王 虓 ， 韋思遠 ， 袁占奎, ， 石 磊 ， 陳宏武

(1. 北京中農(nóng)大動物醫(yī)院有限公司 ， 北京 海淀 100193 ； 2. 中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193 ； 3. 新瑞鵬集團恒愛動物醫(yī)院 ， 北京 海淀 100192)

在中小型犬中，Legg-Calve-Perthes病、髖關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎是常見的疾病。在這類疾病的手術(shù)治療方案中，股骨頭及股骨頸切除術(shù)(Femoral head and neck excision，F(xiàn)HNE)，也稱股骨頭切除術(shù)(Femoral head osteotomy，F(xiàn)HO)，可以有效減輕疾病帶來的疼痛，是預(yù)后相對良好且較為經(jīng)濟的一種治療方案。因此在臨床上被廣泛采用。歐美國家對該方法的優(yōu)缺點及操作技術(shù)有充足的研究及文獻支持[1-9]。國內(nèi)雖然也有不少與犬FHNE相關(guān)的文獻，但基于較大病例量并具有回顧性意義的文章則較少，僅有袁占奎等2006年和2007年發(fā)表的2篇文獻[10-11]及韋思遠等2021年的1篇文獻[9]。本調(diào)查共對172例中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)院和北京恒愛動物醫(yī)院進行FHNE手術(shù)的中小型犬病例進行回訪并對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，旨在分析接受FHNE的中小型患犬的術(shù)后康復(fù)狀況，評估該手術(shù)對相關(guān)病例的患肢功能的改善效果，為臨床應(yīng)用FHNE提供數(shù)據(jù)支持和預(yù)后參考。

1 材料與方法

1.1 病例來源 2015年1月—2017年12月在中國農(nóng)業(yè)大學(xué)教學(xué)動物醫(yī)院和北京恒愛動物醫(yī)院進行FHNE的病例，要求病歷記錄完整且成功回訪。符合要求的共158只犬，172例手術(shù)。其中有14只犬接受了雙側(cè)FHNE。患犬均通過髖關(guān)節(jié)前外側(cè)通路實施標準FHNE，使用的切除工具包括電動擺鋸、骨錘和骨鑿、咬骨鉗、骨剪，術(shù)后X線檢查顯示股骨頭及股骨頸切除完全?；既g(shù)后均使用鎮(zhèn)痛藥，大部分進行了程度不等的復(fù)健。

1.2 手術(shù)肢恢復(fù)情況評估方法 對患犬主人進行電話回訪，回訪時間均大于術(shù)后6個月?；卦L內(nèi)容包括患犬恢復(fù)狀況、手術(shù)肢使用頻率(按百分比記錄)，并據(jù)患犬主人描述由筆者對手術(shù)肢活動性、疼痛情況進行評分。

根據(jù)參考文獻[12]對所提供的手術(shù)肢活動性量化方法進行改良，將活動歸納為行走、坐下、起立、跑和爬樓梯5項，在回訪過程中采用表1評分標準進行手術(shù)肢活動性的評估?；顒有栽u分=每個活動性項目評分之和/項目數(shù)。

表1 活動性評分標準Table 1 Evaluation standard of activity

將疼痛分為4級，評分分別為1分、2分、3分和4分。疼痛情況根據(jù)表2評分標準進行評估。

表2 疼痛評分標準Table 2 Evaluation standard of pain

電話回訪后統(tǒng)計了患犬主人對“犬恢復(fù)到與患病前行走情況相同是術(shù)后多長時間”這個問題的答案，將答案分為恢復(fù)時間小于1個月、1～2個月、2～3個月、3～6個月和6～12個月共5個病例組，統(tǒng)計每組病例量。

1.3 統(tǒng)計分析 FHNE術(shù)后患犬的恢復(fù)時間采用SPSS 22.0軟件分析處理。

2 結(jié)果

2.1 適應(yīng)證 根據(jù)統(tǒng)計，本試驗中接受FHNE治療的172例患犬的病因占比分別為Legg-Calve-Perthes病48.8%(84例)，髖關(guān)節(jié)脫位40.7%(70例)，骨盆、股骨頭或股骨頸骨折7.6%(13例)，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良1.7%(3例)，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎1.2%(2例)。

2.2 手術(shù)肢使用頻率及手術(shù)肢活動性 將術(shù)后手術(shù)肢使用頻率按患肢使用時長在整個活動過程中時間占比分為0～25%、26%～50%、51%～75%和76%～100%共4個組。對應(yīng)手術(shù)效果分別為優(yōu)、良好、尚可和差。172例FHNE患犬的術(shù)后患肢使用頻率結(jié)果見表3。

