，從農村進入城市，生計和生存環(huán)境的變化讓其產生巨大的心理負擔。失地農民就業(yè)難，失業(yè)率高，城市生活花費高使其較難維系一家人的生存需要。部分失地農民，特別是“4050”弱勢群體面臨著巨大的生計壓力和焦慮心理。其次，政府的安置措施改善了失地農民的住房、交通等設施，但是失地農民尚不能享受與城鎮(zhèn)居民同等的就業(yè)與社會保障待遇，部分失地農民感覺自己仍然是農民，再加上之前傳統(tǒng)的鄉(xiāng)村社會關系被打破，在短時間內很難建立起新的城市社會關系和社交網(wǎng)，極易引發(fā)自卑感、被邊緣化與被排斥感等心理問題。這一切綜合造成失地農民心理異常率較高，有研究發(fā)現(xiàn)在職失地農民心理異常率為34.5%，無業(yè)失地農民心理異常率為47.8%，高于國內城市失業(yè)人員心理異常率28.6%和發(fā)達國家失業(yè)人群的心理異常率24.3%[9]。

4.6 失地農民的社會保障政策與健康

成都市實施的土地換社保政策的理論基礎是把征地補償同養(yǎng)老保障相結合，將征地補償費直接變成養(yǎng)老基金，把失地農民直接納入城鎮(zhèn)社會保障體系內。研究發(fā)現(xiàn)該制度保障了老年失地農民的養(yǎng)老和醫(yī)療需求，但是將勞動年齡段的失地農民直接納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，沒有考慮失地農民的擇業(yè)能力和就業(yè)現(xiàn)實。社保繳納金超出了失地農民的承擔范圍，很多人被迫放棄繳納社保金，一些就業(yè)不穩(wěn)定或失業(yè)在家的年輕失地農民自覺身體健康，不但沒有購買養(yǎng)老保險，連醫(yī)保也是空白，處于保險真空，對其健康是個極大的威脅。由于沒有醫(yī)保，為了降低就醫(yī)費用，失地農民患病后多采取自我醫(yī)療，這就暴露了成都市僅以失地農民的年齡特征為依據(jù)提供分類保障的政策弊端。根據(jù)本次研究我們建議應該依照農民失地前的經濟情況，失地前對土地的依賴程度，同時結合失地后的職業(yè)選擇，即進城從事非農生產、留在本地從事非農生產、還是留在本地無法從事非農生產，對失地農民進行分類分層次保障。在政策實施時應基于漸進式思路探索完善失地農民的社會保障政策體系，而不應只根據(jù)年齡設立繳費金額納入單一的一種社保體系中。在完善保障政策的同時還需要強化對失地農民用人單位的勞動保障監(jiān)督，以減少失地農民的職業(yè)安全風險，多管齊下保障失地農民的健康。

5 結論

總之，目前成都市對失地農民的安置政策尚處于探索階段，資本的斷層與缺失影響失地農民可持續(xù)資本的構建以及失地農民市民化，政府征地后并沒有較好的解決失地農民的生存問題與發(fā)展問題。失地農民搬到城市社區(qū)后，缺乏與城市居民同樣穩(wěn)定的職業(yè)、完善的社會保障和相同的城市歸屬感，成為職業(yè)病的高危人群，也是醫(yī)保真空的重點人群。在可持續(xù)生計重構過程中，失地農民受到嚴重的社會排斥導致社會權益缺失，引發(fā)心理健康危機。政府需要從制度改革、文化建設、職業(yè)技能培訓、創(chuàng)業(yè)扶持等方面入手，努力消除失地農民市民化過程中受到的社會排斥，保障失地農民人力資本與社會資本的順利構建，這對于維護失地農民的社區(qū)健康具有非常重要的意義[10]。

利益沖突無