表3 172例FHNE患犬的患肢使用頻率分布Table 3 Limb use frequency of 172 dogs performed with FHNE

按表1對患犬進行活動性評分，最終分數(shù)等于該5項運動評分的平均值。將手術(shù)肢活動性評分為0～1.0、1.1～2.0、2.1～3.0、3.1～4.0、大于4.0分的手術(shù)效果定義為優(yōu)、良好、尚可、較差和差。172例FHNE患犬的活動性評分統(tǒng)計結(jié)果見表4。該結(jié)果與手術(shù)肢使用頻率分級后各部分的病例數(shù)和百分比差異不大。

表4 172例FHNE患犬的活動性評分統(tǒng)計Table 4 Activity score of 172 dogs performed with FHNE

2.3 手術(shù)肢疼痛 172例FHNE患犬疼痛情況評估結(jié)果見表5。疼痛評分為1分的病例占總病例量的90.7%，評分為2分的病例占總病例量的9.3%，沒有疼痛評分為3分和4分的病例。

表5 172例FHNE患犬疼痛評估結(jié)果Table 5 Result of pain evaluation for 172 dogs performed with FHNE

2.4 恢復(fù)時間 問卷調(diào)查獲得有效答復(fù)110例。統(tǒng)計結(jié)果見表6，49.1%病例在2個月內(nèi)恢復(fù)，80.0%的病例在6個月內(nèi)恢復(fù)。最短恢復(fù)時間為0.5個月(n=7)，最長恢復(fù)時間為12個月(n=11)。

表6 110例FHNE犬的恢復(fù)時間統(tǒng)計Table 6 Recovery time of 110 dogs performed with FHNE

為評估手術(shù)適應(yīng)證與術(shù)后動物運動功能恢復(fù)時間的關(guān)系，對收到答復(fù)的110例病例進行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計結(jié)果見表7和圖1。Fisher精確分析后，得出手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)肢恢復(fù)時間關(guān)系性顯著(P<0.05)?？傮w而言，患有慢性疾病如Legg-Calve-Perthes病、犬髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患犬的手術(shù)肢運動功能恢復(fù)時間相對較長，患有急性疾病如髖關(guān)節(jié)脫位、骨折的患犬手術(shù)肢運動功能的恢復(fù)時間較短。

表7 110例不同適應(yīng)證的FHNE犬的恢復(fù)時間Table 7 Recovery time of 110 dogs with different symptoms

圖1 各適應(yīng)證不同術(shù)后時間段恢復(fù)病例數(shù)Fig.1 Number of recovered cases in different postoperative recovery time with different symptoms

3 討論

3.1 病例分布 本調(diào)查結(jié)果顯示，接受手術(shù)的雄性患犬較多(占總病例量63.4%)。筆者推測可能與雄性犬較為活潑所以易導(dǎo)致FHNE適應(yīng)證發(fā)生有關(guān)。但國外針對本調(diào)查中所涉及的主要適應(yīng)證Legg-Calve-Perthes病(48.8%)和髖關(guān)節(jié)脫位(40.7%)的相關(guān)文獻，并沒有提到性別傾向性[13-14]。品種方面，小型貴賓犬接受FHNE治療的比例較大，這與國內(nèi)小型貴賓犬飼養(yǎng)數(shù)量較大有關(guān)。同時，該品種犬也是Legg-Calve-Perthes病的高發(fā)品種[13-16]。此外，國內(nèi)寵物犬繁育行業(yè)對攜帶不良性狀基因的種犬沒有采取規(guī)范的淘汰措施，導(dǎo)致不良基因的擴散不受控制。這一現(xiàn)狀也增加了Legg-Calve-Perthes病等與遺傳相關(guān)的FHNE適應(yīng)證的發(fā)病率。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證 本調(diào)查中，進行FHNE的主要病因為Legg-Calve-Perthes病和髖關(guān)節(jié)脫位。前者的患犬因股骨頭軟骨下供血不足，出現(xiàn)軟骨萎縮脫落。雖然有新骨形成但厚度遠小于正常厚度。從而導(dǎo)致患犬發(fā)生髖關(guān)節(jié)范圍性運動疼痛和股部肌肉的萎縮。雖然對X線片無明顯骨骼病變的跛行患犬可以采取保守治療，但其成功率僅為18%～25%[16]。因此大部分患犬仍需要接受FHNE。

髖關(guān)節(jié)脫位作為本次調(diào)查中占比第二的適應(yīng)證，其病因主要包括創(chuàng)傷和髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。雖然除了FHNE外也可以嘗試進行髖關(guān)節(jié)閉合整復(fù)或人工圓韌帶再造[17]等手術(shù)，但創(chuàng)傷程度和髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等原發(fā)病因會影響這些手術(shù)的成功率，增加復(fù)位失敗再次脫位的風險[5]。除此以外，該類手術(shù)的花費也高于FHNE，因此大部分動物主人會選擇FHNE作為髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方案。

3.3 手術(shù)效果 有研究報道，經(jīng)過FHNE治療的患犬恢復(fù)正常運動狀態(tài)的概率為48%～78%[5，6，18]。本調(diào)查對手術(shù)肢使用頻率和活動性的統(tǒng)計結(jié)果表明，接受FHNE治療的中小型犬的手術(shù)預(yù)后良好。91.3%的病例都能通過FHNE達到優(yōu)或良好的手術(shù)肢使用頻率。達到優(yōu)或良好的術(shù)后活動性的比例也高達89%。這與Off等所研究的85%的病例在術(shù)后慢走時步態(tài)正常的結(jié)果接近[19]。但Off等的研究也提到，盡管有96%的動物主人對手術(shù)效果滿意，但只有56%的患犬恢復(fù)到比較良好的狀態(tài)，因此認為應(yīng)該采用諸如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)而非FHNE以達到更佳的手術(shù)效果[19]。對此，Piermattei在給編輯的一封信中提到，當把髖關(guān)節(jié)假體的成本也作為考量因素時，如果主要關(guān)注的是動物福利和具有尚可的運動能力的無痛生活狀態(tài)，則FHNE是更好的治療選擇[18]。這也是本次調(diào)查所涉及醫(yī)院醫(yī)師的主要觀點。

由于技術(shù)本身的限制，F(xiàn)HNE仍具有一些術(shù)后并發(fā)癥，包括手術(shù)肢變短、坐骨神經(jīng)受損、髕骨脫位、肌肉萎縮、髖關(guān)節(jié)活動范圍受限、持續(xù)性疼痛跛行及運動不耐受[6]。這些因素是接受FHNE治療的病例無法全部得到滿意預(yù)后的原因之一。此外，Off等在研究中指出，當手術(shù)肢疼痛不明顯時，關(guān)節(jié)周圍的瘢痕組織也是導(dǎo)致跛行發(fā)生的原因[19]。

本調(diào)查中對FHNE緩解疼痛的效果統(tǒng)計顯示，90.7%的患犬術(shù)后達到消除髖關(guān)節(jié)疼痛的目的，僅16例存在偶爾的不適或疼痛，其中13位患犬主人表示疼痛較術(shù)前有所改善。該結(jié)果表明，F(xiàn)HNE對于消除手術(shù)適應(yīng)證所引發(fā)的疼痛有明顯作用。但是，本調(diào)查中關(guān)于疼痛方面的結(jié)論是通過患犬主人的主觀評價統(tǒng)計得出的，如Off等所提到的，這樣收集到的數(shù)據(jù)可能會對準確性有一定的影響[19]。

3.4 影響手術(shù)效果的因素 患犬體重對手術(shù)效果的影響仍然具有爭議性。過往研究認為，體重小于20.0 kg的犬接受FHNE手術(shù)的術(shù)后效果良好[5-6,19-20]。這在本次調(diào)查中也得到了證實。Ober等對4只接受FHNE的大型犬進行了術(shù)后長期恢復(fù)效果的計算機斷層掃描(Computed tomography，CT)評估，結(jié)果顯示，4例病例在臨床檢查中有髖關(guān)節(jié)疼痛、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動范圍受限和慢性跛行的表現(xiàn)；骨斷面除了有過度骨重塑、股骨頸和髖臼間不可接受的骨贅生物摩擦外，還有局部骨溶解造成的過度骨丟失情況[21]。但韋思遠等對24只大型犬做的回顧性研究結(jié)果與此相反，認為若病例選擇適當且操作正確，大型犬接受FHNE后也能得到較好的術(shù)后效果[9]。Rawson等對15只體重在19.0～30.9 kg、接受雙側(cè)FHNE的患犬進行的術(shù)后回訪中也顯示，患犬主人對手術(shù)的滿意度為100%，且沒有患犬在回訪時表現(xiàn)出髖關(guān)節(jié)疼痛[22]。

本調(diào)查顯示，手術(shù)適應(yīng)證會影響術(shù)后恢復(fù)的時長。Legg-Calve-Perthes病等能導(dǎo)致肌肉萎縮的疾病會延長手術(shù)肢恢復(fù)功能所需要的時間，與之相反，患有髖關(guān)節(jié)脫位或股骨頭、股骨頸骨折等急性損傷的病例手術(shù)肢運動功能的恢復(fù)時間要更短。這與Fossum等[23]、Gendreau等[24]和Grisneaux等[25]的研究結(jié)果相吻合。分析其原因，是由于慢性骨骼肌肉疾病在發(fā)病初期癥狀較輕，不易被動物主人發(fā)現(xiàn)，因而錯過了早期就診干預(yù)的機會。隨著時間的推移，因患肢使用頻率下降導(dǎo)致肌肉逐步萎縮。當主人發(fā)現(xiàn)時患犬通常已經(jīng)發(fā)生患肢肌肉的顯著丟失，而肌肉萎縮則會影響術(shù)后手術(shù)肢的恢復(fù)速度。

早期觀點認為FHNE術(shù)后股骨與髖臼窩或骨盆之間的骨骼摩擦對術(shù)后效果有明顯影響，尤其是在術(shù)后初期恢復(fù)階段，術(shù)部的疼痛、不適及使用患肢運動的意愿低都與骨骼摩擦有關(guān)[7,19]。因此初期有很多研究嘗試利用關(guān)節(jié)囊、臀深肌肌瓣、部分或全層股二頭肌束墊襯于股骨與髖臼窩或骨盆之間減輕骨骼摩擦。但肌瓣或肌束技術(shù)的必要性仍然存有爭議，雖然一些研究認為與只接受股骨頭股骨頸切除術(shù)的病例相比，股二頭肌束的使用可以緩解大型犬術(shù)后的疼痛[26-27]，但其他研究則認為這些技術(shù)對術(shù)后效果沒有影響[4，8，28-29]。本調(diào)查中的病例并未采取這些操作。另外，除了本調(diào)查中所采用的經(jīng)典髖關(guān)節(jié)頭外側(cè)手術(shù)通路外，還有一種最早于1968年由DeAngelis等發(fā)表的腹側(cè)手術(shù)通路[30]。雖然該技術(shù)也適用于臨床經(jīng)驗較少的新手操作，且操作耗時與頭外側(cè)通路相比沒有顯著差異[1]，但至今并沒有研究能夠證明腹側(cè)通路可獲得比頭外側(cè)通路更好的術(shù)后效果[2]。

FHNE術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練通常建議是在術(shù)后48 h內(nèi)開始，越早開始使用患肢，恢復(fù)效果越理想[6]。本調(diào)查在回訪的過程發(fā)現(xiàn)，復(fù)健能有效縮短恢復(fù)時間。筆者認為，雖然在患犬能主動使用患肢的情況下復(fù)健不是必須選項，但接受FHNE治療的患犬在術(shù)后允許的情況下盡早、積極進行復(fù)健，對于不同情況的病例選擇不同類型的復(fù)健，還是能夠起到增加犬主動使用患肢的頻率、促進術(shù)后假關(guān)節(jié)的形成、增大患肢活動范圍、改善肌肉痙攣等作用。

本調(diào)查中觀察到術(shù)后犬出現(xiàn)的其他問題包括：手術(shù)肢明顯縮短、觸碰敏感、寒冷或潮濕天氣手術(shù)肢跛行加重、蹲坐時手術(shù)肢髖關(guān)節(jié)外展、跳躍困難、快跑時手術(shù)肢不負重、長時間或劇烈運動后出現(xiàn)不適等。這與過往研究提及的術(shù)后情況相似[6，20]，但本調(diào)查受限于未通過獸醫(yī)師對犬進行專業(yè)評估，所以無法確定一些術(shù)后并發(fā)癥的準確性及其原因。

本調(diào)查中共14只犬行雙側(cè)FHNE，除1只犬存在1分的疼痛外，整體恢復(fù)良好，但是出現(xiàn)異常步態(tài)和后肢負重減輕的情況較普遍，行走狀況等總體來說稍差于單側(cè)切除。其中1例行走狀況差的病例，是1只7歲雄性柴犬，因雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎而行雙側(cè)FHNE，患犬術(shù)前肌肉萎縮嚴重、雙后肢不負重，術(shù)后不喜走動，隨后體重增加變得更不喜走動，但在主人鼓勵下其可使用患肢負重站立，目前患犬主人仍在積極對其進行復(fù)健。該犬雖行走狀況不良，但較術(shù)前仍有改善，且疼痛消除，患犬主人對手術(shù)效果整體滿意。因此，選擇進行雙側(cè)FHNE時仍需對患犬性格、體況等因素進行詳細評估后再做決定。

綜上所述，F(xiàn)HNE的確能消除中小型犬的髖關(guān)節(jié)疼痛，改善手術(shù)肢的運動情況良好，是一種較好的治療手段。